马丽教授治疗甲状腺相关性眼病活动期经验举隅

巴明玉，张胜威，潘 研，2，燕树勋，2*，马 丽

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.国家中医药管理局 湖北陈氏瘿病学术流派传承工作室河南工作站，河南 郑州450000)

甲状腺相关眼病(Thyroid associated ophthalmapathy，TAO)是一种发生在眼部的与多种甲状腺疾病相关、器官特异性的自身免疫性疾病，其中以Graves病引起的眼病最为多见，约占97%，是成人最常见的眼眶病[1]。临床主要表现为眼睑充血肿胀、球结膜充血、眼外肌受累及视神经功能障碍，严重者可有角膜外露、压迫视神经改变甚至失明。其典型的病程多表现为双相性，即起病18～36个月内多为炎症活动期，而后转为病情稳定期或炎症非活动期[2]。其发病机制复杂，是一种与遗传、自身免疫和环境等因素有关的多因素参与的疾病，本质是患者自身免疫功能紊乱引起的器官特异性自身免疫疾病[3]。现代医学应用糖皮质激素、眶内放射治疗、眶内减压术、免疫抑制剂等疗法，不良反应多，收效甚微[4]。并且使用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂予以治疗，部分患者疗效尚可，但缺点在于停药后容易复发[5]。马丽教授长期从事内分泌临床及科研工作40余载，对甲状腺相关眼病活动期的治疗有着丰富的临床经验。不仅副作用小，还能有效缓解患者临床症状，使患者重拾治疗信心，常能使不少突眼患者眼球显著回缩。现将其诊治心得及经验总结如下。

1 甲状腺相关眼病的中医认识

甲状腺相关眼病在中医古籍中未有明确记载，历代医家将其突眼症状归属于“鹘眼凝睛”“鱼睛不夜症”等范畴。“鹘眼凝睛”首见于元代危亦林《世医得效方·眼科》，眼珠胀硬突起而不能转动，如若鹘鸟之眼红赤凝视，此为鹘眼凝睛[6]。中医眼科专著《银海精微》云：“因五脏皆受热毒，至五轮振起，坚硬不能转运，气血凝滞，睁眼如鹘鸟之眼，凝视不运之貌，难辨人物，因形而名鹘眼凝睛”，指出了命名鹘眼凝睛的原因。明代王肯堂《政治准绳·杂病》载：“状如鱼浮、气胀、白睛浮壅。”追溯其病因病机，巢元方在《诸病源候论》中云：“目是脏腑阴阳之精华，宗脉之所聚，上液之道，肝之外候，凡人风热痰饮，渍于脏腑，阴阳不和，肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出。”金元四大家之首刘完素主张“五志过极皆能化火”“六气皆从火化”。《儒门事亲》中张从正主张“目病因火”“目不因火则不病”。陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》指出：“瘿之为病，其症皆属五脏，其源皆为肝火。”历代医家对本病病因看法不一，但总的病因可以归纳为先天禀赋不足、情志所伤、饮食劳倦、环境因素等，痰凝、肝火、气滞、血瘀、脾虚为其主要病理因素[7]。故以“疏肝理气，化痰散瘀”药物为主治疗，多能奏效。

2 辨治要点

马丽教授治疗甲状腺相关眼病活动期多以“清肝泻火、化痰散结”为主，同时兼顾“养肝明目”。方选柴胡疏肝散联合二陈汤加减，从肝、脾、肾三脏同治。柴胡疏肝散出自《景岳全书·古方八阵·散阵》，由“醋炒陈皮、柴胡各二钱，川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半，炙甘草五分，香附一钱半”组成，具有疏肝解郁、行气止痛之功。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆丄注于目而为精”，但因肝开窍于目，足厥阴肝经连目系，所以五脏中以肝和目的关系最为密切。肝主疏泄，喜条达，肝气不舒导致湿、痰、瘀停滞，聚于眼络导致突眼。现代药理学研究显示，柴胡疏肝散可调节机体阴阳状态平衡，维持内分泌稳定，改善机体新陈代谢水平、缺氧症状及甲状腺微循环状态等，并能有效纠正免疫缺陷[8]。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，发展于小半夏合茯苓汤，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》言：“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”由法半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，具有健脾化痰的作用，扶正与祛邪兼顾，并且可以在“祛邪”的同时辅助正气，通过化痰祛除邪气，并能促进正气恢复，是治疗痰饮为患的基础方。其组方特点为：治痰、行气、健脾同施，标本兼顾，既能祛已生之痰，又能杜生痰之源[9]。方中半夏性燥辛温，具有燥湿化痰之功；陈皮既能燥湿化痰，又能理气健脾；茯苓具有利水渗湿又有健脾之功，与陈皮共奏健脾之效，因脾为生痰之源，全方配伍既能杜生痰之源，又可疏肝经之气。两方配伍，共奏疏肝理气、健脾化痰之效。

3 验案举隅

患者，女，29岁，未婚，2018年3月31日以“多食、消瘦伴眼突8个月余，加重1周”为主诉就诊于河南中医药大学第一附属医院。自诉曾在去年9月就诊于某专科医院，诊断为甲状腺相关眼病及甲状腺功能亢进症。给予抗甲亢药物治疗，以激素冲击序贯治疗，治疗后甲亢有所控制，但症状未见缓解，双侧眼球突度仍在增加，视力明显下降。症见：双侧眼球突出，双侧眼睑水肿，自发性球后疼痛，眼球转动时诱发疼痛，眼球向上，向左，向右活动均受限，无明显视野缺损，夜间闭目困难，久视后出现眼睛酸胀，眼部常感觉酸涩不适，无畏光、流泪，无复视，头痛，无畏冷、汗出，无心悸、手抖。经常以玻璃酸钠滴眼液点双眼，并且上述症状会在心情不畅时加重，心情舒畅时减轻，1周前因与家人争吵后病情加重，纳眠可，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦。查眼眶MRI示：双侧眼球突出、上直肌、下直肌、内直肌肌腹增粗，符合Grave眼病。TG-Ab：0.1 IU/mL，FT3：27.95 pmol/L(3.28～6.47 pmol/L)，FT4：84.16 pmol/L(7.64～16.03 pmol/L)，TSH：0.001 mIU/L(0.49～4.91 mIU/L)，TPO-Ab：469.30 U/mL，TSHR-Ab：19.871 IU/L，甲状腺彩超示：甲状腺肿大并实质回声弥漫性改变。既往体健。否认烟酒及家族史。中医诊断为鹘眼凝睛，证属气郁痰结。处方：柴胡10 g，当归10 g，炒白芍20 g，赤芍10 g，川芎10 g，陈皮10 g，半夏9 g，茯苓10 g，香附10 g，枳壳10 g，鳖甲15 g，僵蚕12 g，炙甘草6 g，枸杞子10 g，夏枯草10 g。14剂，水煎，每日1剂。5月10日复诊，舌脉证同前，眼球突出较前好转，眼睑水肿及胀痛感较前明显减轻，纳眠可，二便调。效不更方，继服上方14剂，水煎服。5月25日三诊，患者眼睑水肿消失，胀痛感偶有出现，眼球突出较前改善，纳眠可，二便调。继服14剂，每日1剂，早晚温服。后复查TG-Ab：0.1IU/mL，FT3：4.43 pmol/L，(3.28～6.47 pmol/L)，FT4：10.5 pmol/L(7.64～16.03 pmol/L)，TSH：3.8 mIU/L(0.49～4.91 mIU/L)，TPO-Ab：47.6 U/mL，TSHR-Ab：3.24 IU/L。

按：上述患者由于情志变化后病情加重，考虑肝气郁滞，气郁阻碍津液运行，气滞痰凝，结于颈前，导致甲状腺组织肿大；根据经络循行原理，肝开窍于目，《内经》谓：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之巢为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其巢气之精为白眼，肌肉之精为约束”，表明了眼睛与五脏关系密切。各个脏腑出现的病变表现在与之相对应的五轮之中，肝气上扰于目，肝郁火化，即“气有余便是火”，导致目赤肿痛，肝郁乘脾，脾胃受损，脾为生痰之源，故导致痰湿内停，痰湿停于眼睑，肝火夹痰上冲，导致眼睑水肿，治以“清肝泻火、化痰散结”，辅以养肝明目之品，自能奏效。

4 遣方用药体会

现代医学对甲状腺相关眼病的治疗虽然已经取得了一些进步，但目前仍缺乏特异有效的药物和治疗手段。针对活动期患者，糖皮质激素仍被广泛应用于临床，能减轻炎症反应、抑制免疫功能、减少GAG的合成等，但其反跳现象、皮质醇增多症、消化系统反应、骨质疏松等不良反应仍是不可避免的[10]。与此同时，中药以其具有副作用少，不良反应小，且复发率低等优势脱颖而出。

马老师认为本病的病因多与情志失常、体质因素、饮食失衡及环境因素等有关，可因肝气不舒、肝郁气滞、肝郁火旺，导致气滞血瘀、痰湿瘀壅滞肝经，结于目巢而为病，主要病机为气滞、痰湿、瘀血，主要病位在肝、脾、肾。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”，其病理特点是本虚标实，虚实夹杂，在临床诊治过程中，详查证候、精确辨证。马师认为甲状腺相关眼病有其发生和发展的过程，但活动期与肝、脾、肾三脏密不可分，同时不忘养肝疏肝明目，所以在柴胡疏肝散联合二陈汤基础上，加重养肝明目之品。夏枯草始载于《神农本草经》味苦、辛，性寒，具有清肝泻火、明目、散结消肿之功，用于目赤肿痛、目赤肿痛、目珠夜痛、瘰疬、瘿瘤、乳痈等[11].现代药理研究表明：夏枯草对免疫系统具有双向调节作用，对非特异性免疫、特异性免疫均表现出较强的抑制作用，可以减轻多种炎症；其对早期炎症反应的非特异性免疫抑制作用与肾上腺皮质内部糖皮质激素的分泌合成活动加强有关[12]。枸杞子味甘性平，有滋补肝肾、益精明目功效[13]，现代药理研究表明，枸杞子具有调节免疫、抗肿瘤、清除自由基、抗脂质过氧化、抗疲劳等多种药理作用[14]。僵蚕具有熄风止痉、祛风止痛、化痰散结之功效[15]，《本草纲目》云：“僵蚕散风痰结核、瘰病……痰疟癥结”[16]，故临床可用于治疗瘰疬、痰核等疾病。

本方中柴胡、香附疏肝理气；当归、赤芍活血化瘀；白芍、鳖甲、僵蚕养肝软肝又可化痰散结；鳖甲、僵蚕两味虫类药共凑软坚散结功效，虫类药为血肉有情之品，具有搜风解毒、破血逐瘀、行气和血、补益培本、攻坚破结、消痈散肿、熄风定惊、宣通清阳、宣风泄热之功[17]。合陈皮、半夏、茯苓、炙甘草二陈汤燥湿化痰，全方药精力专，各司其职，配伍严谨，共奏理气化痰、软坚散结、清肝明目之效。治疗前后的指标相比，柴胡疏肝散联合二陈汤加减不仅可以改善患者的突眼、眼睑充血水肿及眼球运动涩痛等症状，还可改善甲状腺相关眼病的免疫指标。