肺炎前置病房在应对新型冠状病毒肺炎疫情暴发中的探索与实践

封 冰，王 亭，付海京，韩思奇，张群燕，胡力文，仲继红，王 琴，褚晓源

0 引 言

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)经呼吸道飞沫和密切接触传播，临床主要表现为发热及干咳、乏力，同时伴有肺部影像学改变[1]。作为一种陌生的新发传染病，其发病原因、临床表现、治疗方法的不确定性给疾病防控和救治工作带来了巨大的困难和挑战[2]。面对突如其来的疫情，我院迅速成立疫情防控专家组，第一时间组建发热门诊、发热病房以筛查发热患者新型冠状病毒(简称“新冠病毒”)核酸表达情况。但现有文献表明，新冠病毒核酸阳性表达率较低，确诊感染者核酸阳性率不足60%[3-4]；在实际工作中还存在核酸检测假阴性问题，即有相当一部分患者经反复核酸检测均为阴性，但最终确诊为新冠病毒感染。因此，对于核酸筛查阴性但临床又不能完全排除新冠肺炎感染的患者，若不能及时收住隔离，将有可能造成病毒的实际传播。另外，对于已明确为其他病毒感染的肺炎患者，以及高龄、肺炎病情较重者，采取居家隔离或社区治疗将存在明显的医疗安全隐患，这部分患者应当何去何从成为实际工作中的难题。在没有任何经验可借鉴的情况下，经过充分讨论和反复论证，我院组建肺炎前置病房，目的是收治新冠病毒核酸筛查阴性、影像学存在肺炎表现的发热患者。截至2020年3月10日，肺炎前置病房共收治22例新冠病毒核酸检测阴性的肺炎患者，其中6例尚在院治疗中，16例治愈出院，医护人员零感染。现对前期收治工作及管理流程总结报道。

1 病房设置与管理

面对突发疫情，院领导高度重视，组织院内专家进行专题研究。在人员抽组方面，抽调主任医师1名，负责与院内专家组沟通和制定诊疗方案；副主任医师1名，负责指导具体临床工作；主治医师6名，负责具体临床工作；护理人员包括1名总护士长，1名护士长和17名护士。病房实行主、副班12 h 轮班制，主、副班人员轮流进入隔离病房工作6 h，并根据实际工作任务动态调整值班人员，保证每人每周至少休息 2 d，以充分保障工作人员的体力和工作状态。

院方迅速开通绿色通道，从人员培训、制度建设、功能分区、物资筹备等方面将原内科61病区普通病房改造成为符合三级防护要求的肺炎前置病房。污染区、半污染区、清洁区及医患双通道设置标准等同发热病房。各区分区明确，标识清晰，流程上墙。所有人员团结一致，动作迅速，2020年2月12日收到组建肺炎前置病房任务，2月13日晚开始收治首批患者。

当时第五版新型冠状病毒肺炎诊疗方案明确指出，根据病情确定治疗场所[5]。疑似病例应单人单间隔离治疗。参照此标准，每间含独立卫浴，禁开中央空调，原则上要求关闭房门，开窗通风[6]。电子体温枪、普通体温计、指脉氧仪、电子血压计等诊疗用品专人专用，出院后终末消毒。患者药品由每日值班护士领取发放。标本采集后放入专用标本袋并密封，由值班护士联系护运中心专人转送至相应检验检查科室。

病区每天由固定人员用含氯消毒液拖地2次，物品表面用75%乙醇擦拭2次，办公区域及病区走廊在规定时间内紫外线消毒1 h。复用物品如护目镜、防护面屏等在使用完毕后经含氯消毒液浸泡消毒，再由消毒供应科回收消毒处理。洗手衣使用完毕后用双层黄色垃圾袋包装并贴好标识，送洗衣房按感控要求清洗并消毒烘干，再送至消毒供应科高压蒸汽灭菌，清点登记后送回病房清洁区备用。

工作人员进出病区时常规检测、记录体温并进行手消毒，接触可疑污染物时随时手消毒。各班次在工作时间于限定区域内活动，各区域门保持常闭状态。工作期间严格按流程穿脱防护物品，科内定期组织抽考防护物品穿脱和手消毒。在清洁区活动时一级防护，进入污染区对患者进行诊疗操作时必须三级防护[7]。病房常规开展鼻咽及口咽拭子取样操作，开放气道取样时在原有三级防护基础上加戴防护面屏；根据患者病情需要，目前尚未开展吸痰、口腔护理等其他开放气道的操作。原则上值班人员在污染区工作时间不得超过6 h。工作结束后，沐浴并充分清洗口腔、鼻腔，方可离开病区。不得在非工作时间久留病区，以最大限度保障工作人员安全、避免交叉感染。

2 工作流程

2.1 入院管理对于在发热病房行两次新冠病毒核酸检测均为阴性的发热伴肺炎患者，经专家组讨论后认为有收住指征或回社区治疗存在安全隐患者，充分沟通病情后由专人护送至肺炎前置病房并协助办理入院手续[8-9]。患者入院后单间隔离治疗，不得外出。入院后评估患者一般情况，一人一床配置电子体温枪、普通体温计、指脉氧仪、电子血压计，床边测量体温、脉氧、血压、心率等生命体征。病房统一配备床边心电图机、心电监护仪、输液泵、微量泵、呼吸机等，必要时给予床边心电监护及氧疗等呼吸支持，设备使用后消毒放入库房备用。

2.2核心制度①值班制度。实行主、副班值班制度，主班医师负责患者日常诊疗活动，副班医师负责文书整理、患者统计及外联工作。②交接班制度。科主任每日向院领导汇报工作，医护分别于每日8:30和16:30进行两次联合交班。③查房制度。分别于每日9:00和15:00由呼吸科专科医师带领主班医师认真查房，梳理患者病情，及时调整治疗方案，适时进行医患沟通和心理疏导[10]。科室实行滚动管理，无节假日。④学习会诊制度。科主任利用每日上午交接班时间组织大家学习新冠肺炎防控及诊治知识，对于重点患者组织集中讨论并请相关科室协助诊治，对于疑难病例每日16:00在发热病房向院内专家组汇报后集体讨论制定诊疗方案。⑤顾问制度。由我院两名呼吸科主任医师担任顾问，参与对危重、疑难和治疗反应不佳的患者的诊疗指导。

2.3转归管理所有患者出院前均符合体温正常3 d以上、呼吸道症状明显改善、胸部影像学提示炎症感染明显吸收好转、鼻咽拭子新冠病毒核酸检测阴性；对于重点患者，需鼻咽拭子、肛拭子同时阴性且经专家组讨论同意后方可安排出院。交代患者出院后居家隔离14 d，每周电话随访1次，根据病情安排出院14 d或28 d后来院复查，隔离结束建议至相关科室治疗原发疾病。由于收治患者中有相当比例是老年人，随时可能出现病情恶化，我们制定了相应的应急处置流程。一旦患者病情恶化，符合ICU收治指征如呼吸衰竭需机械通气治疗、脓毒性休克经积极液体复苏仍需血管活性药物维持、多器官功能障碍综合征等，应立即转入呼吸专科ICU。转诊时由前置病房值班医师和值班护士负责患者转运，病情特别危重者请呼吸科值班医师携带转运呼吸机协助转运。严格的出院和转诊流程，使得不同转归的患者都可以获得针对性治疗：病情好转、核酸检测阴性者，肺炎治疗结束后可直接至专科病房治疗原发病；病情恶化者则及时转入ICU进一步治疗。由此全面确保了前置病房患者的医疗救治和安全。

3 体 会

目前肺炎前置病房共已收治22例患者，其中年龄最大者87岁，最小者18岁，75岁以上者4名，合并的基础疾病包括恶性肿瘤、COPD、糖尿病、尿毒症、高血压、自身免疫病等，并发症有脓毒血症、呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、低蛋白血症、粒细胞减少等，总体病情比较复杂。所有患者入科前均已在发热病房取咽拭子进行甲、乙流病毒抗体检测及两次新冠病毒核酸检测，入科后常规行痰培养、痰找抗酸杆菌，以及血清抗结核抗体、结核感染T细胞、九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测、真菌血清学等检测等[11]。22例患者中，细菌感染性肺炎17例，临床考虑病毒性肺炎合并细菌感染者4例，未分化结缔组织病同时伴链球菌感染者1例。经过对原发病、合并症、并发症的积极治疗和对症支持治疗，目前已有16名患者康复出院，中位住院时间为8 d；6名在院患者病情亦得到改善。

回顾以上患者诊疗经过，总结经验如下：①疑诊病毒性肺炎患者，宜尽早开始口服抗病毒药物如奥司他韦；②治疗过程中根据病情变化动态监测流感病毒抗体及新冠病毒核酸/抗体表达情况；③明确为细菌感染的患者，抗生素使用需足量、足疗程；④根据临床症状转归决定影像学复查时间，复查无需过于频繁；⑤病情好转出院后仍需做好居家隔离和防护，防止再次感染，并需定期复查随访，不适随诊。

肺炎前置病房的设置意义在于：①对于高龄、合并基础疾病的患者，社区治疗风险较高，收住前置病房可提高治愈成功率；②对罹患肺炎的军人患者进行隔离诊治，可有效防止军营中的感染传播；③新冠肺炎暴发季节也是其他病毒(如流感病毒等)感染的好发季节，隔离收治可有效防止其他病毒的院内传播；④前置病房模式同样适用于其他新发呼吸道传染病，有助于公共卫生防控；⑤在疫情期间保护了呼吸科、感染科等普通病房的医患安全。

我院肺炎前置病房自组建以来，制度健全、诊疗规范、运转顺利，成功实现多名收住患者病情好转出院，医护人员零感染，经验值得进一步推广。希望肺炎前置病房作为灵活机动的专病救治储备力量，在新发呼吸道传染病防治工作中得到更加广泛的应用。