经直接前方入路结合内侧支撑钢板治疗垂直不稳定型股骨颈骨折

冯会祥 马广山

天津市宝坻区中医医院 301800

股骨颈骨折在临床上较为常见，不稳定型骨折占所有股骨颈骨折的67%。有研究发现，骨折移位和复位不良是诱发手术失败的一个重要因素[1]。目前是切开复位还是闭合复位成为讨论的焦点，国内主张闭合，国外则相反[2]。 近年来多数国内学者逐渐认识到解剖复位是治疗的关键，对股骨颈骨折预后有着重要影响[3]。 笔者采用DAA入路切开复位空心拉力螺钉治疗垂直不稳定型股骨颈骨折，并在其内侧增加 1块抗剪切钢板获得良好的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2015年1月—2016年12月治疗垂直不稳定型股骨颈骨折患者35例，其中男19例，女16例，年龄18～65岁，平均年龄(50.27±14.62)岁，均为闭合性骨折。 致伤原因：跌倒摔伤18例，交通伤10例，其他伤7例。入院后进行常规X线片及CT检查，证实是Pauwels Ⅲ型骨折。

1.2 手术方法 腰麻或全麻满意后。 患者平卧于手术床上，患髋垫高，术前给予手法复位，如 C型臂透视显示正位上存在阴性支撑和/或骨折内翻， 侧位显示 Garden指数160°，则说明骨折对位欠佳，决定行切开复位[4]。切口从髂前上棘向外下2cm为起点，指向腓骨小头，切开皮肤及皮下组织，显露阔筋膜张肌与缝匠肌，切开关节囊，显露骨折端。 将1枚克氏针打入股骨头，轻微撬拨辅助复位，即可直视下观察、手指触摸及C型臂透视，标准正侧位均证实骨折位置理想后，置入至少3枚导针。选择3枚位置理想的导针，拧入长度适宜空心拉力螺钉。 将髋关节屈曲外旋，显露股骨颈内侧，选取1/3圆管型钢板塑形后贴附于股骨颈内侧跨过骨折线固定， 注意钢板近端不能抵到关节面，以防内收时与髋臼下缘撞击。C型臂显示钢板及螺钉位置良好后，彻底止血，缝合切口。

1.3 术后处理 术后给予患者抗生素治疗，运用低分子肝素钙，避免形成静脉血栓，并且指导患者尽早开展功能锻炼如股四头肌伸缩、踝关节伸屈等。 术后1～3个月复查X线片，如骨折线模糊，可部分负重；术后6～9个月，如果骨痂良好生长，则可完全弃拐，指导患者开展负重训练，并且定期进行随访，对股骨头血运情况进行了解。

1.4 疗效评定 术后2～3 d及最后一次随访时均复查 X线光片，依据 Garden复位指数[5]评价骨折复位及后期骨折断端之间稳定性。Ⅰ级复位： 侧位180°，正位160°；Ⅱ级复位：侧位180°，正位155°；Ⅲ级复位：侧位>180°或正位<150°；Ⅳ级复位： 侧位>180°或正位150°。随访患者的骨折愈合时间。患髋的功能评定采用最后一次随访时 Harris评分进行[6]，总分应为100分， 90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

2 结果

所有患者均随访(20.69±6.16)个月；经X线光片检查，发现术后(1.79±0.45)个月形成少量骨痂，可以开始部分负重；术后(7.83±1.22)个月，经X线片检查，可见骨痂良好生长，完全可以负重。影像学评价Garden对线指数： 术后2～3d(正位156.67°，侧位176.86°)，最后一次随访时(正位157.42°，侧位178.65°)，但是两个时间数据对比无区别(P>0.05),说明股骨颈复位质量丢失不明显，且经X线片检查，发现没有出现固定断裂和松动。3例发生骨折不愈合，愈合率为91.43%，此3例为股骨颈骨质碎裂、塌陷、缺失的患者； 未出现股骨头坏死患者。 末次随访 Harris评分67～96分，平均(83.52±7.26)分，优26例，良4例，可3例，差2例，优良率达85.71%。

3 讨论

目前临床上针对不稳定型股骨颈骨折通常先采取闭合手法复位技术，复位成功后行内固定。 但是经常出现特殊病例如后侧壁粉碎、骨丢失、骨折端嵌插或股骨头旋转等，增加复位难度，对于3次复位Garden指数较差者，则应该及时行切开复位术。通常情况下，传统的手术切开入路包括很多，比如W-J外侧入路、K-L后路入路以及S-P前路入路等，但是这些入路显露范围广，容易损伤软组织，并且存在较高的异位骨化风险，严重影响患者恢复[5]。 虽然在一些患者的治疗中，这些入路可以获得较好的效果，但是因为存在着诸多的缺点，逐渐被取代。德国医生 Carl Hueter于1881年首先提出了髋关节直接前方入路，此入路需将旋股外动脉分支结扎，因该血管与股骨头血供关系甚微，因此不必担心造成股骨头坏死。 近年来 DAA 入路逐渐被国内外学者所接受[7]。本组35患者均采用直接前方入路进行手术治疗，通过近期随访，功能良好。所以在股骨颈骨折切开复位术中，可以将该入路作为比较常规的一种手术入路，也是肌肉间隙的一种微创入路。

对于垂直不稳定型即 Pauwels Ⅲ型骨折，如何抵抗轴向剪切力，保持复位和固定的稳定性，最大限度地保护股骨头的血供是我们治疗成功的关键。 Kunapuli SC等通过生物力学分析比较了空心拉力螺钉联合内侧支撑钢板固定与单纯空心拉力螺钉固定垂直剪切股骨颈骨折， 前者具有显著的更高刚度和失效载荷。 DAA入路已被广泛认为是经肌肉间隙的微创入路，其是否会造成股骨头血运破坏， Gautier E等经过经典研究表明DAA入路中唯一损坏的结构是旋股外侧动脉升支，已经被证明其与股骨头供血的关系甚微。 另外，切开复位的手术方法可将囊内的血肿清除，有助于解除囊内高压，减少股骨头坏死可能[8]。 在短期随访中证实了经DAA入路结合内侧支撑钢板治疗垂直不稳定型股骨颈骨折并没有增加股骨头坏死率。

内侧支撑钢板的选择应尽可能薄，既能有效地支撑了骨折又可以减少对股骨颈内侧结构的刺激。 本组病例笔者选用2.7mm 1/3圆钢板，而不选用锁定钢板，因为锁定钢板没有骨折断端的持续加压作用对骨折愈合不利。 在内固定联合应用中内侧支撑钢板的作用只是抵抗垂直的剪切应力和防止空心拉力螺钉因垂直剪切力而导致的断裂，空心拉力螺钉仍然是起主要作用。 在短期随访中，没有发现与内侧支撑钢板相关的并发症。 骨折愈合率与传统方法相比有显著提高。 术中应注意钢板的放置位置，避免将其放置于股骨颈太靠上方或前方进而越过关节面造成医源性撞击。

对于垂直不稳定型股骨颈骨折的治疗目前没有金标准。 虽然采用空心拉力螺钉内固定仍然是主流，但对于此类型的骨折近年来研究较多。 有学者在研究中，运用空心钉“F”技术对股骨颈骨折进行治疗，使螺钉分布分散，能够避免股骨颈缩短，获得较好的疗效。魏志辉等采用4枚空心拉力螺钉不同方向固定，效果满意。张浩等对3枚与4枚螺钉进行三维有限元分析， 得出4枚螺钉显示出抗剪切力效果更强。 Ye Y在研究中，选择28例年龄<60岁患者为研究对象，通过行空心拉力螺钉加内侧钢板治疗，随访13个月，效果满意[9]。笔者采用增加1块内侧支撑钢板治疗35例患者，通过短期随访，临床效果满意，患髋功能良好。

综上，对于垂直不稳定型股骨颈骨折患者，采用DAA入路空心拉力螺钉结合内侧支撑钢板治疗效果满意，可术中直接观察复位情况，手术操作相对简便，可在基层医院推广。本组病例样本小、时间短，远期效果有待进一步研究证实。