高成业
(潍坊市中医院 胃肠外科,山东 潍坊 261000)
阑尾周围脓肿是急性阑尾炎常见并发症之一,发病率约占急性阑尾炎发病的4%~10%[1],多因急性阑尾炎延误就诊引起,纯西医抗生素治疗复发率高,笔者经过临床探索发现中西医结合治疗该病疗效确切,现分享医案如下。
(1)验案一:夏某,男,26岁,2019年2月10日因转移性右下腹痛1周,呈间断性、进行性加重,难以站立,来门诊就诊。刻下:腹痛,发热,乏力,恶心,头晕,小便色黄,大便干结,口干欲饮,寐欠安,舌红,苔白腻,脉弦滑。查体:体温:38.6 ℃,右下腹部初诊有包块,压痛,反跳痛。查B超示:右下腹扫查见阑尾增粗,周围炎性渗出,可探及一混合回声团块大小约:3.7 cm×2.4 cm,周围可见网膜增厚,回声增强;提示:阑尾炎并周围脓肿。血常规:白细胞:18.72×109/L,中性粒细胞百分比:90.8%,CRP(C反应蛋白):62.5 mg/L。PCT(降钙素原):1.67 ng/mL,血沉:36 mm/h。中医诊断:肠痈(肠热瘀滞证);西医诊断:急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿[1]。治则:行气活血,通腑泄热。方药:大黄12 g(后下),牡丹皮15 g,芒硝6 g,桃仁12 g,冬瓜仁15 g,红藤15 g,金银花9 g,紫花地丁12 g,连翘12 g,延胡索15 g,乳香6 g,没药6 g,陈皮12 g,朱茯苓15 g,夜交藤30 g,甘草6 g。5剂(医嘱:1剂/d,水煎300 mL,分早晚两次温服。清淡饮食,避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律排便习惯)。配合中药外敷(大黄、黄芩、黄柏、黄连各200 g,冰片5 g,芒硝200 g,研制成末,调成糊状,按照腹部肿块大小摊开置于纱布约0.5 cm,外敷于患处,加纱布固定,每日调换1次)。联合头孢克肟口服,2次/d,1次0.1 g。2019年2月16日复诊:患者诉腹部胀痛较前缓解,刻下:小便调,大便略干,胃纳可,夜寐尚可,舌红,苔白腻,脉数。查体:体温:36.9 ℃,右下腹部压痛及反跳痛缓解。血常规:白细胞:13.72×109/L,中性粒细胞百分比:79.2%,CRP(C反应蛋白):40.5 mg/L。PCT(降钙素原):1.42 mg/mL,血沉:30 mm/h。前方减夜交藤,7剂(医嘱:1剂/d,水煎300 mL,分早晚两次温服。避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律排便习惯)。配合中药外敷(大黄、黄芩、黄柏、黄连各200 g,冰片5 g,芒硝200 g,研制成末,调成糊状,按照腹部肿块大小摊开置于纱布约0.5 cm,外敷于患处,加纱布固定,每日调换1次)。患者体温恢复正常,嘱其停用头孢克肟。2019年2月23日三诊:患者诉腹部疼痛明显缓解,热退,大小便调,夜寐可,纳欠佳,舌淡红,苔薄腻,脉略滑。前方延胡索减为9 g,乳香没药各减为3 g,芒硝减为3 g,去朱茯苓,加麦芽15 g,神曲15 g。7剂(医嘱:1剂/d,水煎300 mL,分早晚两次温服。避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律排便习惯))配合中药外敷。嘱7日后复诊血常规、血沉、CRP,降钙素原、B超等。2019年3月3日四诊,患者诸证好转,一般情况可。查体:体温:36.8 ℃,右下腹部轻度压痛,无反跳痛;包块明显减小,查B超示:右下腹扫查见一混合回声团块大小约:1.0 cm×1.4 cm,周围可见网膜增厚,回声增强,较前片好转;提示:阑尾周围脓肿。血常规:白细胞:9.2×109/L,中性粒细胞百分比:71.7%,CRP(C反应蛋白):4.2 mg/L。PCT(降钙素原):0.04 ng/mL,血沉:22 mm/h。继服前方7剂(医嘱:1剂/d,水煎300 mL,分早晚两次温服,清淡饮食,避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律排便习惯),配合中药外敷,不适随诊。
患者一直服用中药调理,未复发。查各项指标正常,彩超示包块明显缩小。
(二)验案二:李某,男,48岁,2019年6月3日因转移性右下腹痛5天就诊,就诊时以右下腹胀痛为主,难以站立。刻下:发热,纳呆,恶心呕吐,大便秘结,舌红苔黄腻,脉滑数。查体:体温:38.4 ℃,右下腹部触诊有包块,压痛,反跳痛。查B超示:右下腹扫查增粗阑尾,周围见一混合回声团块大小约:2.6 cm×1.7 cm,提示:阑尾炎伴阑尾周围脓肿。血常规:白细胞:16.8×109/L,中性粒细胞百分比:89.7%,CRP(C反应蛋白):68.5 mg/L。PCT(降钙素原):1.25 ng/mL,血沉:32 mm/h。中医诊断:肠痈(湿热瘀滞证);西医诊断:急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿。治则:通腑泻热,利湿解毒。方药:柴胡15 g,黄芩12 g,川棟子12 g,延胡索12 g,白芍15 g,生大黄6 g(后下),枳壳12 g,木香9 g,蒲公英15 g,生甘草9 g。5剂(医嘱:1剂/d,水煎300 mL,分早晚两次温服。清淡饮食,避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律排便习惯)。配合中药外敷(大黄、黄芩、黄柏、黄连各200 g,冰片5 g,芒硝200 g,研制成末,调成糊状,按照腹部肿块大小摊开置于纱布约0.5 cm,外敷于患处,加纱布固定,每日调换1次)。嘱患者口服头孢克肟,2次/d,一次0.1 g,1周后停用。2019年6月8日复诊,患者诉右下腹胀痛较前缓解。刻下:患者略发热,纳欠佳,已无恶心呕吐,大便略秘结,舌红,苔黄腻,脉滑。查体:体温:37.1 ℃,右下腹部触诊有包块,压痛及反跳痛较前缓解。查血常规:白细胞:13.6×109/L,中性粒细胞百分比:80.7%,CRP(C反应蛋白):56.5 mg/L。PCT(降钙素原):1.6 ng/mL,血沉:31 mm/h。患者症状缓解,前方减蒲公英12 g,加神曲15 g。7剂(医嘱:1剂/d,水煎300 mL,分早晚两次温服。清淡饮食,避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律排便习惯),配合中药外敷。2019年6月15日三诊,患者诉右下腹胀痛明显缓解。刻下:患者热退,纳可,已无恶心呕吐,大便略秘结,舌红,苔黄腻,脉滑。查体:体温:36.9 ℃,右下腹部触诊包块减小,压痛及反跳痛减轻。患者诸证缓解,继用前方,7剂(医嘱:1剂/d,水煎300 mL,分早晚两次温服。避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律排便习惯),配合中药外敷。嘱7日后复诊血常规、血沉、CRP,降钙素原、B超等。2019年6月22日四诊:患者诸证缓解,一般情况可。查体:体温:36.8 ℃,右下腹部轻度压痛,已无反跳痛;包块明显减小,查B超示:右下腹扫查阑尾略增粗,探见一混合回声团块大小约:0.6 cm×0.5 cm。血常规:白细胞:8.3×109/L,中性粒细胞百分比:70.5%,CRP(C反应蛋白):4.0 mg/l。PCT(降钙素原):0.042 ng/mL,血沉:20 mm/h。停外敷药,继服前方7剂(医嘱:1剂/d,水煎300 mL,分早晚两次温服,清淡饮食,避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律排便习惯),不适随诊。
患者一直服用中药调理至今,未复发。查彩超示包块明显缩小,各项指标正常。
阑尾周围脓肿是一种常见的阑尾炎并发症,其病理表现主要为阑尾周围组织黏连,甚至引起严重水肿,由于组织黏连,手术切除阑尾较为困难,且术后易引发感染,引起周边组织出血,因此临床上对于阑尾脓肿病人多采取保守治疗[2]。本病的临床表现主要为:患者转移性右下腹部疼痛,成持续性,伴恶心、呕吐、发热,血常规提示血象增高,彩超或CT显示阑尾周围可见包裹,形成脓肿[3]。
目前阑尾周围脓肿的西医治疗首选抗生素治疗[4],但抗生素治疗治标不治本,存在复发的风险,近几年中医治疗从整体观念出发,辨证施治,取得了较好的治疗效果。笔者在治疗过程中根据患者病情采取中西医结合治疗,疗效确切。
急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿可归属于中医“肠痈”范畴,该病可发生于任何年龄,以青壮年为主,男性多于女性,占外科住院率的10%~15%,发病率居普外科较前位次,肠痈病名最早见于《素问·厥论》:“少阳厥逆……发肠痈而不可治,惊者死。”《金匮要略》总结了肠痈的发病规律,并推出了一直沿用至今的经方——大黄牡丹汤,疗效确切[5]。
笔者临床门诊多应用经方配合少量抗生素治疗阑尾脓肿,疗效确切,“医案一”笔者结合患者四诊,诊断为肠痈肠热瘀滞证,方用大黄牡丹汤合红藤煎加减,方中大黄泻火逐瘀,通便解毒;丹皮清热凉血,活血散瘀,二者合用,共泄肠腑湿热瘀结;芒硝软坚散结,协大黄荡涤实热,促其速下;桃仁性善破血,助君药以通淤滞,俱为臣药。冬瓜仁清理利湿,导肠腑垢浊,排脓消痈,是为佐药。加红藤煎剂清热解毒,活血化瘀。患者夜寐差,故加朱茯神、夜交藤安神助眠,配合自制外敷药(大黄、黄芩、黄柏、黄连、冰片、芒硝)协助内服药以活血逐瘀,清热通腑。诸药合用,共奏行气活血、通腑泄热之效。复诊及再诊根据患者具体症状及中医四诊情况调药。“医案二”笔者结合患者四诊诊断为:肠痈湿热瘀滞证,方以大柴胡汤加减,柴胡和解少阳为君药;黄芩清热利湿为臣药;大黄、枳壳通腑导滞,芍药和里,木香、川棟子、元胡为行气活血止痛药,蒲公英清热解毒共为佐药;甘草调和诸药为使药。配合外敷药治疗,诸药合用,共奏通腑泻热、利湿解毒之功。运用中药治疗后患者症状明显缓解,且未复发。
笔者在诊治阑尾脓肿患者的过程中发现,本病多因气机不畅,气滞血瘀,瘀久化热,积热腐肉而成,多因饮食不节,情志等因素发病,治疗上应从中医整体观念出发,辨证施治,且配合中医适宜技术(中药外敷、中药灌肠等),治疗效果更佳;其次应嘱患者注意饮食起居及情志调畅,清淡饮食,避免饮食不节和食后剧烈运动,养成规律排便习惯,才能达到更好的治疗效果。