方文岩运用竹叶石膏汤治疗头颈部恶性肿瘤放疗后口干症临证经验

段振东，周 晶，刘宏根，方文岩

(天津中医药大学，天津 300193)

头颈部恶性肿瘤包括唇癌、口腔癌、咽喉癌、鼻咽癌、筛窦癌和上颌窦癌等。近年来头颈部恶性肿瘤发病率逐年增高，2019年美国癌症协会统计报告显示口腔癌和咽喉癌发病率高居男性恶性肿瘤的第8位[1]。放疗是头颈部恶性肿瘤重要的基础和辅助治疗方法，对早期头颈部恶性肿瘤可达到根治效果。放疗为头颈部恶性肿瘤患者带来生存获益的同时，也带了诸多不良反应，如口干症、口腔黏膜反应、皮肤组织纤维化、听力损伤和脑损伤等[2]。其中口干症几乎发生于所有接受放疗的患者，且中重度口干症发生率可达68.6%[3]，而唾液替代品、口香糖、催涎剂含片等药物的效果欠佳[4]。中医药治疗放疗后口干症效果较好，近年来相关研究也取得了一定的进展[5]。方文岩主任医师从医30余年，具有丰富的临床经验，擅长古方今用，辨病辨证相结合，六经辨证与脏腑辨证相印证，以经方为本，以本草为枝，以现代医学为叶，能够治疗很多疑难杂症。方老师以仲景竹叶石膏汤加减治疗该症，效果可喜，现将方老师的经验总结如下。

1 放疗后口干症的病机

方老师认为该症的基本病机为火毒炽盛、气阴耗伤。放射线相当于中医的“火毒”[6]，放疗早期患者体质强盛，正邪交争剧烈，此时病机以火毒炽盛为主。放疗日久，火邪伤津耗气，此时病机以气阴两虚为主。此外，脏腑功能失调贯穿该病始终，《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道。”可见人体津液的生成与输布与肺、脾胃等脏腑关系密切[7]。肺与脾胃功能失调，不能生津布津，而致口干、口渴，正如清代董废翁在《西塘感症·口渴》中云：“又有得之劳倦内伤者，乃脾胃元气大虚而渴也。”方老师强调，该症不可只着眼于滋阴清热，调理脏腑功能，使津液化生有源、输布有道亦至关重要。

2 竹叶石膏汤

2.1 方解

竹叶石膏汤出自《伤寒论》：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之。”刘渡舟解之曰：“虚羸言其行，反映津液亏虚；少气即为气虚所致，反映气虚。”可见竹叶石膏汤专为气阴两虚而设[8]。该方由竹叶、石膏、半夏、麦门冬、人参、甘草、粳米组成。《本草求真》言：“竹叶轻能解上，辛能散郁，甘能缓脾，凉能入心，寒能疗热……合以石膏同治，则能解除胃热，而不致烦渴不止。”竹叶、石膏二者共为君药以清胃热、除烦止渴；麦冬甘寒清润，既养肺胃之阴，又清肺胃之火，助君药滋阴清热；人参甘温补气，以助脾胃运化之功，二者共为臣药。甘草、粳米共为使药调理脾胃，津液乃能上乘达肺，此正培土生金之法。半夏辛开苦降，为佐药，防滋腻过度，化虚火炼液所生之痰涎。全方共奏清热益气生津之功，使津液化生有源、运行有道，口干可止。

2.2 治疗特点

2.2.1 用药轻灵 头面部处高位，属上焦，吴鞠通在《温病条辨》中指出了上焦病症的治疗原则：“治上焦如羽，非轻不举”。放疗初期，火邪在表，入里不深，《内经》云：“因其轻而扬之”，意为外邪在表尚未入里时应用气薄轻扬之品发散表邪。故方老师在用药时多选择轻灵之品，如银花、连翘、桑叶、桔梗、栀子、蒲公英、辛夷、野菊花、枇杷叶、蝉蜕、牛蒡子、柴胡、升麻等，其性轻清上浮，如羽毛之轻扬，可发散上焦之热。此时不可用太过滋腻之物，因火热太盛，恐炼液为痰，痰热互结，火热更难除。

2.2.2 清补并用 吴良村、冯绍斌、张云芳等医家认为治疗该症应以滋阴降火[9-11]为主，方老师则认为宜清补并行。肿瘤患者体质本虚，脏腑功能衰弱[12]，若投以大队滋阴药恐不能转化为津液，反生滋腻。加柴胡、升麻、桔梗、防风、苏叶等清宣之品，使补而不滞、滋而不腻。此与朱丹溪的“提壶揭盖”有异曲同工之妙，丹溪以升为降而利小便，方老师宣肺以促进津液循行，其本质都是促进气机流转、水道通调，正所谓“户枢不蠹、流水不腐”也。

2.2.3 调理脏腑 方老师认为该症责之肺与脾胃。《内经》云：“阳中之阴，肺也。”肺体阳而用阴，喜凉润恶燥热[13]。肺热则水道不通，津液不能上乘头面。银花、桑叶、沙参、竹叶、百合、大贝、芦根、黄芩、天花粉可清肺热。胃热则津液不生，《罗氏会约医镜·论痿证》云：“火邪伏于胃中，但能杀谷，而不能长养气血。”方老师重用石膏以清胃热，正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所说：“石膏性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药。”当世医家中亦不乏重用石膏者[14]。脾虚则运化无力，《证治准绳》亦云：“脾气不足，不能四布津液”，故以四君、山药、黄芪、薏米健脾益气，运化津液。

2.2.4 注重兼症 临床中患者除了口干症状外仍有许多兼症，方老师重视对兼症的治疗，如热扰心神出现烦躁、失眠的患者，则加百合、栀子、淡豆豉、酸枣仁等清热除烦、养心安神的药物；口腔溃疡者，除加黄芩、生地、丹皮、赤芍等清热凉血之品，还辅以含漱、药膏配合治疗[15]；头痛者，加川芎、桃仁、红景天、地龙、全虫等活血通络药物；咽痛者，加蝉蜕、薄荷、牛蒡子等清喉利咽；鼻衄者，加地榆炭、白茅根、蒲黄等止血；便秘者，加大黄、厚朴、芦荟以泻下通腑。兼症亦为患者所苦，不可忽视。

3 验案举隅

康某，男，59岁，2018年4月28日前来就诊，就诊半年前确诊为喉恶性肿瘤，未行手术及化疗，放疗33次，末次放疗时间是2018年1月19日。放疗后出现口干、咽干，喉中黏腻，痰黏难咯，口渴欲饮，大便干燥，2～3日一行，夜寐欠安，纳可，舌干红少苔脉弦。辨证为阴虚火旺兼有腑实。治以养阴清热、泻下通腑。处方：淡竹叶20 g、生石膏60 g(先煎)、麦冬10 g、半夏10 g、甘草10 g、知母10 g、薏米15 g、银花15 g、蒲公英15 g、山豆根5 g、桔梗20 g、枇杷叶15 g、僵蚕10 g、大黄10 g、厚朴10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，每次150 mL。二诊：患者口干、口苦，口中黏液较前增多，烦躁、夜寐不安，大便每日1次，便质干燥，舌质红苔薄黄，脉弦。辨证为火热扰心，治以泻热除烦，养心安神；前方加栀子、百合，再进14剂。三诊：口干、咽干，大便通，夜寐安，舌质淡红苔白，脉弦。辨证为阴津亏虚，治以滋阴润燥；前方去栀子，加玉竹、黄精，进14剂。四诊：口干、少津的症状较前明显好转，大便调，夜寐安，舌质淡红苔白脉弦。辨证为余热未清，津伤尚存，治以清热生津，前方石膏减至30 g，淡竹叶10 g，加乌梅10 g，进14剂。而后患者症状稳步向愈，于方老师门诊继续调理。

按：患者放疗后，形体壮实，无乏力、倦怠之象，其口干欲饮、咽痛、大便秘结，为火毒炽盛、内耗津液、阳明腑实所致，故治疗当以清热养阴为主，泻下通腑为辅。故以大剂石膏清胃热，知母养胃阴，同时以金银花、蒲公英、山豆根等轻清之品，清上焦火毒，人参恐助火毒，故去之。喉中黏腻、痰黏难咯，用桔梗、枇杷叶、僵蚕宣通肺气，利咽化痰；大便难下，便质干燥，用大黄、厚朴泻下腑实。二诊患者口中黏液较前增多，提示胃阴渐复，津液得以上乘，却见烦躁、夜寐不安之症，为火热扰心之故，故加栀子通利三焦、泻火除烦，百合养阴润肺、清心安神。三诊患者已无烦躁、失眠的症状，故去栀子。但仍口干、咽干，提示阴液不足，故加玉竹、黄精以助滋阴之力。四诊时患者口干、咽干症状已经明显减轻，效不更方，微调剂量，以收全功。

4 结语

古方今用是中医发展的方向，医圣张仲景曾言：“勤求古训，博采众方”，临床遇到难以解决的问题时，探寻经典往往可以得到答案。放射线是古时未有之外邪，方老师根据临床症状，认为放射线归于“火毒”范畴，由放射治疗导致的口干症的病机是气阴两虚兼脏腑功能失调。方老师奉经方为圭臬，创造性地运用竹叶石膏汤治疗该症。方老师治疗以脏腑为枢，用药轻灵，清补并用，清热而不伤正，滋阴而不滋腻，并且注重兼症的治疗，临床效果显著。