慢传输型便秘与肠道微生态的关系及治疗的研究进展

易 顺综述，杜丽娟审校

0 引 言

便秘是一种根据胃肠道症状定义的疾患，在我国，成人慢性便秘的患病率最高可达 10．0%，且患病率随年龄增长而上升[1]，同时慢传输型便秘的发病率在我国也正在逐年升高[2]。功能性疾病所致的便秘分型为慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)、出口梗阻型便秘和混合型便秘。STC指肠道的传化运输机制发生障碍使肠内容物传输过缓而形成的便秘，主要症状为排便频次减少、便意减少或虽有便意但难以排出、排硬便等，随着时间的延长，症状逐渐加重。STC的发生不仅使患者生理功能下降，同时还会给患者带来较大程度的心理负担及经济压力，很大程度影响患者的生活质量[3-4]。STC的起病因素主要包括肠蠕动动力缺乏、肠神经系统异常、胃肠道平滑肌的异常、膳食纤维和水摄入量的不足、饮食结构、肠道微生态平衡的破坏、心理因素等。近年来有关肠道微生态与STC的研究不断增多，有学者发现当改变便秘患者肠道微生物群的组成时可有效改善肠道功能以及缓解便秘症状[5]，我们也逐步认识到肠道微生态的变化与STC的发生进展有一定关联，通过对健康人群和疾病人群肠道微生态群的差异分析，以及了解两者所衍生出来的肠脑轴理论，以期更好地将微生态调节疗法应用于治疗STC。本文就肠道微生态与STC的关系以及治疗进展作一综述。

2 健康人群和疾病人群肠道微生态群的差异及肠脑轴理论

正常人的肠道微生态大约有400～1000不同种类的细菌群落，这些细菌主要从属于4个门类,厚壁菌门和拟杆菌门占大多数席位，变形菌门和放线菌门所占席位较少[6]。此外,胃肠道中还包含一小部分产甲烷古菌、真核生物和病毒[7]，这些构成了人体肠道微生态系统。与健康人群相比, 便秘人群普雷沃-9菌属的丰度较低, 埃希-志贺菌属丰度较高,双歧杆菌属中的齿双歧杆菌的含量丰度在正常人群中聚集, 而青春双歧杆菌和动物双歧杆菌在便秘人群中高度集中，从而确定慢性便秘患者核心菌群为埃希-志贺菌属、芽孢杆菌、乳酸链球菌和粪肠杆菌[8]。

肠道微生物群系和宿主的肠道免疫系统需达到一种微妙、复杂的共生平衡点，才有利于肠道内稳态的维持以及肠道的健康。正是因为这种共生关系，肠道微生物群系能在免疫功能中发挥关键作用，通过影响免疫系统、代谢过程、神经递质等途径将信息传达到大脑，建立了胃肠道和中枢神经系统之间的双向通讯功能，称为肠道微生物群系-肠-脑轴[9]。基于这一理论,有学者认为肠道及其肠道的菌群与大脑之间的关系,是通过脑肠轴之间的神经内分泌网络系统进行调控的[10]。这些研究提示着肠脑轴的改变可能是引起肠道异常及起病的关键因素，证实了大脑和肠道微生态相互调节的可能性，这也提示着STC的发生可能与肠道菌群的变化有密切联系，让我们在治疗STC时开始考虑通过调节肠道微生态的手段达到治疗效果。

2 STC的治疗方法

2.1 传统疗法对于STC的治疗手段，传统疗法包括保守治疗和外科手术，保守治疗里包括中药、针灸、推拿、经皮电刺激、泻剂治疗等，刘芳等[11]用枳实导滞丸加减治疗STC患者可有效增加患者排便次数，提高结肠传输功能，并且具有复发率低的特点。也有研究表明中草药里的功能性成分通过影响肠道菌群的结构和代谢等方式可以改善肠道微生态[12]。经过温针灸治疗的STC大鼠血液中P物质和血管活性肠肽含量显著增加，提示温针灸可有效提高肠道蠕动速度，缓解STC[13]。除单一使用针灸疗法，有学者通过对60例STC患者进行分组治疗研究发现，针药结合组改善肠道传输功能和缓解患者便秘症状的效果明显优于单纯中药组[14]，这说明治疗STC可将两种或多种治疗手段结合起来使用，以期达到理想效果。祖国医学里的这些中医疗法早已被用于治疗STC，且已被证明是有效的、安全的，不管是作为主要治疗手段或者是次要手段都是值得推广运用的。有报告通过临床研究发现经皮电刺激用于治疗顽固性STC患儿，可使患儿获得一定益处[15]，在治疗顽固性的STC时，我们需要将一些现代医学的治疗手段纳入选择范围。

外科手术治疗慢传输型便秘可以获得一定收益[16]，但是也存在一定的风险性和易复发性,除此之外,术后可能存在并发症[17-18]。若STC对患者的生活状态和工作产生严重影响,并且常规治疗无效或欠佳时,方选择手术治疗,而选择合适、精准化的手术方式可更好的提高患者的生活质量、减少并发症的发生和手术风险。但是考虑到患者对手术治疗的认知及接受程度，以及存在的风险率，手术治疗有待进一步的发展完善。

2.2微生态调节疗法微生态调节疗法的重要手段是采用微生态制剂治疗。其主要有三大类：益生菌、益生元和合生元。除此之外，FMT治疗也在肠道微生态调节之列。

2.2.1益生菌治疗益生菌是指当剂量准确且连续使用，对人体的健康有益的微生物菌群。最近有报道发现当便秘妇女持续摄入益生菌21 d后，可增加体内短链脂肪酸的合成，进而促进肠道生态系统的平衡[19]。Yoon等[20]进行的一项RCT得出结论：益生菌对慢性便秘患者的粪便稠度有显著的改善效果。根据Ibarra等[21]的研究显示，动物双歧杆菌亚种组合的补充剂连续使用28d后，与安慰剂组相比，便秘组肠道传输能力有所增强，且可改善便秘症状。Dimidi等[22]在临床研究发现在使用益生菌干预4周后的患者肠道传运时间无显著下降，大便频率与对照组也无明显差异，当然，造成这种差异的原因可能是研究者选择的益生菌菌株不同导致其对于便秘的治疗效果不同，这也提示我们需进一步考虑益生菌使用的有效性以及进行更进一步的研究确定哪些益生菌菌株对便秘症状的改善是确切有效的，从而使应用益生菌治疗STC达到事半功倍的效果。

2.2.2益生元治疗益生元是指通过选取某些刺激人体内有益微生物群生长繁殖而使人体保持健康的物质。有报告发现，含有d-tagatose的益生元制剂可有效提高兴奋性神经递质(Ach和SP)水平，降低抑制性神经递质水平，加快胃肠道运动，同时d-tagatose亦可改善便秘小鼠的肠道微生态环境，从而缓解小鼠便秘症状[23]。Anthony等[24]通过实验研究发现菊粉可有效改善健康中年人的排便频率和大便稠度，并且无明显副作用，但是实验中发现菊糖组和以麦芽糊精为安慰剂的对照组的肠道菌群组成无明显变化。这提示益生元可能通过影响肠道pH值和环境条件而改善胃肠道症状。

2.2.3合生元治疗合生元是益生菌和益生元的合剂，通过促进人体肠道有益微生物繁殖或抑制病原菌的生长而维持肠道微生态平衡达到治疗效果。Bazzocchi等[25]使用车前草纤维作益生元和含有五种活乳酸杆菌和双歧杆菌的益生菌混合物做成一种合生元制剂，并给药合生元组和麦芽糊精组8周，结果显示合生元组患者排便频率和粪便稠度方面有显著改善，除此之外，合生元组的结肠传输时间明显减少。Cudmore等[26]使用合生元制剂进行的一项临床研究表明使用合生元的便秘患者与对照组相比使用泻药的次数减少，且对于改善患者的生活质量有一定效果。国内有研究者报告便秘患者使用合生元制剂治疗后，其粪便中传统益生菌的含量较前无明显改变，因而推测其可能为通过改变肠道微生物群落的代谢环境这一机制发挥作用[27]。虽然对于合生元是否改变了肠道微生态的组成有不同的研究结果，但是其对于肠道功能的有益作用是不可否认的。

2.2.4粪便微生物群移植(fecalmicrobiotatransplantation,FMT)治疗FMT指将健康人粪便中的功能菌群移植到患者的肠道内，使患者肠道微生态的共生状态恢复平衡。Ohara[28]对FMT治疗前后的患者粪便标本进行微生物多样性分析后发现FMT治疗后1个月在受者体内发现了大量的物种，包括脆弱类杆菌和哈氏拟杆菌，1年后在受者体内发现了琥珀酸双酯球菌、卡氏黄球菌和斯特科里卡氏菌，说明FMT通过恢复和定植肠道微生物在患者肠道内治疗慢性便秘是有效的。Zhang等[29]研究显示FMT联合可溶性膳食纤维(果胶)治疗STC具有较好的短期和长期疗效，且无严重不良反应。虽然国内也有许多学者认为FMT对于恢复肠道微生态平衡起到了一定作用[30-31]，但是选择精准、量化的FMT才可使其获得最佳疗效，并且当前在国内FMT尚未发展成熟，缺乏认知度[32]，这也成为FMT治疗开展和应用面临的一个难题。

3 结语与展望

总的来说，肠道微生态的失衡在慢传输型便秘患者的起病、发展过程中有着不可断绝的联系，使用微生态制剂可以改善STC患者的症状，但是对于肠道微生态群系如何调节肠道动力和引起肠道病理生理变化的机制现在尚不完全清楚，进一步研究肠道微生态群系如何调节肠道功能有利于我们研究慢传输型便秘的新治疗途径。同时确定促进慢传输型便秘发展的微生物种群，将更有益于微生态调节疗法的发展，使之更好地成为治疗慢传输型便秘的基石。