郭宪章治疗强直性脊柱炎经验

吴建民，牛爱春，蔡 瑛

(甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

郭宪章教授从事临床三十余载，勤求古训，博采众方，精勤不倦，精通中医骨伤科疾病病因病理及临床表现，具有丰富的临床经验。善于辨证论治骨伤科疾病，辨证准确，遣方用药灵活，深受患者信赖，在颈椎病、肩周炎、各种腱鞘炎、背肌筋膜炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出、坐骨神经痛、膝关节骨性关节炎、强直性脊柱炎等疾病的治疗方面有独到之处。笔者有幸跟师学习，观察老师治疗强直性脊柱炎多例，每获良效。现总结郭宪章教授治疗强直性脊柱炎的临证经验，报道如下。

1 强直性脊柱炎病因病机

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。其病因不明，临床表现多样，以炎性腰背痛、肌腱端炎，或不对称性外周大关节炎为主要临床表现，最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期的骨性强直。本病在我国的发病率约为0.3%，男女发病之比为2∶1至3∶1，好发于15～40岁的男性，儿童及40岁以上者少见[1]。中医将强直性脊柱炎归属于“骨痹”“尪痹”“肾痹”“大偻”等范畴，本病目前尚缺乏确切有效的治疗方法。在多年的临床实践中，郭宪章教授从整体观出发，依据中医理论对本病进行辨证论治，并采用中西医结合，总结出一套中西医结合治疗方法，临床疗效较好。

关于强直性脊柱炎的病因病机，历代医家论述较多，早在《素问·痹论》中就指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。所谓饮食居处，为其病本”，认为痹病的产生与外邪、饮食和生活环境有关。隋代巢元方在其著《诸病源候论·风湿痹》中有云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛。风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也；由血气虚则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变令身体手足不随。”《诸病源候论·背偻候》载：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋，阴阳和同，则血气调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”《临证指南医案》言：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏虚……致湿痰浊血流注凝涩而得之”，皆认为痹证的发病为正虚感邪所致，正虚为本，外感邪气为标。《杂病源流犀烛·胸膈脊背乳病源流》言：“背伛偻，年老伛偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故，此当用补肾益髓之剂；若少壮之人，忽患伛偻，并足挛，脉沉弦而细，皆皆中湿故也，宜煨肾散”，认为强直性脊柱炎老年患病因督脉虚而精髓不充，少壮患病为中湿邪所致。

现代医家高祥福教授[2]认为强直性脊柱炎的发病以肾虚为本，以风寒湿热邪及瘀血、痰浊为标。朱婉华教授[3]认为，强直性脊柱炎的本质是肾督亏虚，寒痰瘀阻于经络，两者相兼而发，提出“益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标”的治疗法则。李济仁教授[4]认为本病多由于先天禀赋不足，加之后天调摄失当，素体虚弱，肝肾不足，肾督亏虚，又风寒湿热之邪乘虚侵袭肾督而成，对痹病治法上讲究通补结合，并结合外治。郭宪章教授勤求古训，博采众方，密切结合临床，认为肾虚为强直性脊柱炎的发病之本，风、寒、湿、热为其致病因素，久则肾虚更甚，痰瘀互结，并累及他脏，病情复杂多变。

1.1 强直性脊柱炎发病之本

郭宪章教授认为肾虚为强直性脊柱炎的发病之本。肾藏精，主生长发育生殖和脏腑气化，是人体生命活动的本原，为“先天之本”，肾内孕元阴元阳，担负着人体脏腑组织的滋养、濡润、温煦、推动作用，为“五脏阴阳之本”。《灵枢·本脏》言：“肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，肾与膀胱相表里，肾脏化生的阳气，通过膀胱、三焦向体表输布。《灵枢·经脉》认为足太阳膀胱经“从巅入络脑，还出别下项，循肩髆，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”。《督脉·八十二难》言：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入络于脑”，督脉为“阳脉之海”，总督人体一身之阳气。《灵枢经·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”

郭教授勤求古训，密切结合临床，认为经脉以流通为宜，经脉通畅，才能营阴阳、濡筋骨、利关节。肾阳虚，致表、督脉皆虚，风寒湿等邪气乘虚侵袭，致使经脉阻滞不通，而表现为其循行部位即项、背、腰酸困不适、活动不利。正如《素问·生气通天论》所言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”临床上，强直性脊柱炎患者多有梦多、失眠、盗汗、遗精等症状。患者由于肾虚，肾水亏于下，心火亢于上，心肾不交，出现梦多、失眠等症状；肾阴亏虚，虚火内扰，出现盗汗、遗精等症状。临床上强直性脊柱炎患者的盗汗、梦多等症状，多出现在后期。郭教授强调当患者出现以上症状时，病情复杂，较为难治。郭教授还强调肾为阴阳之根，所以人的阴阳不和之病，穷必及肾。强直性脊柱炎患者因肾虚起病，早期肾虚不甚，随着病情进展，肾虚程度不断加重。《内经》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，描述了在肾虚程度不断加重的情况下，强直性脊柱炎患者出现的晚期表现。

1.2 强直性脊柱炎的致病因素

古人云：“正气在内，邪不可干。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”郭宪章教授认为肾虚为强直性脊柱炎发病之本，外邪入侵为发病之标，风、寒、湿、热、痰、瘀为强直性脊柱炎的致病因素。患者属体虚易感邪体质，稍有起居不慎，或者贪凉阴冷，外邪即乘虚入侵，致经络、气血阻滞不通，而出现一系列症状。

经脉为气血运行的通道，以流通为宜。邪痹经脉，络道阻滞，影响气血津液运行输布，血滞为瘀，津凝为痰，痰浊瘀血在本病的发生中起着重要作用。郭教授强调，化痰逐瘀应贯穿治疗的始终。

2 郭宪章教授治疗强直性脊柱炎治疗特点

2.1 辨病与辨证相结合，辨病为先、辨证为主

郭教授认为强直性脊柱炎病因复杂，但只要紧抓其病机特点，辨病与辨证相结合，即可取得满意的疗效。郭教授认为本病早期，患者肾虚不甚，主要病机为外邪入侵，经络阻滞不通，治宜祛除外邪，疏经通络；对于晚期患者，以肾虚为主要病机，常常“尻以代踵，脊以代头”，主张补肝肾强筋骨为治则。在治疗过程中，郭教授中西医结合，选用柳氮磺胺吡啶等药物缓解病情，选用抗风湿药改善患者的外周关节症状，对因组织的黏连、肌肉紧张痉挛致活动不利的患者，郭教授常配合小针刀松解局部黏连、解除肌紧张，收效较好。

2.1.1 治疗风寒湿痹 主要证候：髋臀、腰背部酸楚、重浊、疼痛，晨起加重，活动后减轻，或伴有轻微活动不利。舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉浮缓或弦紧。治以祛风通络、散寒除湿。药用：制草乌3 g，威灵仙15 g，川芎15 g，藁本12 g。防风15 g，干姜20 g，桂枝15 g，赤芍20 g，羌活15 g，独活30 g，炙甘草6 g；若寒湿甚者，制草乌改为生草乌；腰背部发凉、疼痛剧烈、遇寒更甚，加附子、肉桂、细辛以温经散寒、通脉止痛；小便不利、浮肿者，加茯苓、泽泻、车前子以利水渗湿；痰湿甚者，加半夏、天南星化痰除湿。

2.1.2 治疗风湿热痹 主要证候：腰背部灼热疼痛，得冷则舒，常伴有发热、恶风、汗出、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。治以清热通络、祛风除湿。用药：黄柏15 g，苍术12 g，川牛膝20 g，薏苡仁20 g，鸡血藤15 g，清风藤15 g，赤芍15 g，丹皮15 g，胆南星6 g，虎杖12 g，独活15 g；若发热、恶风、咽痛甚者，加荆芥、薄荷、桔梗疏风清热，解毒利咽；若心烦口渴者，加玄参、生地、麦冬以清热生津除烦。

2.1.3 治疗肝肾亏虚证 主要证候：髋臀、腰背部僵硬、酸楚、疼痛，起床活动后减轻，日久不愈，腰背部活动不利，或伴有畏寒肢冷、阳痿、遗精，或伴有骨蒸痨热、心烦口渴。舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治以补益肝肾、舒筋止痛。用药：熟地20 g，桑寄生15 g，女贞子12 g，墨旱莲15 g，川牛膝30 g，山萸肉15 g，防风10 g，黄柏10 g，狗脊10 g，地龙10 g，桂枝10 g，威灵仙6 g，杜仲15 g，补骨脂15 g，山药10 g，细辛3 g，五味子10 g，土鳖虫5 g，炙甘草6 g。强直性脊柱炎患者以肾阴虚多见，若为肾阳虚者，则上方中加续断15 g、制附子6 g(先煎)、肉苁蓉10 g。本病病机为邪痹经脉，络道阻滞，气血津液运行不畅，血滞为瘀，津停为痰，故在治疗的过程中要重视痰浊瘀血，可用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、半夏、天南星、茯苓、白芥子等活血逐瘀化痰；若瘀血明显者，常加三棱、莪术、三七、土鳖虫等破血行气；痰瘀交结，疼痛不已者，加地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲等搜剔络道。

2.2 中西医结合，配合针刀松解粘连

强直性关节炎晚期患者，常有局部组织的黏连、肌肉紧张痉挛、活动不利，郭教授采用小针刀松解术治疗，从颈项部至腰臀骶尾部，根据病变部位，选肌肉起止点、肌痉挛部位及压痛点、病变关节囊等点分点治疗，或进行有计划的分期治疗，在改善患者功能方面疗效显著。但针刀松解术对炎症所致局部肿胀或软组织粘连所致活动不利、纤维性强直患者疗效较好，对骨性强直的患者疗效一般。

强直性脊柱炎病因未明，中医治疗虽然可以缓解患者的症状体征，提高患者生活质量，但尚缺乏多中心、大样本的统计学数据支持。郭教授倡导中西医结合，常在中医中药治疗的同时，随证选用适宜的西药。对其中轴症状，常用抗TNF来治疗，常用柳氮磺胺吡啶来治疗患者的外周关节炎，取得了较好的疗效。

2.3 重视功能锻炼

郭教授强调功能锻炼是强直性脊柱炎治疗的重要组成部分。在药物常规治疗的同时，结合关节功能锻炼，可消除临床症状，改善患者日常生活状况[5]，延缓病情进展，改善患者身体功能[6]，使关节活动功能得到最大程度保持[7]，防止废用性肌萎缩，对保障患者获得理想的预后、提高远期生存质量具有十分积极的意义。郭教授强调，功能锻炼应根据体力所能，烙守循序渐进、持之以恒、量力而行的原则，大汗伤阴，过劳伤气，均会造成正气虚弱，不利于病体康复，八段锦、太极拳、五禽戏为适合强直性脊柱炎患者病情的锻炼方式，并鼓励患者多参加力所能及的户外活动，以增强体质、抗病防邪。

3 验案举隅

李某，男，32岁，2018年12月8日初诊。患者自诉腰背、颈肩僵硬、酸楚、疼痛1年余，以腰背部为主，夜间为甚，起床活动后症状减轻。半年前查出强直性脊柱炎，望其形体偏瘦，平素心烦口渴，遗精。舌质淡红，苔薄白少津，脉细数。辨证为肝肾亏虚证，治以补益肝肾、舒筋止痛。组方：熟地20 g，麸炒山药15 g，杜仲15 g，补骨脂15 g，女贞子12 g，墨旱莲15 g，川牛膝30 g，山萸肉15 g，防风10 g，黄柏10 g，狗脊10 g，桂枝9 g，川牛膝15 g，威灵仙6 g，土鳖虫3 g，地龙10 g，五味子15 g，炙甘草6 g。10剂后，患者症状缓解，精神状态良好，已如常人。

按：该患者阴虚症状明显，肾督亏虚，精血不足，骨髓不充，腰府失养，风寒湿邪乘虚而入，内外合邪，经脉不通，不通则通，故腰背、颈肩僵硬、酸楚、疼痛；肝肾精血不足，肢体失于濡养，故形体偏瘦；肝肾阴虚，虚热内扰精室，则遗精；虚热内扰心神，则心烦；肝藏血，肾藏精，精血同源，又津血同源，津液不足，口腔失濡，则口渴。方中熟地、山药、山萸肉，补益肝肾，取六味地黄丸三补之意；女贞子、墨旱莲滋补肝肾，强腰膝；杜仲与补骨脂合用，取青娥丸之意，以补肝肾，强筋骨；川牛膝补益肝肾，活血通经，祛风除湿；狗脊补肝肾，强腰膝，祛风湿，二者攻补兼施；防风、桂枝、威灵仙祛风湿，通经络，除外邪；黄柏清虚热，除骨蒸；土鳖虫、地龙祛风活血通络；五味子涩精止遗，益气生津，补肾宁心。诸药共用，则肝肾得补，精血津液得充，心神宁，精室固。全方配伍严禁，用药精炼，疗效显著。

4 结语

强直性脊柱炎是好发于青年男性的临床常见病，其致残率高，严重影响了患者的生活质量。郭宪章教授以整体观念为指导，依据中医理论对本病进行辨证论治，结合小针刀松解局部粘连组织，改善患者功能，重视功能锻炼，以减轻症状，改善功能，增强体质，抗病防邪，并采用中西医结合，总结出一套中西医结合治疗方法，临床疗效较好，值得临床推广。