多普勒超声和MSCTA诊断主动脉夹层的价值分析

2020-02-17 13:16四川省广元市中心医院超声科四川广元628000
中国CT和MRI杂志 2020年1期
关键词:破口真假主动脉瓣

1.四川省广元市中心医院超声科(四川 广元 628000)

2.四川省广元市中心医院心脏血管外科 (四川 广元 628000)

3.四川省广元市中心医院影像科(四川 广元 628000)

徐军明1 张本贵2 马 渝3

主动脉夹层(AD)是心血管急重症,起病急,病情凶险,其引起的低灌注可致脑、肾等多脏器损害,严重危及患者生命[1]。早期明确诊断分型、尽早治疗是降低患者病死率的关键。数字减影血管造影(DSA)是目前诊断AD的金标准,但其属于有创操作,且存在较多禁忌证导致其不能成为常规检查。彩色多普勒超声以其简便、快捷等优势,成为AD快速诊断的重要影像学方法[2]。多排螺旋CT扫描速度快,空间分辨力高,广泛应用于心脑血管病诊断中,多排螺旋CT血管成像(MSCTA)对AD诊断有重要价值[3]。本研究旨在探讨彩色多普勒超声、MSCTA及二者联合对AD分型诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月~2018年7月在我院经手术证实的AD患者58例,其中男45例,女13例,年龄29~78(57.21±11.45)岁。均因突发撕裂性胸痛或腹痛入院,其中伴肢体缺血3例,伴咳嗽4例,伴胸闷气喘4例。所有患者术前均行彩色多普勒超声及MSCTA检查。纳入标准:发病2周内;均行手术治疗;既往无AD病史。排除标准:慢性主动脉夹层患者;有CTA禁忌症者;临床资料不完整者。

1.2 方法 超声检查:采用荷兰GE vividE9、GE LOGIQE9彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为2.5~3.5MHz。从胸骨左缘及胸骨上窝处仔细观察升主动脉、降主动脉、主动脉弓,于腹部行腹主动脉探查。探寻撕裂内膜、真假腔等,观察夹层累及范围(主动脉受累情况)、主动脉瓣反流情况及管腔扩张情况等。

MSCTA检查:仪器为宝石能谱GEDiscoveryCT750HD,扫描范围通常从主动脉弓上2cm左右到下腹部髂动脉分叉位置,电压为140kV,电流为200mAs,层厚为1.0mm,螺距为0.984:1。采用高压注射器经肘前静脉注入对比剂碘克沙醇(270mgI/mL),注射剂量为70~80mL,速率为3.0~4.0mL/s,扫描延迟20s,或应用自动跟踪触发技术。完成扫描后,将获得数据上传至后处理工作站,应用多平面重组(MPR)、容积重建(VR)等技术进行图像后处理。

分析超声、MSCTA对夹层分型的诊断价值,并观察两种影像方法对撕脱内膜片、真假腔、内膜破口、再破口、受累主动脉分支、主动脉瓣受累、主动脉瓣反流等的显示情况。

1.3 夹层分型标准 采用Stanford分型法[4]。A型:内膜撕裂口可处在升主动脉、主动脉弓或者降主动脉,可延及升主动脉、弓部,也可能累及降主动脉乃至腹主动脉。B型:内膜撕裂处在主动脉峡部,仅可延至降主动脉,或累及腹主动脉,而升主动脉不会受累。

1.4 统计学处理 用SPSS 20.0统计学软件,定性资料比较用χ2检验或Fisher精确概率检验;以手术结果为金标准,分别计算超声、MSCTA及二者联合诊断AD分型的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分型情况 58例患者,手术证实,Stanford A型19例(32.76%),B型39例(67.24%)。

2.2 超声与MSCTA及其联合对AD分型的诊断效能 58例患者,超声及MSCTA检出率均为100%,超声与MSCTA及其联合对AD分型的诊断效能见表1。超声联合MSCTA诊断AD分型为Stanford A型的准确度明显高于超声或MSCTA(P<0.05)。典型图例见图1-2、图3-5。

2.3 超声与MSCTA对病变显示能力对比 超声与MSCTA对于撕脱内膜片、真假腔显示能力均为100.00%。在内膜破口、受累主动脉分支显示上,CCTA优于超声;而在主动脉瓣受累、主动脉瓣反流显示上,CCTA不及超声。见表2。

3 讨 论

AD是老年人常见危重急症,病情变化迅速,预后凶险。报道显示,急性发作患者若未取得及时有效治疗,24h内病死率达21%,7d内超过50%,30d则高达70%[5]。因此,早期明确诊断、及早予以有效治疗是改善患者预后之关键,而正确进行夹层分型是选择适宜治疗方案的重要依据。

AD诊断方法主要包括DSA、超声、MSCTA及磁共振成像(MRI)。DSA虽为金标准,但有报道显示[6]其诊断的准确度与MSCTA、MRI无明显差异,加之其具有明显创伤性,在临床较少使用。超声及MSCTA是目前临床最常用的AD诊断方法,超声有着简便、快捷、安全等优点,特别是床旁超声尤为适用于活动存在限制的可疑AD患者的快速检查。MSCTA具有多角度、多方位成像的特点,能够直观呈现主动脉情况,同时扫描迅速,能够满足急诊的要求。而AD的分型不同对于手术时机及手术方式的确定有重要意义,因此有必要探讨超声、MSCTA及其联合对于AD分型的诊断价值,以为临床诊治提供指导。

表1 超声与MSCTA及其联合对AD分型的诊断效能

表2 超声与MSCTA对病变显示能力对比[例(%)]

彩色多普勒超声能够直观动态呈现撕裂内膜的漂浮运动,表现为主动脉腔内强回声带随着心动周期飘动,分主动脉腔为真腔与假腔,前者收缩期膨胀而舒张期压迫,后者收缩期压迫而舒张期膨胀,破口即处于内膜回声连续中断位置;彩超还能够显示真假两腔血流状况,真腔收缩期呈高速血流及明亮彩色信号,假腔收缩期血流缓慢、信号较暗,同时还可对真腔与假腔的破口交通状况进行观察,有助于找到再破口[7-8]。然而,超声也存在明显局限性:由于主动脉夹层解剖位置特殊,易受肠道、呼吸道气体干扰,引起误诊、漏诊;同时医师操作技巧也会影响主动脉夹层能否完整显示。

MSCTA以其丰富的血管成像技术可清晰显示病变部位、范围、内部结构等多方面信息,能够直观呈现真假腔、内膜片存在情况,内膜片破口结构及其与主要动脉分支受累情况,为手术方案治疗提供可靠信息。真假腔与内膜片为CT诊断AD的直接征象,其中真假腔主要根据对比剂浓度进行确认,即假腔对比剂浓度相较于真腔要低,但在远心端渐渐增高。MSCT检查便捷,后处理功能强大,可多角度呈现AD,进而实现快速、准确诊断,已成为临床确诊ADD的主要方法。研究表明,MSCT诊断AD的敏感度、特异度均可达100%[9]。本研究58例患者,经MSCTA检查均诊断为AD,检出率为100%,与相关报道[10]一致。明确AD分型对于治疗方案确定及预后判断有重要意义。研究认为,MSCTA诊断Stanford A型AD,可明确主动脉直径,更好地了解分支受累情况,为治疗提供重要指导[11]。俞卫东等[12]研究表明,CTA对AD进行分型诊断的敏感度为91.3%,特异度为0%。本研究显示,MSCTA诊断AD是否为Stanford A型的敏感度为89.47%,特异度23.08%,与吴明烨等[13]报道接近,表明MSCTA在AD分型诊断中特异性不足,这可能与主动脉瓣受累、瓣膜撕裂变化不显著有关。

CTA通过应用图像后处理技术能够多角度显示主动脉夹层,很好地显示夹层范围、内膜破口处和受累主动脉分支,在这些方面的显示能力优于超声。而超声在主动脉瓣受累及反流等方面显示上优于MSCTA。二者联合使用,可互为补充,提高诊断效能[14]。本研究显示,超声联合MSCTA诊断AD分型为Stanford A型的敏感度为84.21%,特异度为56.41%,准确度为65.52%,准确度较各单一检查均明显提高。

综上所述,超声与MSCTA在AD病变显示上各有优势,二者结合使用可互为补充,提高AD分型诊断的准确度,为临床诊治提供重要指导。本研究存在不足,首先样本量较少,难免造成结果偏差;其次,仅研究超声与MSCTA对AD Stanford A型与Stanford B型的诊断情况,未进一步进行细化分型分析。因此未来有待扩大样本量研究以验证结果,并针对AD Stanford细化分型进行深入探讨。

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