新生血管性年龄相关性黄斑变性患者玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物治疗进展

罗曼 陈晓隆

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)是由各种因素诱导并与年龄相关的一组黄斑疾病。其共同特点是黄斑部视网膜及其下的营养结构视网膜色素上皮和脉络膜发生病变，并导致患者视功能障碍和中心视力进行性下降[1]。我国乃至世界AMD的患病率不断上升，随着年龄增加而升高，是世界50岁以上人群不可逆视力损伤的主要原因之一[1-3]。随着人口的老龄化，预计到2020年，全球将有AMD患者1.96亿人，2040年将达 2.88亿人[3-4]。AMD临床分型没有统一标准[1,5-7]，国内外目前均倾向于先分期再分型，晚期分成2种类型，分别为干性型 (萎缩型)和新生血管性型(渗出型、湿性型)，其中，新生血管性年龄相关性黄斑变性(neovascular age-related macular degeneration，nAMD)也称湿性年龄相关性黄斑变性(wet age-related macular degeneration,wAMD)，是导致视力丧失的主要临床类型[8-9]，其主要特点是脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)出现在黄斑区，从而导致黄斑区发生出血、渗出。临床治疗nAMD的主要目标是最大限度抑制CNV形成，消除出血、水肿和渗出，最大程度保存并改善患者中心视力，停止或延迟疾病的进展[1,10]，但目前对于nAMD还没有特异性的治疗方法[11-12]。

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是nAMD新生血管生成和渗漏的重要调节因子之一[13]，它能特异地作用于血管内皮细胞，促使血管内皮细胞的增殖，诱导新生血管的生成以及血管渗漏的增加。目前研究发现，对VEGF的表达进行阻断可诱导血管重塑的发生，同时促使尚未成熟的新生血管回退[1,11-12]，因此VEGF是一个潜在的有前景的脉络膜及视网膜新生血管治疗的靶点。自2006年以雷珠单抗为代表的抗VEGF药物应用以来，抗VEGF药物已被广泛应用于治疗各种类型nAMD的一线用药。在近10 a间，由于同时应用多种抗VEGF治疗方法，因nAMD导致不可逆盲已有大幅减少。本文对近年用于玻璃体内注射治疗 nAMD的抗VEGF药物的研究进展进行综述。

1 临床应用的抗VEGF药物

抗VEGF药物主要分为人工合成的寡核苷酸适配体哌加他尼(Pegaptanib)、单克隆抗体贝伐单抗(Bevacizumab)和雷珠单抗(Ranibizumab)以及受体融合蛋白阿柏西普(Aflibercept)和康柏西普(Conbercept)3类。经美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准用于治疗nAMD的玻璃体内注射的抗VEGF药物有:哌加他尼(2004年批准)、 雷珠单抗(2006年批准)和阿柏西普(2011年通过)。贝伐单抗是没有被FDA批准的处方外用于nAMD治疗的抗VEGF药物，目前国际上最常用的是雷珠单抗和阿柏西普，而哌加他尼很少使用。我国使用的药物是雷珠单抗(2010 年，中国FDA批准治疗nAMD)和康柏西普(2013年，中国FDA批准治疗nAMD)。

1.1 人工合成的寡核苷酸适配体哌加他尼由28个核苷酸RNA寡链核苷酸适配子构成，是一种选择性VEGF拮抗剂，对VEGFA-165亚型有特异性拮抗作用[14]。Ⅲ期临床试验VISION证实了玻璃体内注射哌加他尼治疗新生血管性AMD的有效性及安全性[12,15]，因此美国FDA于2004年11月批准其成为首个用于治疗新生血管性AMD的抗VEGF药物[11]。然而在临床治疗中发现哌加他尼不能改善新生血管性AMD患者的视力[10,15-17]，故已逐渐退出临床。

1.2 单克隆抗体

1.2.1 贝伐单抗贝伐单抗是一种重组的全长人源化抗体，可以结合所有VEGF分型[18]。贝伐单抗于2004年2月被美国FDA批准用于结直肠癌，而玻璃体内注射贝伐单抗治疗nAMD属于标签外用药。ABC研究是探讨贝伐单抗玻璃体内注射治疗nAMD的疗效和安全性的前瞻性、双盲、多中心、随机对照试验[19]，与标准治疗组(维替泊芬光动力治疗、哌加他尼玻璃体内注射或安慰治疗)相比，贝伐单抗 1.25 mg玻璃体内注射的治疗组32%患者的视力较基线获得≥15个字母改善，而标准治疗组仅有3%(P<0.001)，该组患者从治疗18周开始的视力改善持续维持至第54周，且无治疗相关的眼内炎或严重葡萄膜炎发生。Modarres 等[20]发现，贝伐单抗 2.5 mg 与1.25 mg玻璃体内注射治疗nAMD的疗效无显著差异，反而 2.5 mg治疗会导致更多的不良反应。另一项比较贝伐单抗和雷珠单抗治疗nAMD的疗效CATT研究证实了2种药物对患者的平均视力增加程度结果相似，病死率或动脉血栓形成事件中无显著差异[21]。贝伐单抗在血液中半衰期较长，从而会导致脑卒中、心肌梗死和肺表面活性物质减少等并发症。因此，虽然其临床疗效与雷珠单抗相似，且药物费用较低，但属于标签外用药，应慎重临床用药治疗。

1.2.2 雷珠单抗雷珠单抗于2006年6月被美国FDA批准用于治疗nAMD，2010 年获得中国FDA批准治疗nAMD，是第二代重组人源化单克隆抗体Fab片断，相对分子质量为48 000，可与VEGF-A各种异构体高亲和力结合[22]。MARINA 和ANCHOR两项雷珠单抗 Ⅲ期临床试验均采用每个月1次给药[23-24]，连续24个月的给药方案，纳入了经典型、微小经典型及隐匿型CNV患者，给予0.3 mg 以及0.5 mg 两个治疗剂量，在2 a内治疗组视力下降≤15个字母的概率高于假注射空白组及光动力疗法对照组受试者，隐匿型和经典型CNV部分患者的视力还得到了改善，不良反应(如眼压升高、炎症反应等)与注射操作不当相关，与雷珠单抗的药理作用无关，且引起的严重不良反应较少。在Ⅲb期PIER研究中，前3个月连续每月注射雷珠单抗共3次(负荷治疗)后改为3个月注射1次，视力改善后则于12个月时回落至基线，研究表明季度注射效果明显差于每月注射[25]。有些学者考察了参与MARINA、ANCHOR、FOCUS 的受试者接受2 a的治疗后在4 a 及7～ 8 a内其用药的有效性和安全性，结果显示，患者在从常规给药转变为低频给药时均出现了一定程度的视力下降，且在接受长时间的治疗后其仍有一定的概率发生视力下降[26-27]。以上研究说明nAMD在慢性持续进展中，需终身观察和治疗，不断地探索个体化治疗方案[25,28]。

1.3 受体融合蛋白

1.3.1 阿柏西普阿柏西普是人源化VEGF受体融合蛋白， 2011年11月美国FDA批准其用于治疗nAMD[29]。阿柏西普可与VEGF-A和VEGF-B的所有亚型以及胎盘生长因子结合，具有与VEGF高亲和力，Kd值为0.5 pmoL·L-1，即使在低浓度时，也拥有比雷珠单抗和贝伐单抗与VEGF 更强的结合力，因此，较低剂量的阿柏西普治疗nAMD就可以达到与其他药物同等的疗效[30]。阿柏西普在眼内具有比其他药物更长的半衰期，研究表明，在注射10～12周后，阿柏西普仍与VEGF具有明显的结合力[33]。在Ⅲ期临床试验(VIEWl和VIEW2)[31-32]中， 阿柏西普 3个组的治疗方案分别为每月给药1次0.5 mg、2.0 mg和每2个月给药1次2.0 mg(前12周，每月给药1次)，与雷珠单抗每月1次给药0.5 mg 组进行比较，不同阿柏西普方案的最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、中心视网膜厚度(central retinal thickness,CRT)等指标变化与雷珠单抗组均接近，各组局部及全身出现的不良反应相似。Ogura等[31]和Schmidt-Erfurth等[32]在VIEW研究结果显示，52周内固定给药治疗后，在第52周至第96周期间，患者使用按需方案治疗，至少每12周必须给药1次，每2个月给药1次，阿柏西普组视力改善与雷珠单抗组相似，但平均注射次数减少5次，且不良事件发生率降低。所有组在52周观察到的视力和解剖学增益在96周时略有下降，第2年按需方案治疗疗效和安全性与第1年固定剂量治疗无明显差异。

1.3.2 康柏西普康柏西普由我国自主研究开发并应用于临床，于2013年11月获得中国FDA批准治疗nAMD。康柏西普是一种新型的抗VEGF 药物，其是相对分子质量为143 000的融合蛋白，组成结构为人VEGFR 1的免疫球蛋白样区域2(FLt-1)和VEGFR 2 中的免疫球蛋白样区域3和4 ，并将其融合到人IgG1的Fc段，使之具有高亲和力及较长半衰期。研究表明，康柏西普 VEGFR2的胞外结构域能明显降低新生血管活性，同时增强康柏西普与VEGF的结合[33]。在康柏西普治疗nAMD的2期临床试验(AURORA)中[34]，不同的给药方案与不同剂量治疗后，视力和解剖学复位均有保持或者进一步提高。在Ⅲ期临床试验(PHOENIX)[35]中，康柏西普注射组前3个月每月1次玻璃体内注射(0.5 mg)，然后每季度1次直到第12个月。对照组前3个月每月1次假注射，然后每季度注射康柏西普1次(0.5 mg)，直到第12个月。3个月时，康柏西普组BCVA平均增加9.20个字母，而假注射对照组增加2.02个字母(P<0.001)，在12个月时，康柏西普组BCVA平均增加9.98个字母，而假注射对照组增加8.81个字母(P=0.64)。说明初始3个月每月玻璃体内注射康柏西普，之后每3个月给药1次，均能使视力得到改善并维持，对AMD治疗有效，对于每季度给药 1次，其他抗VEGF剂不能保持与其相似的临床效应。最近发表的2个关于康柏西普治疗nAMD的疗效和安全性评估的meta分析显示，康柏西普与雷珠单抗的临床疗效没有区别，且康柏西普组血清VEGF 水平低于雷珠单抗组[2,36]。康柏西普用于临床治疗 5 a 来仅限于中国人群的使用，尚无大样本的多国家中心研究，Cui等[2]meta分析中13项研究和Zhang等[36]meta分析中的18项研究也都是小样本量研究。作为新一代药物，康柏西普具有多靶点、高亲和力、较长半衰期和血清中低水平的优势，因此需要进行大样本的多中心临床研究去评估其长期有效性、安全性和适应患者的个体化方案，试验最大化视力增益和最小化治疗频率的需求。

2 治疗方案

2.1 固定治疗方案雷珠单抗临床治疗的固定治疗方案有2种，即在两项Ⅲ期临床试验MARINA[23]和ANCHOR[24]中均采用每个月1次给药、连续24个月给药和Ⅲb期PIER研究[25]中的前3个月连续每月注射1次(负荷治疗)后，改为3个月注射1次治疗方案，结果每月连续注药可以维持较好的治疗效果，对于每季度给药1次，雷珠单抗不能保持明确的治疗效果。

阿柏西普在Ⅲ期临床试验(VIEW 1和VIEW 2)[31-32]采用的是每月给药1次、连续给药和前3个月连续每月注射1次后改为2个月给药1次治疗方案，与雷珠单抗每月1次给药方案进行比较，患者CRT等相关指标与雷珠单抗组接近，出现不良反应情况相似。

康柏西普治疗nAMD的2期临床试验(AURORA)[34]中每月给药1次，连续给药12个月，在Ⅲ期临床试验(PHOENIX)[35]中，前3个月每月1次玻璃体内注射，然后每季度1次直到第12个月，临床效果明确，且在治疗中无相关严重不良事件。

2.2 非固定治疗方案

2.2.1 按需治疗方案按需治疗方案也被称为PRN(Pro re nata)方案。CATT研究[21]显示了贝伐单抗 PRN组(1+PRN)和固定月治疗组以及雷珠单抗 PRN组(1+PRN)和固定月治疗组患者的平均视力增加程度结果相似，此研究采用了OCT对积液密切观测，确保了PRN组和固定月治疗组的治疗效果无差异。PrONTO研究[37]的雷珠单抗是采用的3+ PRN方案，通过OCT检测脉络膜CNV、CRT黄斑出血和积液情况指导雷珠单抗进行再治疗，在第12个月时平均注射为5.6次，达到Ⅲ期MARINA和ANCHOR临床研究相似的疗效。

Ogura等[31]和Schmidt-Erfurth等[32]在VIEW研究的52周内阿柏西普固定给药治疗后，在第52周至第96周期间，患者使用按需方案治疗，至少每12周必须给药1次，第2年按需方案治疗疗效和安全性与第1年固定剂量治疗无明显差别。

康柏西普治疗wAMD的2期临床试验(AURORA)[34]，采用3+PRN(前3月每月玻璃体内注射 1次后按病情需要给药)治疗，经过12个月治疗，视力和解剖学复位均相对第3个月的固定给药结束时有保持或者进一步提高。

2.2.2 治疗-延伸方案PrONTO研究[38]探讨了治疗-延伸方案(Treat and extend，T&E方案)的可行性。在这项前瞻性队列研究中，120例nAMD患者接受雷珠单抗或贝伐单抗每月3次注射负荷治疗后，继续每月注射治疗，直到CNV无明显活动迹象，即无视网膜下液，视力下降<5 个字母，无持续或复发性出血。当患者病灶无渗出时，下次回访及注射时间可推迟2周，最多可推迟12周。如果有活动性CNV改变，随访及注射时间则缩短2周。该研究结果显示，治疗和延长的治疗方案可以在治疗和随访次数减少的情况下，使患者的治疗效果与月注射的主要临床研究结果相当。

以上这些方案依据患者的实际病情均可以采用，目前国内外临床指南多推荐3+PRN方案，即负荷治疗后采用OCT指导下的按需治疗方案[1]。治疗和延长方案可减少患者的随访和治疗次数，应该是目前最经济的方法，尚需大量临床数据证实。

3 临床试验阶段的抗-VEGF药物

3.1 Abicipar pegolAbicipar pegol(MP0112)是锚蛋白重复序列蛋白DARPin(designedankyrin repeat proteins)，由爱尔兰Allergan公司与瑞士Molecular Partners合作通过基因工程抗VEGF-A的抗体模拟蛋白(NCT01086761)[39-40]。其相对分子质量小，仅为34 000，对VEGF-A具有高亲和力和高特异性，可以高选择抑制VEGF-A所有亚型的活性，同时玻璃体内长半衰期，可降低注射频率MP0112的Ⅰ/Ⅱ期研究[41]结果表明，单次玻璃体内注射注射1.0 mg或2.0 mg MP0112可降低平均视网膜厚度和渗漏面积。为了进一步证实Abicipar pegol对新生血管性AMD患者的有效性和安全性，两项独立的Ⅲ期研究(NCT02462486和NCT02462928)正在进行中。这2个研究均为多中心、随机研究，在既往未接受治疗wAMD患者中开展，比较了Abicipar pegol 和雷珠单抗的疗效和安全性[42]。研究包括3个治疗组：Q8组(2 mg剂量Abicipar pegol，每月给药1次治疗3次，随后每8周给药1次，总共治疗8次)，Q12组(2 mg剂量Abicipar pegol，每月给药1次治疗2次，随后每8周给药1次治疗1次，之后每12周给药1次，总共治疗6次)，RQ4组(0.5 mg Ranibizumab，每月给药1次，总共治疗13次)。期望Abicipar pegol注射 6针和注射8针与雷珠单抗注射13针取得相似疗效，且具有与雷珠单抗一样的安全性。这样Abicipar pegol有可能是第一种12周1次的抗VEGF药物。

3.2 单链抗体片段VEGF抑制剂Brolucizumab单链抗体片段VEGF抑制剂Brolucizumab(RTH258)在Ⅰ/Ⅱ期试验中评估了不同剂量的RTH258作为单一玻璃体内注射治疗新生血管性AMD的安全性和有效性，该试验证明了与雷珠单抗相比的非劣效性[43]。目前正在进行Ⅲ期临床试验研究[44]。该研究是在多个国家进行的，目的是比较玻璃体内注射RTH258治疗血管新生性AMD和阿柏西普的疗效和安全性(NCT02307682和NCT02434328)。

4 展望

抗VEGF治疗实现多数nAMD患者视力的改善，减慢了疾病的进展，然而临床现实的治疗效果仍远不如临床试验有效。未来将通过研制具有更高疗效的抗VEGF药物来改善nAMD患者的预后，同时开发对视网膜、脉络膜血管结构及血流信息更敏感和更精确的评估方法，更加客观准确反映nAMD的疾病发展和干预措施产生的结果，从而减少玻璃体内注射次数和随访频率，使患者可以长期以较低的治疗负担获得更高的视力增益。