冠心汤治疗气虚血瘀型冠心病介入术后残余病变心绞痛的临床研究

赵欣，王忠良，刘敏，梁田，张寒梅，王如侠

(南京中医药大学附属徐州医院，徐州市中医院心血管科，江苏 徐州 221003)

冠心病的高发导致人类死亡率逐年升高[1]，近年来广泛开展的经皮冠状动脉介入(PCI)手术无疑成为治疗该病的常用手段[2]，但临床常见部分患者无法经介入术开通所有狭窄冠脉，存在残余病变，因此，介入术后存在残余冠状动脉病变的患者可反复出现心绞痛症状，严重影响患者的工作生活。中医学中“胸痹”可以与本病相对应，研究表明，气虚血瘀是冠心病PCI后心绞痛患者最常见的临床证型[3-5]。但目前国内外尚无有效防治冠心病PCI后残余病变心绞痛的相关研究报道。本项研究采用自拟方冠心汤治疗气虚血瘀型冠心病PCI后残余病变心绞痛患者，通过观察患者症状、脂代谢与炎症指标变化，进一步探究冠心汤治疗气虚血瘀型冠心病PCI后残余病变心绞痛的临床疗效，为临床治疗该病提供新思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年11月至2018年4月期间在南京中医药大学附属徐州医院/徐州市中医院心血管科住院患者100例，采用随机数字表法分为冠心汤组和对照组，每组各50例。冠心汤组男26例，女24例，年龄37～80岁，平均(66.06±9.27)岁，病程(5.22±4.61)a，合并糖尿病17例，合并高血压病28例；对照组男29例，女21例，年龄34～80岁，平均(65.72±9.92)岁，病程(5.40±5.93)a，合并糖尿病16例，合并高血压病40例。2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 冠心病介入术后残余病变心绞痛目前尚无统一的国际诊断标准，其西医诊断主要参照2012年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布的《急性冠脉综合征诊断与治疗指南》[6]。

1.2.2 中医辨证标准 参考《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》[7]中气虚血瘀证的诊断标准。主症：胸痛，胸闷；次症：心悸气短，神倦乏力，面色紫暗；舌脉：舌淡紫，脉弱而涩。

1.3 纳入标准

①符合上述中、西医诊断标准；②PCI术后≥1月并规范西药治疗[8]的患者；③经PCI后，罪犯血管术后TIMI血流3级，存在残余狭窄病变血管；④年龄18～80岁；⑤知情同意，签署书面同意书。

1.4 排除标准

①严重肝肾功能不全(肌酐超过正常范围2倍、转氨酶超过正常范围3倍)、恶性肿瘤、血液系统疾病者；②妊娠及哺乳期妇女；③近期参加其它临床试验者；④不按规定服药影响研究者；⑤过敏性体质；⑥嗜酒、滥用药物，不能配合研究者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组：釆用常规西药治疗，阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)每次100 mg，每早1次，硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲杭州制药有限公司)每次75 mg，每早1次，阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司)每次20 mg，每晚1次，琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司)每次47.5 mg，每早1次，单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司)每次20 mg，早晚各1次。

冠心汤组：在对照组基础上加服冠心汤(银花15 g,茜草15 g,太子参25 g,制首乌20 g,红花25 g,降香10 g,丹参15 g,川芎15 g,当归15 g,泽泻25 g,酸枣仁15 g,葛根25 g,黄芪20 g,枳壳10 g,仙鹤草25 g,瓜蒌皮30 g,白及15 g,麦冬15 g)，每次125 mL，每日早晚2次温服，由本院药剂室统一提供，连续服用3个月。

2组患者用药后静息心率在55～80次/min，所有药物使用剂量在整体试验过程中均未作调整。

2.2 观察指标及方法

(1)心绞痛复发率。观察2组患者心绞痛发作时症状表现，心绞痛复发率评定标准按照临床显效、有效、无效评定。显效：心绞痛事件减少超过80%，心绞痛等级改善2级，或静息心电图无异常;有效：心绞痛事件减少50%～80%，心绞痛等级改善1级，或静息心电图ST段回升≥0.1 mV;无效：心绞痛事件减少小于50%，心绞痛等级不变或程度加重，静息心电图未见改善。

(2)西雅图心绞痛量表(SAQ)。评估患者心绞痛情况。

(3)中医证候积分疗效。根据病情轻、中、重标准分别积分，制定中医证候积分量表。主症按照病情轻度、中度、重度标准分别计2分、4分、6分；次症按照轻度、中度、重度标准分别计1分、3分、5分；无症状积0分；舌脉各计1分，无或其他计0分；中医证候疗效评定标准按照临床显效、有效、无效及加重评定。

证候疗效(N)=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。

显效：症状、体征显著改善，N≥70%；有效：症状、体征均有好转，30%≤N<70%；无效：症状、体征无明显变化，0≤N<30%；加重：症状、体征较前加重，N<0。

(4)生活质量评定(SF-36)。反映患者的生存质量。

(5)超敏C反应蛋白(hs-CRP)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。患者入院后24 h内和治疗3个月后采取肘部静脉血，在本院检验科检测，hs-CRP检测仪器为PA-990特定蛋白分析仪，试剂盒由深圳普门科技有限公司提供，TC、HDL-C、LDL-C检测仪器为西门子ADVIA2400，试剂盒分别由波因特生物科技(南京)有限公司、美康生物科技股份有限公司及骏实生物科技(上海)有限公司提供。

(6)心肌缺血总负荷(TIB)。治疗前后监测患者24 h动态心电图，心肌缺血总负荷等于ST段压低的最大幅度乘以连续压低时间的总和。

(7)安全性指标。血、尿、粪常规及肝肾功能;严格记录用药过程中出现的过敏反应、不良反应和副作用等。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者心绞痛复发率比较

结果见表1。

表1 2组患者心绞痛疗效比较(n=50)

注：2组比较，2=18.86，*P<0.05。

3.2 2组患者治疗前后SAQ积分比较

结果见表2。

表2 2组患者治疗前后SAQ积分比较

注：组内比较，**P<0.01；组间比较，#P<0.05，##P<0.01。

3.3 2组患者治疗前后中医证候积分情况比较

结果见表3。

3.4 2组患者治疗前后SF-36积分比较

结果见表4。

3.5 2组患者治疗前后hs-CRP、TC、HDL-C、LDL-C水平比较

结果见表5。

表3 2组患者治疗前后中医证候积分情况比较

(续表)

注：组内比较，*P<0.05，**P<0.01；组间比较，#P<0.05，##P<0.01。

表4 2组患者治疗前后SF-36积分比较

注：组内比较，*P<0.05，**P<0.01；组间比较，#P<0.05，##P<0.01。

表5 2组患者治疗前后TC、HDL-C、LDL-C和hs-CRP水平比较

注：组内比较，*P<0.05，**P<0.01；组间比较，#P<0.05，##P<0.01。

3.6 2组患者治疗前后TIB比较

结果见表6。

表6 2组患者治疗前后TIB比较

注：组内比较，*P<0.05，**P<0.01；组间比较，#P<0.05。

4 讨论

冠心病PCI后残余病变心绞痛在临床上屡见不鲜，祖国医学治疗本病具有其独特优势[9]。推其病机主为本虚标实，正气亏虚为本，血脉瘀阻为标。各种因素导致正气亏虚于内，血脉难行，浊瘀痹阻，不通则痛。治疗主以补虚祛邪，扶正益气，畅达气机，疏通气血，以求“阴平阳秘，精神乃治”。

黄芪、太子参、红花为冠心汤方中君药，三药同用，大增补气之功，红花活血化瘀，“气为血之帅”，则脉络通畅。瓜蒌皮、当归、降香、枳壳、川芎、丹参、茜草等共为臣药。茜草功善凉血活血，丹参功在祛瘀养血，当归功专补血和血，三药合用，活血化瘀效盛，可通脉止痛。降香性降走血分，可化瘀破血；川芎性温行数变，可利窍散结，通脉，二药调节全身气机升降，通灌心胸气血，活血止痛[10]。瓜蒌皮宣通肺气，化痰行水；枳壳理气宽胸，行滞消胀，二者合用可化痰散结，消除胸膈痰气郁结之痞塞。仙鹤草、葛根、酸枣仁、制首乌、金银花、麦冬、白及、泽泻等俱为佐药。金银花、葛根可散胸中郁热，泽泻渗湿泄热，酸枣仁补肝养心，麦冬、制首乌滋补真阴，使祛邪而不伤正。白及、仙鹤草散中有收，调和诸药，减轻对胃的刺激，避免产生副作用[11-12]。全方以补益正气为主，补气以活血，兼有化痰清热，顾护真阴，寓通补结合之功。

本研究结果表明，冠心汤组在中医证候积分疗效、心绞痛复发率、SAQ、SF-36方面的疗效优于对照组，表明冠心汤可有效改善气虚血瘀型冠心病PCI后残余病变心绞痛患者的临床症状及中医证候，提高患者的生存质量。

hs-CRP是在肺炎患者血清中发现的一种反应素，hs-CRP可以结合肺炎双球菌细胞壁上的C-多糖，血清中hs-CRP浓度与冠脉炎症反应有关，是反应冠脉粥样硬化进程的重要指标。急性冠脉事件的发生率和死亡率会伴随hs-CRP浓度的升高而升高，机体的炎症反应程度会伴随hs-CRP浓度的降低而下降，表现为斑块稳定性良好，相对不易破裂[13-14]。治疗后，冠心汤组hs-CRP降低幅度较对照组更显著，表明冠心汤能减少机体内hs-CRP，减少炎症反应发生，可以减轻血管内皮损伤，稳定动脉斑块，减少心血管事件发生率。动脉粥样硬化最主要危险因素是血脂异常，脂代谢异常可产生并加重动脉粥样硬化，防治动脉粥样硬化首要目标是有效降低低密度脂蛋白含量，其次是降低非高密度脂蛋白[15]。治疗后，冠心汤组TC、LDL-C较对照组降低更显著，HDL-C差异不明显。说明冠心汤组在调节血脂、降低动脉粥样硬化风险方面更优，但2组间HDL-C指标无统计学差异，考虑可能与治疗时间短、用药剂量较小有关，也期待有更大规模的临床观察。在临床上可用TIB来反映心肌缺血情况，心肌缺血严重程度往往与TIB呈正相关，心肌缺血越重，TIB值越大，临床预后也越差[16]。经治2组患者TIB均较前降低，且冠心汤组降低更明显，提示冠心汤具有良好的改善心肌缺血的作用。

综上所述，常规西药治疗基础上加用冠心汤可有效改善气虚血瘀型冠心病PCI后残余病变心绞痛患者的临床症状，减轻心肌缺血，调节血脂代谢，降低炎症反应，提高生活质量。但由于本研究治疗周期较短，所采用样本量较小，尚缺乏多中心临床证据，下一步还需开展大样本、多中心双盲研究积累更丰富的临床证据。