剖宫产术后子宫切口憩室的诊疗及对再妊娠的影响

王一枭，丁虹娟

(南京医科大学附属妇产医院产科，南京 210000)

剖宫产术后子宫切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宫产术后的远期并发症，指剖宫产切口处不能完全愈合而形成的与宫腔相通的凹陷，通常位于子宫颈前交界处[1]。随着剖宫产率的逐年升高，剖宫产术后PCSD患病人数逐渐增多，PCSD在术后6～12周的发生率高达24.0%～64.5%，严重影响患者的生活质量[2]。PCSD的形成受多种因素(剖宫产次数、后倾后屈位子宫、剖宫产切口位置、子宫切口部位内膜异位、宫腔内容物排出受阻、子宫切口局部异物残留、感染、妊娠期高血压疾病、子宫切口缝合方式等)的影响，但其具体机制尚不明确[3-4]。月经淋漓不尽、经期延长是PCSD的典型表现，部分患者可出现慢性下腹痛或经期下腹痛，这些症状可能由PCSD与宫腔的通道较窄和(或)子宫憩室部位的肌层受损，以及子宫内膜脱落后难以全部排出所致[5-6]。目前尚无明确的PCSD治疗标准，以激素治疗、阴式手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术等为主要治疗手段，此外，亦有开腹手术治疗成功的报道[7]。采用不同诊疗方法治疗PCSD患者的预后存在差异，现就剖宫产术后PCSD的诊疗及其对再妊娠的影响予以综述。

1 PCSD的诊断

目前常用的PCSD辅助诊断方法包括经阴道超声检查、阴道超声联合宫腔镜检查、造影增强磁共振检查和子宫输卵管造影。Zhao等[8]采用腹腔镜修补术治疗PCSD时，运用Foley导管辅助识别和定位憩室提高了手术成功率，为临床诊断子宫憩室提供了一种全新方法。

1.1经阴道超声检查 经阴道超声检查是通过宫腔、双侧附件及盆腔区域的超声影像辨别子宫切口的愈合情况。主要通过子宫前壁切口的异常超声改变(液性暗区、不连续回声等)辅助诊断PCSD。若患者剖宫产术后出现月经淋漓不尽、月经周期延长等症状，且超声示子宫切口部位存在无回声或弱回声的液性暗区，则可初步诊断PCSD[9]。经阴道超声检查具有无创、可清晰显示子宫下段切口图像、诊断率高等优点，可通过比较阴道超声检查时憩室深度与肌层厚度比值来评估PCSD的严重程度，对临床诊断PCSD具有重要参考价值，可作为辅助诊断PCSD的首选方法。另有研究表明，宫腔盐水灌注超声可以更有效地诊断子宫憩室[10]。

1.2阴道超声联合宫腔镜检查 阴道超声联合宫腔镜检查不仅具有经阴道超声检查的优点，还可通过宫腔镜对子宫切口的愈合状况进行有效评估，降低了PCSD的漏诊率。经阴道超声诊断剖宫产术后PCSD的符合率为80.0%，而阴道超声联合宫腔镜诊断剖宫产术后PCSD的符合率为93.3%，可见阴道超声联合宫腔镜检查是诊断PCSD的准确方法[11]。但阴道超声联合宫腔镜检查的费用及操作难度高于单独阴道超声，且宫腔镜检查可能引起一定创伤，故临床上仅用于阴道超声检查后无法确诊的可疑PCSD患者或早期PCSD的诊断[12]。

1.3造影增强磁共振检查 造影增强磁共振检查是在常规磁共振检查后，运用伞状导管封堵宫颈口并向宫腔注入0.9%氯化钠注射液(作为造影剂)辅助成像的磁共振检查方法。造影增强磁共振检查时，注入0.9%氯化钠注射液可动态展示PCSD充盈前后的变化，有助于观察憩室的位置顺序，评估憩室壁肌层厚度，可作为PCSD的定性诊断方法[13]。造影增强磁共振检查具有图像资料丰富、清晰的优点，对早期PCSD具有良好的诊断价值，但宫腔注入0.9%氯化钠注射液可能引起感染、子宫内膜异位等并发症，不能用于存在宫腔内感染的患者[14]。

1.4子宫输卵管造影 子宫输卵管造影是妇产科重要的辅助检查项目之一，有剖宫产史患者行子宫输卵管造影时，常在子宫下段、子宫峡部或宫颈管上部等部位发现憩室，当子宫下段前壁见局灶性突出或线性缺损时，可初步诊断PCSD[15]。但子宫输卵管造影不能精确测量子宫肌层厚度和瘢痕的大小，只能通过阴道超声检查进行评估。此外，造影剂可能刺激组织导致肉芽肿形成，加重原有感染或因操作不当引起宫腔内感染，在检查前需要酌情予以抗生素预防感染。在辅助诊断PCSD中，子宫输卵管造影并不具有优势[16]，更适用于不孕症患者的诊断和评估，故应根据患者的自身状况，结合诊断措施可行性选择PCSD的辅助诊断方法。

2 PCSD的治疗

目前尚无确切的PCSD治疗标准，临床上主要采取激素治疗、阴式手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合治疗来缓解症状。此外，Foly导管辅助腹腔镜治疗PCSD亦取得了良好效果。

2.1激素治疗 甲氨蝶呤是PCSD激素治疗的常用药物。有研究显示，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗PCSD的有效率为90.00%(27/30)，而单纯甲氨蝶呤的治疗有效率为66.67%(20/30)，表明甲氨蝶呤联合米非司酮的治疗效果优于单独运用甲氨蝶呤；两种方法均可显著改善月经淋漓不尽、经期过长的症状，均未出现较严重的并发症[17]。激素治疗对于促进PCSD患者恢复，提高治疗效果有显著的作用。但激素治疗停药后，几乎所有患者均会再次出现症状，由此可见，激素治疗可作为缓解患者症状的首选方式，但并不能治愈PCSD，并不适用于有再次妊娠需求的患者[18]。

2.2阴式手术 阴式手术又称经阴道修补术，具有操作简单、有效率高、损伤小、术后患者恢复快、并发症少、可以纠正解剖缺陷等优点，是一种微创且有效的治疗方法，但术中应注意避免损伤膀胱、尿道，并预防膀胱阴道瘘等并发症的发生，对于有多次盆腔手术史、腹腔内子宫内膜异位症等可能存在盆腔组织广泛粘连、膀胱不易松解的患者，应警惕阴式手术的风险，慎用阴式手术[19]。阴式手术的愈合效果在3～6个月趋于稳定，但术后第1～3个月的月经天数呈上升趋势，经阴道修补术后，子宫憩室的长度、宽度和深度均有明显改善，术后6个月的阴道超声检查发现，63.2%的患者子宫憩室消失；值得注意的是，阴式手术对子宫后屈患者的治疗效果更显著[2]。

2.3宫腔镜手术 宫腔镜手术是一种耗时少、微创的治疗方法，患者在较短时间内可恢复正常活动；此外，通过宫腔镜可以直接观察和评估术前和术后子宫憩室的状态。宫腔镜手术治疗PCSD的有效率约为85.5%，但不同操作者的手术成功率差异较大，为59.6%～100%；在不同的研究中，宫腔镜手术时间并不一致，手术时间与超声测量的憩室大小相关，但与憩室位置无关，手术持续时间约为30 min[20]。经宫腔镜手术治疗后，PCSD患者的月经出血持续时间明显缩短，症状得到有效改善，患者的手术满意度较高。目前尚无宫腔镜手术治疗PCSD并发症的相关报道，但宫腔镜手术无法有效缝合切口。宫腔镜手术治疗PCSD的效果显著,但其手术指征尚不明确，仍需进一步的研究[21]。

与阴式手术相比，宫腔镜手术的术中出血量、手术时间及患者住院时间均显著少于阴式手术，术后1个月患者的恢复情况无明显差异，但术后6个月时，阴式手术的治疗效果明显优于宫腔镜手术[22]。可见，阴式手术的远期效果较好，而宫腔镜手术的创伤更小、患者恢复更快，两者各具优缺点，可根据患者具体情况和操作者的熟练程度进行选择。

2.4宫腹腔镜联合治疗 宫腹腔镜联合治疗是以宫腔镜为观察手段，辅助腹腔镜治疗子宫憩室的方法。Liu等[20]的研究显示，经宫腹腔镜联合治疗术后，PCSD患者症状显著改善，手术有效率为89.8%(44/49)，手术平均持续90.4 min，术中失血量不超过50 mL，术后未出现明显并发症。宫腹腔镜联合治疗是一种安全、有效、微创的治疗方法，适用于所有PCSD患者。宫腔镜检查可提高手术安全性，有助于明确术前缺损位置并确定术后疗效。

宫腔镜手术治疗PCSD的疗效优于宫腹腔镜联合治疗。有研究显示，PCSD患者宫腹腔镜联合治疗与宫腔镜治疗的手术效果无明显差异，但与宫腔镜手术相比，宫腹腔镜联合治疗的手术时间较长、术中出血量较大，术后患者妊娠间隔时间亦明显较长[23]。另有研究显示，虽然宫腹腔镜联合治疗的手术时间、术中失血量、术后住院时间明显高于宫腔镜治疗，但术后6个月时，经宫腹腔镜联合治疗患者的子宫肌层厚度显著大于经宫腔镜手术治疗患者[24]。腹腔镜手术和阴式手术治疗PCSD的效果无显著差异，但阴式手术的手术时间明显缩短，住院费用明显低于腹腔镜修补术，可见阴式手术是更经济、更方便的PCSD治疗方法[25]。对于有妊娠需要且剩余子宫肌层厚度小于3 mm的有症状的PCSD患者，应采用腹腔镜修复术以增强子宫肌层的强度。

2.5Foley导管辅助腹腔镜手术 Foley导管辅助腹腔镜手术是一种提高腹腔镜PCSD治疗效果的新方法，不仅可完整切除憩室，还可标记和验证憩室位置和治疗效果，主要适用于憩室腔大、憩室壁薄、出血时间长的患者。Zhao等[8]发现，Foley导管辅助腹腔镜检查有助于识别子宫憩室的位置、大小、边界及其与周围组织的关系，可更直接地观察术前术后憩室的大小和形态变化。Foley导管辅助腹腔镜手术可有效降低憩室妊娠的发生率，改善患者的症状，但术中可能出现出血、感染、器官损伤或组织粘连等并发症，甚至可能增加再次妊娠时前置胎盘或胎盘植入的发生风险，故应引起重视。

3 PCSD患者再次妊娠的产科结局

通过组织学和免疫组织化学检查可评估PCSD患者剩余子宫肌层组织样本的肌肉密度以及是否存在异位子宫内膜。病理结果显示，憩室部位存在纤维化组织，部分子宫内膜异位症子宫瘢痕内的内膜腺体和子宫内膜表面并未连接，且40%的不孕患者同时患有子宫内膜异位症；免疫组织化学检查显示：①覆盖在剖宫产瘢痕上的子宫肌层的肌肉密度与邻近的健康子宫肌层相似；②剖宫产瘢痕处子宫肌层的肌密度较相邻健康子宫肌层明显降低；③子宫内膜异位腺体可见于覆盖于瘢痕上的子宫肌层，提示剖宫产瘢痕处残余肌层的肌肉密度明显低于直接邻近瘢痕的健康肌层[26]。

憩室部位组织和结构的变化对PCSD患者再妊娠产生一系列不良影响，主要包括：①继发不孕。PCSD引起继发不孕的机制尚不明确，与阴道分娩女性相比，PCSD患者的再妊娠率下降了10%，可能与憩室中积聚黏液或血液导致宫内液体出现，阻塞宫颈管，进而阻止了精子细胞渗透、降低子宫内膜容受性或影响胚胎着床有关；PCSD患者继发不孕的发生率为4%～19%，与阴道分娩女性相比，有剖宫产史女性再怀孕和分娩的概率分别降低了9%和11%，且平均妊娠间隔时间延长2～6个月[27]。另有研究表明，憩室中血液积聚可形成毒性环境，具有损害胚胎着床的作用[28]。②瘢痕憩室妊娠。受精卵在子宫瘢痕憩室内异位的子宫内膜处着床即瘢痕憩室妊娠。瘢痕憩室妊娠的发病率较低，但发生后的妊娠风险极高。瘢痕憩室处子宫肌层较薄弱，易发生大出血、子宫破裂等威胁孕妇生命安全的并发症[29]。③胎盘植入。瘢痕憩室处可因组织发育不良引起瘢痕憩室妊娠后绒毛侵入子宫肌层，导致胎盘植入，严重时绒毛可穿透肌层引起穿透性胎盘植入，胎盘植入增加了妊娠及分娩的风险[30]。④前置胎盘或胎盘增生。前置胎盘或胎盘增生常见于有剖宫产史者，其发生率随剖宫产次数的增加而增加。PCSD患者的憩室内膜通常较薄且功能不全，可导致蜕膜发育不良，这种机制可引起前置胎盘或胎盘增生的发生率增加。⑤子宫破裂。子宫破裂是妊娠和分娩期间最严重的并发症，子宫下段的肌层厚度是预测分娩期间子宫破裂风险的指标[31]。病例对照研究显示，子宫全肌层厚度3.0 mm被视为界定子宫破裂风险的临界值，特异度为85%，灵敏度为100%；PCSD患者再次妊娠时，子宫破裂的发生风险增高，且子宫憩室较大患者发生子宫破裂的风险更高[32]。

4 小 结

PCSD不仅严重影响患者的日常生活，还增加了患者的妊娠难度与妊娠风险。手术治疗PCSD仅可改善阴道出血等症状、降低憩室妊娠风险，并不能有效降低PCSD患者再妊娠并发症的发生率，对于有再妊娠需求的PCSD患者，应综合患者自身状况和再妊娠需求等因素，选择恰当的诊疗方式，以帮助患者获得较安全的再妊娠可能。目前，有效控制PCSD手术治疗导致的出血、感染、器官损伤或组织粘连、前置胎盘和胎盘植入等并发症的发生风险是PCSD治疗中亟待解决的问题。