赖海标教授“肺脾同治”治疗中山市新型冠状病毒肺炎

孟繁甦，曾建峰，赖海标

(中山市中医院，广东 中山 528400)

2019年12中旬以来湖北武汉发生了新型冠状病毒肺炎疫情[1-4]。2020年2月2日广东省中山市成立了中山市救治新冠肺炎中医专家组。专家组由中山市中医院四位名中医组成，分别是广东省名中医缪灿铭教授、缪英年教授，国家级重点专科学术带头人及广东省中医药管理局第三批名老中医师承项目指导老师赖海标教授，广东省中医重点专科学术带头人李乐愚教授组成。中医专家组在国家治疗指南基础上，对疑似、确诊患者早期、及时进行了中药干预。截至2020 年3月31日，广东省中山市确诊新型冠状病毒肺炎患者66例，治愈出院患者60例，累计治愈率超过90%，居全省首位。

1 赖海标教授治疗新型冠状病毒肺炎的“肺脾同治”理论体系

赖海标教授作为中山市中医专家组四位成员之一，参加中山新型冠状病毒肺炎患者的中医救治工作。赖海标教授从病例表现特点分析，认为肺脾同治对此次中山新冠患者救治非常重要。

咳嗽是临床常见病，但有些咳嗽患者治疗难度大，甚至有“名医不治咳”之说。《素问·咳论篇》中黄帝问曰：“肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五藏六腑皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五藏各以其时受病，非其时，各传以与之。”[5-6]赖海标教授认为，咳嗽是肺之本病。肺主气，司呼吸、主宣发肃降，肺失宣肃，则肺气上逆，发为咳。“肺为娇脏”是指肺喜润恶燥，不耐寒、热，肺开窍于鼻，通过鼻、喉与外界相通。肺其华在皮毛，主外，“风邪上受，首先犯肺”。凡外感六淫邪气，首先必客于肺系，影响肺的宣发肃降，发为咳嗽。同时，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，有肺咳、脾咳、肾咳、心咳和肝咳之名，可见五脏六腑之病变，都可导致肺气上逆发为咳嗽。张景岳更把咳嗽分成外感、内伤两类，对后世影响很大。陈修园也曾说：“咳不离乎肺，亦不止于肺。”临证时，见咳嗽需要详细辨别，才能疗效显著。

赖海标教授强调，虽然咳嗽与五脏皆有关，由于脾胃在整个五脏六腑中居于核心地位，故脾胃与咳嗽关系尤为密切。脾胃位于中央，其上为心火，其下为肾水，其左为肝木，其右为肺金。脾胃是气机升降的枢纽，左升右降是指肝阳气升于左，肺阴气降于右；心阴从上焦而降，肾阳从下焦而升，肝肺心肾以脾胃为中心协调升降。脾为肺之母，气血生化之源，称为“后天之本”。若脾失健运，痰湿内生，上犯于肺，壅阻肺气，肺失宣降而导致咳嗽、咯痰、胸脘胀闷，同时伴有脾气虚弱的食少、便溏、乏力等症状。

2 赖海标教授运用“肺脾同治”治疗中山新冠肺炎

赖海标教授分析了此次疫情在中山的特点。根据会诊情况，患者临床症状主要表现为两大类，一类以肺部症状为突出表现，如发热，咳嗽伴有痰黄或稠，或者干咳，乏力，头痛，咽痛，全身酸痛，口干口苦，心烦，尿赤便秘，舌红，苔黄或黄腻、不润，脉滑数，考虑为湿毒壅肺，肺气失宣。另一类则是以脾胃症状为突出表现，低热或不发热，微恶寒，头身困重，肌肉酸痛，乏力，咳嗽痰少，口干饮水不多，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，腹胀，大便溏泄或粘滞，舌淡红，苔白腻，脉浮略数，考虑为寒湿郁肺，脾胃不和。从临床表现看，此次新冠肺炎患者以肺部和脾胃症状为突出表现，或以肺部症状为主，或以脾胃症状为主，或者两者兼而有之。鉴于上述情况，肺脾与咳嗽密切相关，故此次疫情中患者救治应强调肺脾同治。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，饮食、水饮入胃后，经过胃的消化，其中的精华上输于脾，通过脾气布散水精的作用，一部分水液布散全身，一部分水液上输于肺。肺通过宣发，将津液散于上部和周身皮毛；通过肃降，把津液输于肾、膀胱及下部。这样就使水精布散于周身，流注于五脏经脉，并随着四时气候、五脏阴阳的变化，作出相应的调节。由此可以看出，脾的散精和肺的通调作用协调非常重要。另外，脾胃同属中焦，胃司纳主燥，脾司运主湿，脾主升，胃主降，二者升降协调，燥湿相济，相辅相成，相互制约，共同完成对水谷的受纳、腐熟、运化、吸收及输布。若发病，胃则多属热燥实，脾则多属虚寒湿，所以又有“实则阳明，虚则太阴”之说。从会诊临证资料分析，很多患者表现为头身困重，呕恶纳呆，腹胀，大便溏泄或黏滞，舌苔腻偏多，证实了患者的“脾虚夹湿”的病证特点。赖海标教授强调，瘟疫、疫毒都与人之体质有密切关系。脾运化水湿不利，则可从阳化热，或从阴化寒。临床常用党参、白术、升麻、柴胡、葛根等健运脾胃。若脾虚运化失司，则成水湿，湿邪易与寒热互结。

赖海标教授强调，寒湿同属阴邪，尚易治疗。若湿热交织，清热则助湿，祛湿则易助热，故临证需要注意勿过用苦寒或温燥的药物。不论湿邪在上焦、中焦还是下焦，治疗都应注意宣畅三焦气机。三焦畅通，则湿有去路，湿去则寒热可解。藿香正气散、达原饮、霍朴夏苓汤、三仁汤、甘露消毒丹等都是临床常用方，只是各方的侧重点不同。赖海标教授用药少而精，喜用轻清灵动、辛温芳香、性味平淡之品，如湿郁上焦者，多用藿香、佩兰、淡豆豉、前胡、杏仁等芳香化湿、开宣肺气，以肺主气，气化则湿亦化，湿化则热易清。若湿阻中焦者，在用芳香化湿、宣降肺气之药的同时，加用陈皮、半夏、厚朴、木香、大腹皮、白豆蔻、草豆蔻等辛开于中。若湿蕴下焦者，则用滑石、淡竹叶、白茅根、芦根、通草等导湿于下。热郁于内，亦当清之，然而湿与热胶合，过用苦寒又可能导致湿邪凝滞，湿不得化，气机不畅，甚至闭塞清窍、神识昏蒙，故用寒药味宜少，量宜轻，黄芩、栀子、黄连可酌情用之。此次疫情会诊，赖海标教授多次使用李士懋先生的新加升降散，取其升清降浊、外宣内清的作用，僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄，能调畅气机，凡遇气机不畅、热郁于内，可用其宣透散热、泄火降浊。本着“一方水土养一方人”的古训，赖海标教授注重使用岭南特色中草药，运用土牛膝利咽解毒，火炭母、木棉花、鸡蛋花清热利湿止泻，布渣叶祛湿消积，广藿香醒脾化湿。

赖海标教授强调，此次疫情早期不易补肺，应以宣通为主。肺为娇脏，不耐寒热。《素问·六元正纪大论》谓：“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之。”[5-6]“火郁发之”的意思，王冰注：“发谓汗之，令其疏散”，后世多衍为发汗法、升阳散火法等。温疫病更应突出“火郁发之”。麻杏甘石汤、新加升降散是本次常用方，旨在调畅气机，具有宣郁散热之功。银翘散、桑菊饮、新加香薷饮、五加减正气散、三仁汤、桑杏汤等温病初起名方，皆有辛凉透邪，寓“火郁发之”之理。章虚谷在《温热经纬·叶香岩外感温热篇》按：“邪在卫分，汗之宜辛凉轻解，清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重矣。”更阐明温病邪在卫分，用药不可寒滞，而有碍宣透外达，过凉可致病加重。另外，肺的宣发输布，有利于脾运水湿，防止水湿内生，上逆肺脏。

3 病案举隅

胡某，男，28岁。因“发热一天”于2020年1月28日收入院，肺部CT提示：考虑左肺炎症，中山市疾控中心新型冠状病毒核酸检测显示阳性。诊断：新型冠状病毒性肺炎。首诊：患者无发热恶寒，少许汗出，稍气促，痰少质稀，大便稀溏，面色晦黄。舌淡暗，边齿印苔白腻。中医诊断：温疫；辨证：湿毒困于肺胃(脾)；处方：麻杏薏甘汤合升降散加减：炙麻黄6 g，北杏10 g，苡仁30 g，炙甘草5 g，苍术10 g，草果5 g，白蔻仁10 g(后下)，滑石15 g，藿香15 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g。三剂，每日一剂。药后复诊：患者诉症状减轻，无发热、咽痛，痰白稀，大便稀，5～6次/日。舌淡黯、苔黄白。处方：上方微调：炙麻黄6 g，北杏10 g，苡仁25 g，炙甘草5 g，蝉衣10 g，前胡10 g，黄芩10 g，桑白皮15 g，滑石20 g，藿香10 g，葛根20 g。三剂，每日一剂。后患者转阴出院。

按：本病案为确诊新型冠状病毒肺炎病例，首诊见少许汗出，稍气促，痰少质稀，考虑湿毒困于肺胃(脾)，故以麻杏薏甘汤辛凉宣泄、健脾化湿为主。本案一诊还加用僵蚕、蝉蜕，有升降散之义。升降散由“大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕”四味药组成，能调畅气机升降，凡是遇到气机不畅、清浊不分，都有考虑使用升降散，取其宣郁散热、泄火化瘀。李士懋先生的新加升降散也是同理，取各药的透热作用。患者大便溏薄、边齿印苔白腻，印证患者有寒湿之证，故加苍术、草果、白蔻仁、滑石、藿香芳香化湿醒脾、健脾，通利三焦。三剂后患者诸症均明显改善，后以三剂善后、痊愈出院。

4 结语

截至 2020年3月31日，中山市新型冠状病毒累计治愈率超过90%，居广东省首位。在疫情早期，中山市政府立即成立了中山市救治新冠肺炎中医专家组。中医药早期介入、全程参与了新型冠状病毒感染的肺炎救治工作，对改善发热、咳嗽、咽喉痛以及乏力、恶心呕吐等症状效果显著。同时，本着“因时、因地、因人制宜”的原则，中医药的治疗也结合本地特点，使用了岭南特色中草药。与我省其他城市相比，此次我市防治新冠肺炎上，中医专家早期正确的治疗在改善患者症状、避免病情加重、加快核酸转阴、及早治愈出院等方面发挥了重要作用。