论“毒瘀”理论在糖尿病足治疗中的运用

龙 威，陈永华，徐寒松，倪洪岗，赵 伟，杨 娟，李 丹，李方怡

(贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025)

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病慢性并发症中最严重的并发症之一，有很高的致残、致死率，近年来随着糖尿病的发病率不断升高，糖尿病足的发病率也不断升高，成为糖尿病人截肢的主要原因[1]。近年来，随着中医药的不断发展，对于糖尿病足的研究不断深入。中医认为“毒瘀”在DF的发病机制中起到了十分关键的作用，运用解毒化瘀的方法可明显改善患者的下肢症状，减轻患者下肢疼痛，防止溃疡以及感染的发生发展。本研究应用“毒瘀”理论分析糖尿病足中的病机，为临床运用解毒化瘀法治疗糖尿病足提供理论依据。

1 中医对糖尿病足的认识

在祖国医学中无“糖尿病足”的病名记载，而以“痈疽、脱疽”作为其病名。《灵枢·痈疽》提及：“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”唐·孙思邈著《千金方》记载：“消渴之人，愈与未愈，常思虑有大痈，何者消渴之人必于大骨节间发生痈疽而卒，所以戒亡在大痈也。”唐·王涛《外台秘要》记载：“消渴病多发痈疽。”清·朱世杰《外科十法》明确指出：“脱疽，生于手足指，肿大如蛇头也，肿腐溃烂。”这些论述表明古代医家已经认识到消渴可以引起肢体坏疽的发生，并且古代医家对于其临床表现、转归以及治疗的描述与现代医学十分接近。

关于糖尿病足的病因病机，许多中医古籍已有十分深刻的探讨。《内经》记载：“高粱之变，足生大丁。营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”由此我们可以看出，脱疽发病为饮食之变。《诸病源候论》记载：“正谷不化反浊秽为毒”，认为饮食之变，化而为毒，侵袭下肢，发为脱疽。《医学入门》记载：“生消上中既平。熏蒸日久，气血凝滞。”《圣济总录·消渴门》有言：“消渴者，久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽。”从中我们可以看出消渴日久，气血凝，壅滞经络，发为脱疽。陈实功在其著《外科正宗》中有言：“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏梁熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度气结精伤。已成为疮形枯瘪，内黑皮焦，痛如刀割，毒传足趾者。”这些论述认为，脱疽的病机与消渴病机同为本虚标实；本虚为气阴两虚，久病消渴，耗伤气阴，最后至气血阴阳亏虚，以至气血运行不畅，血脉瘀阻，经脉不通，局部筋骨肌肤失于濡养，最终导致肢端麻木、感觉减弱，从而发生疼痛。标实为瘀血及毒邪入侵，以至于经脉败坏，局部筋骨肌肤肿腐溃烂，最终导致坏死。随着现代医家对糖尿病足研究的不断深入，在“消渴病气阴两虚”理论的指引上，更加重视“毒”与“瘀”导致脱疽理论的重要性。故临床多以补气养阴、解毒化瘀为治疗的基本原则。

2 中医“毒”理论与糖尿病足的关系

毒邪致病有着起病急、传变迅速、病情险恶、病势凶险等特点。在脱疽的过程中，“毒”不仅是致病因素，同时也是病理产物，具有独特的病理特点：①广泛性：六淫邪气侵袭机体，入里化热而成“毒”。消渴日久，气血阴阳失调，脏腑功能受损，内生成“毒”，积于下肢，肢体失养，以致脱疽；②易变性：消渴病久，变化多端，无明显特定性，并根据其对于肢体所侵毒的深浅而有不同的临床表现；③内趋性：毒邪多易入内损伤肌肉筋骨，从而导致疾病恶化；④兼夹性：毒邪侵袭人体，易伤气血津液，致瘀生痰，故毒邪致病易夹痰夹瘀；⑤难治性：毒邪内伏肌肉筋骨，多难治愈。

“消渴”的基本病机为阴虚津亏，燥热偏盛。热毒是消渴发生发展的病理基础，且与脱疽有十分密切的关系。朱丹溪《丹溪心法》曰：“酒面无节，酷嗜炙煿。脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆，而不能自禁。”孙思邈在《备急千金要方》中有言：“凡积久饮酒，未有不成消渴。饮啖无度，咀嚼鲊酱，不择酸咸，积年长度，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥。”燥热之毒内盛，耗气伤精，脏腑失养，气、血、精、津液代谢失常，以致消渴，热毒与消渴并发症的发生有密切关系。《仁斋直指附遗方论》指出：“猛火自炎，留于肌肉，则发痈疽。”热毒炽盛，消灼津液，运行不畅，下肢失养。燥热之毒，留于皮肤、肌肉、筋骨，以致脱疽发生。

浊有内外之分，外者为自然界秽浊之气；内者为机体代谢障碍所形成的病理产物[2]。“浊”性黏滞，易蕴结生热[3]。《诸病源候论》有言：“正谷不化反浊秽为毒。”消渴日久，水谷精微代谢失常，化为“浊”邪，久积成毒。浊为阴邪，易侵袭下肢，阻致经络，气血运行不畅，血不得行，津不得布，故生痰致瘀，致下肢失养，故感觉减弱，感麻木、疼痛等。浊毒易蕴于阴血之中，且易化热，故下肢出现红、肿、热、痛等症状；若热损脉络，血行脉外，形成淤血，血脉不通，最终导致脱疽。

糖毒为水谷精微所化，为水谷精微中机体不能吸收、转化的部分，日久堆积体内而成。《圣济总录》认为“消瘅者膏梁之疾也。”“糖毒”是引起消渴发生、发展的重要致病因素，同时也是消渴产生的病理产物。糖毒为水谷精微聚生而成，而水谷津微为人体必需物质，故糖毒缠绵难除，蕴结于体内，易损伤脏腑，脏腑柔弱，功能失调，影响水谷精微物质的生成与输布，水谷精微壅滞脉络、脏腑，最终堆积糖毒，最终导致恶性循环。故有学者提出“糖毒致损”的病机学说，并以“截断糖毒致损”“挽精逐浊”作为治疗消渴早期病变的关键治则[4]。“糖毒”通过经络流窜全身，伏于脏腑、经络、骨髓、肌肤，日久致下肢脉络不通，下肢失养，可见肢体刺痛、麻木等证，最终致肢体糜烂、坏疽，发为脱疽。

3 中医“瘀”理论与糖尿病足的关系

关于瘀血与消渴的关系，历代医家认为瘀血贯穿于消渴病的始终[5]。消渴可致瘀，瘀也可致消渴，故“瘀”不仅是消渴病的病理产物，也是消渴并发症发生的重要原因[6]，瘀血是导致糖尿病足发生的重要病机。消渴早期，气阴两虚，气虚无力推动血液运行，阴虚生火，虚火煎熬阴血，血液黏稠，血行迟缓，脉道不利，下肢失于濡养，故下肢感觉疼痛、麻木或感觉迟钝。消渴日久，阴损及阳，阳气不足，无以推动血液运行；阳虚不能温煦肢体，故下肢皮温降低、发凉。阳虚生内寒，寒入阴血，故寒凝血瘀，表现为肢体感觉异常、麻木，出现针刺样疼痛，甚则不能行走。阳气亏虚日久，气化不行，津液凝滞，寒凝痰湿，痰瘀交结，积于脉络，脉络闭阻，故下肢皮肤紫暗，甚则溃烂坏死。寒瘀痰湿郁积不化，日久化热，蕴毒成脓，腐蚀肌肤，发为脱疽。

4 “毒”与“瘀”在糖尿病足发病中的相互作用

热毒炙盛，熏蒸日久，煎熬气血津液，则成瘀血；或灼烧脉络，脉道不利，血行艰涩，故致血瘀。瘀血不化，久积生热，瘀热相搏，化生为瘀热之毒；煎熬皮肤血肉，出现下肢红肿、疼痛，甚则腐肉蚀骨，出现肢体坏疽，最后发为脱疽。

浊为阴邪，其性黏滞，阻碍气机，气机不畅，津液不布，痰湿内生，痰湿阻滞脉道，血行不利，浊郁成瘀。瘀血阻于脉道，津液代谢不畅，久积于内，故痰浊内生。痰浊、瘀血日久成毒，浊瘀之毒易内伏于里，损伤脏腑，日久生热；浊、热、瘀互结，耗气伤血，入血入络，阻碍气机，胶滞难解，破坏形体，败血腐肉，致使“坏疽、疮疡、痈疽”的发生。

糖毒为阳邪，其性火热；糖毒内蕴，久则生热，糖、热互结于内，两毒灼燔，煎熬津液，痰湿乃生。糖毒致痰湿、瘀浊发病，以脉络、三焦为窜逆之道，阻滞气血，若窜于四肢脉络则发为消渴痹证[7]。糖毒为水谷精微所化，易伏于脏腑、经络，日久脏腑失养，功能失调，以脾、肾两虚为甚。脾虚则不能统血，血溢脉外，则生瘀血，可见下肢感觉迟缓、麻木、疼痛。肾主一身之阴阳，消渴日久，阴损及阳，阳虚则虚寒内生，内经有言“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流”，寒凝血瘀，故可见下肢发冷、皮肤苍白、冷痛；糖瘀日久，入里化热，蕴毒成脓，腐蚀肌肤，发为脱疽。

5 “解毒化瘀法”用于糖尿病足的治疗

“毒”与“瘀”贯穿糖尿病足发病的始终，它们即是病理因素，又是病理产物，故“毒瘀理论”解释了糖尿病足发病的关键病机。“解毒化瘀”为治疗此病的主要方法，但消渴是本病发生的根本原因，故在解毒化瘀的同时应配以益气、养阴、清热等法以治病求本。解毒通络，津液输布正常，水谷精微布散周身，脏腑、躯体得以濡养，脏腑生理功能得到恢复，就能改善糖尿病足的症状。益气健脾，水谷精微运化正常，气血化生有源；养阴生津，使一身之阴得以滋养，肾阴充足，虚火则消，脉道通利，下肢得精血濡养则证消；清热解毒化浊，使营阴不受熏灼、血行不受阻滞，使下肢恢复正常生理功能，从而防治病变发生。活血化瘀之法，应贯穿治疗的全过程，但也因结合患者体质因素，调整用药[8]。故有学者以清热解毒、活血化瘀为治疗原则，可保护下肢血管[9]，还能明显改善糖尿病足的临床症状[10]，并且能够加快糖尿病足溃疡的痊愈[11]；同时再配以中药熏洗、足浴等外治法能够明显预防及改善糖尿病足的发生发展，降低截肢率，提高生活质量[12]。

6 结语

“毒瘀”贯穿于消渴病的整个过程，是导致脱疽、消渴目病等发生的重要病因。消渴病久，气阴两虚，阴不制阳，虚热内盛，脏腑失养，功能失调，水谷精微生成、输布失常，热、浊、糖毒内生；“毒”邪内蕴，相互搏结，热毒耗气伤津，浊毒阻滞经络，糖毒生痰夹火，致气血不通，乃生瘀血。“瘀”“毒”搏结于下肢，发为脱疽。故在治疗糖尿病足的过程中，以解毒化瘀为根本思路，再配以益气、养阴、清热，方能得到好的疗效。