温病大师吴鞠通辨治小儿痘证经验撷菁

余岩雁，艾 斯

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

清代温病医家吴鞠通所著《温病条辨》是温病学的经典著作之一，此书汲取了先哲精华，并结合临床经验，形成了三焦辨证理论体系。在小儿痘证的篇章中，吴鞠通结合自身临证经验，并整理了自己对于该病的诊治思路，对风疹、水痘、手足口病等以皮肤黏膜出现各种形态的斑丘疹或疱疹为主要特征的儿科传染性疾病的辨证论治提出了独特的临证思路，具有重要的指导意义。

1 痘证病因病机

古来治痘民家，虽所论治法较多，但真正能够阐明痘证发源来路的屈指可数，大多认为痘证乃是胎毒诱发，禀受于父母或在胎孕期间由母体所感受的“先天之毒”，内伏于肾脏，当正气亏虚或遇外邪侵入时发而为病，并由肾传肝，犯脾胃，传于心肺[1]。吴鞠通认为诸家论痘之发源“只及其半”，究其原因，在于“不明六气为病，与温病之源”[2]。

《黄帝内经》中运气学说占了大量篇幅，经过历代先贤的不断发展、演变，成为中医理论的精髓所在。运气学说主要依据风、寒、暑、湿、燥、火六气和木、火、土、金、水五运各自司令时的气候特点，认为人是自然界的一部分，人的生命活动与自然密切相关，运气学说借助自然界的各种变化规律阐释人体生命活动的变化规律，可谓“究天人之际，通古今之变”。

吴鞠通在《温病条辨·原病篇》中引用《素问·六元正纪大论》原文，多处运用运气理论解释温病的发生、指导用药等，足见五运六气学说对吴鞠通影响巨大。

因此对于小儿痘证的发源，吴鞠通参合了运气理论，在《温病条辨·痘证总论》解释道：“盖子午者，君火司天；卯酉者，君火在泉；人身之司君火者，少阴也。少阴有两脏，心与肾也。先天之毒，藏于肾脏，肾者，坎也，有二阴以恋一阳，又以太阳寒水为腑，故不发也，必待君火之年，与人身君火之气相搏，激而后发也”，认为先天胎毒藏于肾脏，足少阴肾乃至阴之脏，盛水也，此为人体的生理病理特征。肾所藏胎毒好比人身之火药，君火之岁就是引爆火药的一根导火索，当自然界出现君火司天、君火在泉、热邪流行的气候，同气相感，水不制火，发为痘证。居住在寒冷地区的人们，虽有胎毒藏于内，往往不能感受君火之岁的燔灼炎热，于外无君火司天、君火在泉引燃，故吴鞠通认为寒水之地“永不发痘”。

吴鞠通对于疫痘发病的“先知之妙”，也为后世对运气学说在小儿痘证的运用开辟了新的道路。在其晚年更是竭力著成《医医病书》，启示后人：“精通运气之理，由先知之妙”“医不备四时五行六七气之学，万不能医四时五行六气之学”，强调了学医必须要先明医理，以补偏救弊，捍卫民生[3]。

2 痘证辨治原则

2.1 痘之初，用药尤慎

痘证之初，辨证论治最难。一者，病之初起，往往没有明确的征象；二者，痘疹刚刚见形、初立根基之时决定了痘证后期的转归顺逆，医者当慎之又慎；再者，小儿多苦，非大人能言状，而父母，惟知子病，急于用药，胡乱投医。故历来患痘证者，多有横死。

痘疹初发时期，大部分医家采用芳香通络、辛凉解肌、化浊解毒的治法，对于素体虚寒的患者，用温补元阳的医家占十之二三。鉴于痘疹传染性强、发病急骤、变化多端的特点，正确诊断，把握传变病机，及时治疗尤为重要。吴鞠通认为应当在发病七日前，仔细观察患儿肤色的黑白青黄：发于肝脏者，色青；发于肺脏者，色白；发于心脏者，色赤；发于脾脏者，色黄；发于肾脏者，其色黑而干陷。阴阳轻重以及痘疮所属类型，轻者分次出，头面稀少；重者，一次出齐，稠密，足冷头热。应结合气候时令，严格地制定治疗方案，及时祛除外邪。吴鞠通强调因时、因地、因人制宜，对痘疹的症状、体征进行辨析，为后世医家辨治小儿痘证提供了理论依据。

2.2 痘证用表，缘木求鱼

张介宾指出：“表证者，邪气自外而入者也。”《内经》云：“其在皮者，汗而发之。”解表药，其性为多辛，辛能行、能散，针对寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的恶寒发热、头痛身疼、脉浮等症状，通过发汗，达到疏肌解表、发散表邪、解除表证的作用。痘证是内有胎毒、外感天运君火温热之气而诱发，可使用辛散解表药，如羌活、防风、葛根、紫苏之类，吴鞠通称之为“缘木求鱼”。缘木求鱼，于疾病而言无功也无过；如果为医者不审病机，热证用热药，就是犯了医之大戒。《痘疹诗赋·卷上》有言：“痘者，若不先察其发热之由，而概以发表之药投之，是先失治痘之由来矣，又乌能成始而成终哉？”强调在发热阶段不使用解表药，这一观点与吴鞠通一致。郭白云先生结合自己多年的治疗经验，在总结痘疹三不宜的观点时，同样强调痘疹盛出不宜汗，汗则气弱而陷的观点。

在阐述自己对于痘证的病机见解时，吴鞠通同样列举了一个巧妙的比喻启发读者：肝主筋，肾主骨，痘证起于肝肾，其根本在筋骨。发于肌表，因此肌表是邪正斗争的主要“战场”。在这场“痘”战中，正胜邪退，则痘破结痂；邪胜正衰，则色黑干陷。此时使用解表药，无疑是“虚其表，先坏立功之地”，否定了一些医家以解表药治疗痘疮不起的做法。

2.3 治痘民家，钱凉陈温

治痘民家，首推儿科温、凉两大学派。钱以凉，陈以温，如水与火，各有所长。钱乙多用大黄、芒硝之类，可治痘证实热之证；陈文中多用丁香、官桂、附子、半夏一类，治虚寒之证。若痘疹虚怯淡白塌陷，属于虚寒，应该选用陈文中的温补之法；若果痘证初发外感偏重，色赤高凸，则可采用钱乙的凉泻之法。温热与寒凉，是两个完全相悖的治法，似水火不容。当遇到寒热兼夹的情况，则可以兼用钱、陈二家之法，视病机不同而有所偏重，融会贯通。吴鞠通主张痘证的治疗，需要根据发病所处的气候特点、痘证见标、起胀、灌脓、收靥不同时期，掌握形色变化与五脏生克关系，进行辨证施治，灵活运用温补或是凉泻之法。

吴鞠通批判一些医者“无偏不成家”的做法，不问寒热虚实一方通治古今病，各立门户，以成一家之名，严重阻碍了中医学的发展。故吴鞠通告诫后人：“为医者，应当参考诸家之说，博采众长，又不可因循沿袭，生搬硬套，更不能因为个人的喜好，偏执于一法一方，而贻误病。”临证必须因证立法，随法选方。

2.4 痘无遗患，行浆足矣

吴鞠通坦言痘证的后遗症远比痘前病患难治。自古，痘证的死亡率极高，邪毒内伤脏腑，可出现脏腑坏败，如我们现代的肺炎、脑炎、全身炎症反应等；邪毒患目的人，能够侥幸免于一死，却免不了双目失明，亦或是终身留下很深的疤痕。痘疹发病时，病毒自内出外，外出为顺；痘后病毒自外内陷，内陷便是逆证。如果毒陷于经络，内入尚浅，还可设法救治；但当病毒深陷内脏而损伤内脏真气时，便回天乏术了。因此吴鞠通结合自己数十年的亲身经历，列举自己表侄女因为出痘时行浆不足而无奈惨死的案例，总结经验：浆色如黄豆，色泽鲜明，边界清晰，最是佳象，此时可用托里透毒，将痘毒彻底从痘浆中清除，方能使痘疮干枯结痂，病无遗患。

2.5 百日之内，皆痘科事

痘证即天花，在古代有诸多文献记载，是一种古老的烈性传染病。早在东晋葛洪的《肘后救卒方》就记载了：“建武中，于南阳击虏所得，仍呼为虏疮。”现代研究认为天花的典型临床表现主要分为三期：前期、发疹期和恢复期，潜伏期一般为12～14天；潜伏期后表现为寒战、高热、乏力、头痛等热证，吴鞠通认为此期不能过早投以清凉之品，以免凉遏闭邪，发热不退，疹出稀少，使病情转向复杂；2～3天后，体温下降，开始出现皮疹，皮损进程从斑点、丘疹、水疱到脓疱，应当及时彻底地托里透毒，使浆行充足；10～12天，进入恢复期，脓疱渐渐干燥结痂，因此不少时医认为痘证限期为12日，实则不然，吴鞠通的表侄女正是在病程百日，因邪毒患目而身亡。可见百日之内，皆痘科事，切不可草草了事。

对于现代临床而言，常见的小儿痘疹类传染病如小儿水痘的隔离，建议水痘患儿应当隔离至全部皮疹结痂后，发病后至少2周，对于接触者应该严密观察，检疫至少3周。单纯疱疹病毒、手足口的肠道病毒、柯萨奇病毒等，即使病情好转痊愈了，病毒也能在体内继续存活很长时间，仍然有传染性，因此应及时消毒患儿的衣被、用物，严格隔离与检疫，才可有效防止此类疾病“百日之内”在人群中大范围流行。

3 结语

儿科古称“哑科”，古人认为医病难，为小儿医是“难上加难”。吴鞠通认为小儿在生理方面有“稚阳未充，稚阴未长”的特点；在小儿病理方面“易于感触，易于传遍”；用药方面表现出“稍呆则滞，稍重则伤”的特点，这对儿科医生提出了更高的要求。吴鞠通作为一代温病大家，在《温病条辨》中专设“解儿难篇”，通过总结前人理论，并结合自身临证经验，阐述了对于小儿痘证的认识。同时，吴鞠通也十分重视五运六气的变化，用以阐释疫痘伏温的发病，倡导为医者当先明医理的重要性；从吴鞠通对于痘证的辨证论治可窥见其重视“三因制宜”之一斑；吴鞠通治学严谨，勇于批判前人之过，师古不泥，因证立法，随法选方，不偏不倚。这样严谨的治学态度和高尚的医德医风都值得我们后来者学习。