阮诗玮教授治疗尿毒症性皮肤瘙痒经验

周少峰，许勇镇，阮诗玮*

(1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.北京中医药大学厦门医院，福建 厦门 361001)

尿毒症性皮肤瘙痒(Uremic pruritus，UP)是终末期肾病患者常见的临床症状之一，主要表现为全身或局部不同程度的瘙痒，伴或不伴皮疹，呈阵发性发作，持续时间长短不一，常可自行缓解。随着血液净化技术的日臻完善以及尿毒症患者存活时间的延长，UP发生率明显升高，报道称透析前UP的发生率约为36.1%[1]，另一项研究表明2012-2015年UP患者占透析患者69%[2]。目前UP发病机制尚不明确，治疗效果不尽理想，患者常因反复皮肤瘙痒而出现焦虑、抑郁、失眠、皮肤抓伤感染等并发症，严重影响患者生活质量[3]。因此，UP的治疗已成为临床棘手问题。福建省名老中医阮诗玮教授中医治疗肾脏病临证经验近40年，对尿毒症性皮肤瘙痒中医辨证治疗经验丰富，通过长期临床实践并结合相关现代研究，系统地总结了临床中医辨证论治尿毒症性皮肤瘙痒的经验。

1 尿毒症性皮肤瘙痒的中医学认识

尿毒症性皮肤瘙痒，中医学常将之归属于“风瘙痒”“痒风”等范畴。《诸病源候论》曰：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”；《外科证治全书·痒风》载：“遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止。”目前大多医者认为其发病常与风邪有关[4]，往往忽略其基础尿毒症疾病的病理因素，故而阮教授认为尿毒症性皮肤瘙痒是基于慢性肾衰竭尿毒症病理状态正气虚损、浊毒内盛而发病。

1.1 病因病机

基于尿毒症脏腑正气虚极、浊毒内盛的病理状态，而继发皮肤瘙痒，其主要病因可分为内在因素与外来诱因。首先，内因之实邪即浊毒，慢性肾衰竭尿毒症患者，因其肾脏代谢功能低下，许多大小不等的尿毒症毒素在体内积蓄，其中包括钙、磷、镁等离子，根据相关研究发现UP患者皮肤中的钙、磷、镁等浓度显著增高，造成磷酸钙或磷酸镁在皮肤沉着而引发瘙痒；同时高血磷和高血钙与UP的发生直接相关，并且血磷水平越高，UP发生率越高[5]。另外，肠道产生硫酸对甲酚等大分子毒素未能排泄，最新研究发现，尿毒症患者的总对甲酚硫酸盐水平升高与UP发生相关[6]。综上此类，乃中医所言因肾虚而内生浊毒，为病理产物致病。其次，内因之虚者，当责之阴血亏虚，津血失布，肌肤失其润养，诚如《丹溪心法》云：“诸痒为虚，盖血不荣于肌腠，所以痒也。”研究表明，UP患者皮肤角化层的水分减少，皮肤干燥的严重程度与瘙痒的发生率存在显著的相关性[7]。然而，临床往往虚实夹杂，浊毒内郁肌肤，进一步损伤肌肤，内在阴血正气亏虚，浊毒代谢不及，影响津血敷布、肌肤失养而加重病情，互为因果，恶性循环。此外，尿毒症患者正气亏虚，四时六淫之邪易乘虚而入而诱发本病，《素问》曰：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”其中以风寒、风热、暑湿、秋燥之邪最为显著。因风寒邪气首犯肌表，风邪善行数变最易触发浊毒而发痒，寒邪令肌肤络脉收引又可阻滞津血输布；风热袭表则引触浊毒外发，暑湿伤表则暑热湿邪引动内蕴湿毒外发，秋燥犯表则加重肌肤津血亏虚而发病。因此，尿毒症性皮肤瘙痒，以内生浊毒之邪为主要病理因素，津气血亏虚为其内在因素，而四时六淫邪气即其始动诱发因素，此即《丹溪心法》所云：“有诸内者形诸外”。故而，尿毒症性皮肤瘙痒的基本病机可归纳为浊毒内蕴、毒邪外发、津血亏虚、肌肤失养。

1.2 辨证论治

尿毒症性皮肤瘙痒临证病机常虚实夹杂，虚者以阴血不足而常内生虚热，实则以浊毒内盛，降泄不及而郁发热毒蕴于肌表，故阮教授临床常以“虚、热、毒、郁”为辨证要点，并提出“补、清、下、汗”四大治疗法则。其中补法当以补益气阴、养血润肤为要；清法常以辛凉疏散、清热凉血，若实热毒盛者，亦有苦寒直折热毒，但需中病即止；下法乃为变法，因浊毒内郁，肾失主水而清利浊毒乏功，遵《内经》“其实者，散而泄之”，故变以通腑泄浊贯彻始终，又虑其病本正气亏虚恐泄下伤正，故阮教授强调轻剂频下，以最少剂量的泻下药通便顺肠，而使泄浊有出路，又不致泻利伤正；汗法则遵《内经》“其在皮者，汗而发之”，一则因势利导以发泄郁积肌表之毒邪，二则辛润开达，调和肌肤营卫以达润肤之效。总而言之，虚则补之讲究补而不碍邪，以防闭门留寇，实则泄之强调因势利导以祛除浊毒。

根据长期临床实践发现，尿毒症性皮肤瘙痒临床可分为急性发作期和慢性期。首先，急性发作期常见风寒湿热毒证，临床常急性起病，可见皮肤散在红色细小丘疹或疱疹，瘙痒难忍，抓瘙后常伴渗液，愈后结痂脱屑，或伴口腻，小便黄，大便质黏不畅，心烦失眠，舌淡红或红苔白腻或黄腻，脉滑或滑数。治当及时开泄达邪、清热利湿。阮教授常以麻黄连翘赤小豆汤加减治之，若感伤风寒，则重用麻黄外散风寒，开泄玄府祛邪外达，兼以桂枝、白芍调和营卫而达祛风止痒；若风热偏盛，则重用连翘，配以薄荷、荆芥、蝉蜕等以辛凉开泄解毒止痒；若风湿为盛，则重用赤小豆，佐以车前草、土茯苓等清利湿热以祛内蕴湿毒。

其次，慢性期常虚实夹杂，常见阴血亏虚证，临床常表现为全身皮肤瘙痒，尤以四肢为甚，多见于老年人或长期血液透析患者，伴皮肤干燥、甲错脱屑，抓搔后易留伤痕，伴口干、大便干硬、舌淡红苔薄白干、脉细或细弱。治以滋阴养血润肤、行血祛风止痒，临证常以荆防四物汤或当归饮子加减治之。若瘙痒夜间尤甚，伴心烦失眠、舌红苔黄干、脉细数者，则属阴虚燥热证，治当以滋阴润燥、清热凉血，临证以四物消风散加减治疗。此外，慢性迁延期常见于气阴两虚、浊毒内蕴证，因久病其本气阴两虚，又因内生浊毒，不得排泄则日渐积蓄，浊毒外发内蕴肌腠而常发痒。临床常表现为皮肤瘙痒反复发作，甚者抓瘙破溃生疮，伴疲乏倦怠、纳呆消瘦、心烦失眠、舌淡红苔薄黄或微腻、脉细数或沉，故治以补益气阴、泄浊解毒，兼以清心安神，临证常以清心莲子饮或参芪地黄汤加减以治其本虚，并配伍大黄、六月雪、地肤子、蛇床子、土茯苓、白鲜皮泄浊解毒。

2 验案举隅

2.1 风寒湿毒证

王某，男，47岁，2019年1月26日就诊，慢性肾衰竭Ⅳ～Ⅴ期患者，患者诉1个多月前出现左前臂红色斑丘疹，瘙痒难忍，随即蔓延至四肢及面部，曾就诊于福州某医院，被诊断为“湿疹”，并予“布地奈德乳膏”外涂治疗，皮疹改善，但瘙痒仍反复不解，遂来就诊，辰下：全身瘙痒，四肢末端及口周瘙痒尤甚，伴脱屑，鼻流清涕，打喷嚏，纳呆寐可，小便浑浊，大便不成型，舌暗红苔润滑，脉滑数。辅助检查：血常规及炎症指标未见异常，肾功能检查示：血肌酐：226.7 μmol/L，尿素氮：14.72 mmol/L，尿酸：429.3 μmol/L，GFR：28.6 mL/min。诊断：湿疹伴发尿毒症性皮肤瘙痒，中医辨证为风寒外束，湿毒郁肤证，予麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，处方：麻黄6 g，连翘15 g，赤小豆15 g，桑白皮15 g，杏仁6 g，当归6 g，赤芍15 g，白芍15 g，生地30 g，土茯苓15 g，地肤子15 g。水煎服，早晚餐后内服，7剂。二诊，患者诉皮疹已结痂未有新发，瘙痒较前改善，伴腹胀，胃痛不适，舌暗红苔薄黄，脉滑，遂去杏仁，改生地至15 g，加砂仁(后入)6 g，14剂。此后随访瘙痒基本缓解。

按：患者慢性肾衰竭终末期，肾脏代谢能力不足，浊毒内蕴，因正气亏虚，时值冬季易受风寒之邪侵袭，引触内蕴湿毒外发，而生疹发痒。曾经西医诊治，虽疹退却仍瘙痒，当知肌表余邪未尽，然而病已迁延1月余，肌肤营卫正气虚损不得滋养，故予麻黄连翘赤小豆汤加桑白皮、杏仁开泄余邪，调畅营卫，并重用生地，配伍当归、赤白芍以养血滋阴润燥，同时凉血行血以祛风止痒，佐以土茯苓、地肤子以清热解毒利湿。总以补泻兼施、开郁达邪、利湿解毒以祛其内外之邪，养血润肤以补其肌腠之虚损。

2.2 阴虚燥热证

岳某，女，71岁，2018年12月1日就诊，慢性肾衰竭Ⅴ期患者，患者诉自入冬以来，全身皮肤干燥瘙痒不止，集中于背部及四肢外侧，遇热尤盛，伴口干口苦，纳少，小便量少，大便调。查体：四肢及背部肌肤甲错伴脱屑，可见散在抓痕，舌淡红苔薄黄，脉弦略数。生化检查示：血磷：1.92 mmol/L，血肌酐：342 μmol/L，尿素氮：24.59 mmol/L，尿酸：538 μmol/L，GFR：9.62 mL/min。诊断为尿毒症性皮肤瘙痒，中医辨证为浊毒内蕴、阴虚燥热证，治以滋阴养血润肤、清热祛风止痒、兼以通腑泄浊，予四物消风散加减治疗，处方：荆芥6 g，防风6 g，蝉衣6 g，牛蒡子15 g，胡麻仁15 g，当归6 g，生地15 g，通草3 g，地肤子15 g，六月雪15 g，酒大黄6 g，车前子(包煎)15 g。水煎服，早晚餐后内服，14剂。二诊，患者诉全身瘙痒较前减轻，伴口干、眼干，小便泡沫多色浑浊，大便调，舌淡红苔薄黄，脉弦。守原方加土茯苓15 g，生黄芪15 g，再进14剂。三诊，患者诉瘙痒明显改善，未见皮疹，尿量较前增多，复查肾功能：血肌酐：302 μmol/L，尿素氮：21 mmol/L，尿酸：495 μmol/L，GFR：12.87 mL/min。

按：该案为老年女性尿毒症患者，于寒冷干燥冬季发病，而病致精血亏虚，肌肤不得濡养，又内蕴浊毒不得排泄，郁而发热，蓄积外发而致瘙痒不止，遇热尤甚。故方予四物消风散加减，以生地、当归、胡麻仁养血润肤，荆芥、防风、蝉衣、牛蒡子祛风止痒，通草、地肤子、车前子、六月雪清热利湿解毒，酒大黄通腑泄浊，且酒制取其缓泄而增强活血功效以助行血祛风，与车前子、通草分消前后，以降泄浊毒。二诊加土茯苓以增强解毒止痒之效，且加生黄芪既补益正气又可强健肌肤以御邪。三诊时患者诸症明显减轻，且肾功能亦逐渐改善，乃药中肯棨之效。

2.3 气阴两虚、浊毒内蕴证

陈某，男，43岁，2019年1月5日就诊，慢性肾衰竭尿毒症患者，患者诉近几个月肩背部及双下肢反复皮肤瘙痒，抓瘙后背部散发暗红色斑疹，伴头昏沉，乏力，腰部酸痛，晨起口干口苦，小便泡沫多，夜尿频，2～3次，纳寐可，大便调。舌淡黯苔白腻，脉弦滑。生化检查示：血钙：2.02 mmol/L，血磷：1.93 mmol/L，血肌酐：404.7 μmol/L，尿素氮：21.56 mmol/L，尿酸：416.8 μmol/L，GFR：14.5 mL/min。诊断为尿毒症性皮肤瘙痒，中医辨证属气阴两虚、浊毒内蕴证。治以补肾益气、利湿泄浊，予参芪地黄汤加减治疗，处方：生地黄15 g，山萸肉15 g，山药30 g，太子参15 g，生黄芪15 g，枸杞子15 g，佩兰6 g，车前草15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，僵蚕6 g，马齿苋15 g，六月雪15 g，大黄6 g。水煎服，早晚餐后内服，14剂。二诊，患者诉肩背部瘙痒缓解，斑疹已退，仍感腰酸不适，纳寐可，二便调，舌暗红苔微腻，脉弦滑。复查肾功能示：血肌酐：397 μmol/L，尿素氮：24 mmol/L，尿酸：390 μmol/L，GFR：14.8 mL/min。故予原方去佩兰，同前再服21剂。此后随访皮疹瘙痒已愈，乏力腰痛亦明显改善。

按：患者因长期肾功能不全，逐渐发展为尿毒症，经四诊合参，可知其病证虚实夹杂，一则表现为肾脏气阴两虚为主，同时根据其生化指标亦可发现其肾脏代谢不及，浊毒内蕴明显，其皮肤瘙痒即为内蕴浊毒外发肌腠所致，故予参芪地黄汤加减补肾益气养阴以固其本，配伍僵蚕祛内外风邪以止痒，佩兰、车前草、马齿苋、六月雪清热利湿解毒，佐以大黄通腑泄浊，与车前草一前一后，浊毒从二便而出，标本兼治，故获良效。

3 结语

在运用中医药治疗尿毒症性皮肤瘙痒时，阮诗玮教授强调辨病审证求因，既要关注UP患者内生浊毒邪气、津气血亏虚等内在病理因素，也要注意四时六淫邪气等诱发因素，临床仔细辨析其“虚、热、毒、郁”的病机特点，灵活运用“补、清、下、汗”等治法，采用分期辨证论治，方可获良效。