某院加强辅助用药管控实践探讨

柳 洲 王秋冬 刘国芳

平煤神马医疗集团总医院，河南省平顶山市 467099

我院是企业主办的三级甲等综合医院，2017年6月底，按照省委、省政府和集团统一部署，我院坚定地迈出了企业医保属地化管理改革的步伐，彻底剪断了连接集团母体的“脐带”。随后又进行了城市公立医院综合改革和医保总额预付制度改革。我院的药品比例居高不下，呈现上升趋势，未达到“腾空间、调结构、保衔接”的目的，增加了患者的负担，同时也增加了医院的次均费用，带来了医保拒付的风险。为了控制药占比，降低次均费用，我院事前控制辅助用药使用量和限制处方权医师，事中借助信息系统监控各科室合理用药，事后对药占比超标的科室进行考核。通过近8个月的努力，我院药占比控制在28%左右，达到了“腾空间”目的。

1 降低药占比的措施

1.1 事前规范引导医师合理使用辅助药品

1.1.1 制订相关制度和考核办法：根据《市卫计委关于公布城市公立医院综合改革重点监控营养性辅助性药品目录的通知》要求，结合医院实际，制订了《本院重点监控营养性辅助性用药管理实施方案》《营养性辅助性药品考核管理办法》等一系列配套文件。

1.1.2 控制辅助用药品种、品规、数量[1]：结合医院患者的病情和收治特点，对本院的营养性辅助药品品种、规格、用量进行摸底备案，召开会议，制订本院的采购目录，进一步优化了辅助性药品的品种、品规。同时对价格高的辅助药品进行跟踪管理，适当控制采购量。对临床确实需要，而未进入医院辅助药品目录的药品，由科室主任写出购药申请，主管领导签字审批后，提交医院药事管理与药物治疗学委员会论证通过后，由药品供应科按需进行采购。

1.1.3 营养性辅助性用药实行处方权限管理：获得普通处方权后，经过营养性辅助性用药相关知识培训，考核合格后，方有权限使用辅助用药。医院辅助用药处方权仅限于副主任医师和主任医师使用，其他医师无权使用。2018年为了加强辅助用药管理，收紧辅助用药管理权限，仅限主任医师使用。如有特殊情况，需要越级使用的，必须在24h内补全使用手续。

1.1.4 通过行政干预手段，严厉约束机制加强辅助用药管理：各临床科室主任是本科室辅助治疗用药的第一责任人，主要对本科室辅助治疗用药的管理活动进行负责，分析、督导检查辅助治疗用药情况[2]。每月利用信息化手段进行统计，对连续2次进入营养性辅助性药品前六名停止药品销售2个月，连续3次进入 “前十”的品种，医院不再购进该品种。

1.1.5 建立药品供应商约谈制度：进入“双十”辅助用药的供应商填写约谈表，每月由药品供应科、临床药学科对进入“双十”的药品供应商进行当面约谈，并告知相关的责任与义务，规范自己的销售行为。

1.1.6 加强中成药临床应用的监管力度，严格监控中成药应用指征和范围：为了保证中成药的合理使用和用药安全，我院规定住院患者在院期间只能使用1种中药制剂。同时药事管理与药物治疗学委员会定期评价中药注射剂的临床疗效与安全性，优胜劣汰。

1.1.7 加强临床路径的管理： 实施临床路径管理，是加强医院内部管理的一项重要内容，也是作为我国医改的重点内容和当前医院医疗改革的热点。我院把临床路径管理纳入医院科室绩效考核体系中，到2018年6月份，完成临床路径占全年出院患者的59.1%。临床路径的开展，可以提高医疗机构合理用药的水平，有利于减少药品支出费用，在一定程度上遏制了医疗费用过快增长[3]。

1.1.8 实施动态预警机制：医院对营养性辅助性药品使用不适宜率超过10%的处方或住院医嘱实施预警，对连续3个月均进入医院消耗金额前十位，且3个月用药平均不适宜率超过10%的重点监控药品停止使用，且本年度内不得恢复使用。

1.2 事中监控药品使用，提醒临床医师合理使用

1.2.1 医院管理的电子化、信息化是医院现代综合管理发展的趋势，也是国家医改的一项重要信息基础设施。通过医院信息平台，引入辅助用药管理信息系统，并对医师权限进行了管控。同时医生工作站中嵌入合理用药系统，对临床医师开出的药品是否合理、是否有配伍禁忌进行提示。

1.2.2 加强监管，实时计算药占比： 利用信息系统，每天进行提取有关数据，计算出每个科室的药占比，甚至计算出每个临床医师使用的药占比，医师每天进入医生工作站后，页面自动跳出提醒每个医师所使用的药占比。职能部门也可以通过系统对实施情况进行监控。做到从源头预防，在过程中规范并及时纠错。

1.3 事后严格实施考核问责

1.3.1 科学合理制定临床科室药占比指标：药占比也是反映医院药事管理水平的一项重要指标，也作为医疗机构管理者和专业临床科室及人员的绩效考核与奖金分配重要指标之一。根据“十大指标”要求，结合我院实际和临床各科室上一年度用药特点，科学核定各临床科室药品比例。每月对药占比进行的考核。超出药占比的科室与绩效挂钩。

1.3.2 量化药占比考核标准： 药占比考核纳入医院绩效考核体系中，各科室主任及首席医师作为本首席医师组药品比例控制的第一责任人。每月对各科室的药占比和人均药品绝对值进行考核，对超标的科室按照医院相关规定执行。

对进入重点监控的营养性、辅助性用药前十的药品，职能部门抽取病历进行检查，发现存在不合理使用因素，给予医师经济处罚。

1.3.3 实行纪委约谈制度，加强合理用药：对营养性、辅助性用药进入“双十”药品的医师，院纪委对主任、首席医师、医师进行约谈，并进行执纪检查，对违反规定的，进行追责。同时约谈记录在个人医德医风档案，并在医院月度工作会上通报批评。被约谈的医师与年终评先、晋升挂钩。从2017年7月—2018年6月共约谈了23名科主任和医师，1名医师给予停止处方权3个月，对临床医师起到了警示作用。

2 结果

从信息系统中提取的辅助用药数据，进行分析、归纳、总结。通过药占比、药品绝对值以及强化监督考核等一系列管控措施，全院医务人员规范行医，合理用药的意识得到进一步增强。2017年11月辅助用药使用率为2.26%，到2018年6月辅助用药使用率下降到0.75%，干预效果明显。

辅助用药的不合理使用不仅是阻碍临床医疗质量提高的重要因素，也是造成医药资源浪费的主要原因[4-5]。我院通过一系列管控措施，取得了一定的成效，但与上级医院相比，还存在一定的差距。进一步加大辅助用药的应用宣传和培训，针对不同的人员，采用针对性的培训方法和内容对全院医师、药师进行培训。临床药师深入临床参与查房、参与会诊、参加危重患者的救治和病案讨论，解答医师提出的用药问题，及时向医师提出合理用药方面的建议，制定合理的治疗方案，确保临床用药安全、有效、经济、合理。