朱镇华教授运用皂角刺治疗慢性鼻窦炎经验

邓晗薇，朱镇华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

慢性鼻窦炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是以鼻塞、鼻流浓涕、量多不止、头面部胀痛为表现的耳鼻喉科常见疾病，近年来慢性鼻窦炎的发病率明显提高，目前我国慢性鼻窦炎的平均患病率约为8%[1]，西医治疗慢性鼻窦炎目前尚缺乏十分有效的治疗手段，其复发率仍高达15%～46%，严重影响患者的生活质量并增加其经济负担。

朱镇华教授系湖南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科主任医师、教授、博士研究生导师，为国家中医药管理局“十二五”重点专科、学科带头人，从事临床、教学、科研工作近30年，在运用中医药治疗鼻窦炎、慢性咽喉炎、感音神经性聋等耳鼻喉疑难疾病上积累了丰富的临床及理论经验，尤其对慢性鼻窦炎有深入的研究。朱镇华教授从中医角度认为，慢性鼻窦炎的发病主要与“风寒”“热”“湿”之邪有关，临床治疗过程中擅用皂角刺祛风拔毒、开窍排脓，以肃清鼻窦中的风寒、湿热之邪。

1 病因病机

慢性鼻窦炎在中医范畴属于“鼻渊”一病，亦有“脑渊”“脑漏”之称，为耳鼻喉常见病、多发病之一。病机为风寒外袭，邪壅肺系，肺失宣降，郁而化热，素体湿盛，湿热搏结，循经上犯鼻窍，发为本病。《外科正宗》卷四云：“脑漏者，又名鼻渊。总由风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。其患鼻流浊涕，或流黄水，点点滴滴，长湿无干，久则头眩虚晕不已”[2]，指出鼻渊乃是风寒与湿、热之邪共同导致。

1.1 本病初期与风寒、热邪相关

风邪淫胜，四季常有，常犯皮毛，无孔不入。风易夹寒邪致病，风寒之邪伤人易多从皮毛而入，而肺主皮毛，故风寒之邪首伤肺系。《素问·宣明五气》有“五脏化液……肺为涕”之说。风寒袭肺，导致肺之宣发肃降功能失常，体内津液代谢失调，水液潴留，涕液泛溢，量多不止。又因人“阳常有余，阴常不足”，故人外感风寒之后，极易从阳入里化火生热，表现为风寒束肺，邪气久羁，郁久化热化火，成肺热炽盛之象，肺热灼蒸，亦炼清涕化浊。《医学准绳六要》中也曾曰：“清涕时出，久变为浊。所谓外寒束内热，论极有理……郁热既久，顿发不开……火邪炎上，孔窍壅塞。”[3]

综上，朱教授认为本病浊涕下量多不止与外感风寒及其邪入里化热息息相关。

1.2 本病与湿邪的联系

如若平素不节饮食，嗜食腻味之品，易内生湿邪，而当肺经郁热循经上攻时，湿热之邪搏结于鼻窍中，则发为鼻渊。因湿邪其性重浊，加之热邪灼灼，故涕液的色质多为黄浊不清，兼有腥臭；其次湿性黏滞，湿邪不去则影响气机，表现为涕液排出不畅，附着难移，导致了病情缠绵难愈的特点。

2 用药经验

2.1 皂角刺祛风开窍，引药上行

朱教授在治疗慢性鼻窦炎中，对皂角刺的性味、功效了如指掌，运用得心应手。皂角刺，性辛温，归肺、肝经。朱教授认为，对于慢性鼻窦炎的治疗，特别是证属肺经蕴热者，应抓住皂角刺归肺经的特质，发挥其祛风引经药的作用，然单次不宜超过10 g，唯恐过燥伤阴。皂角刺祛风开窍，《本草纲目》记载：“皂荚刺能引诸药性上行，治上焦病。”[3]故朱教授在银翘散的基础上，在运用辛凉宣肺、解毒清热药的同时，于众多祛风药中，选皂角刺为开路先锋，引诸药循肺经上行鼻窍，直达病所，事半功倍。

2.2 皂角刺祛风止痒

若为慢性鼻窦炎伴过敏性鼻炎者，平素还会伴有鼻眼瘙痒，喜挖鼻揉眼，喷嚏连连等症状。王兴龙等[4]发现伴有过敏性鼻炎会使慢性鼻窦炎的炎症状态加重，引起慢性鼻窦炎病情的加重或反复，影响治疗效果，使病程日久、迁延难愈，因此，治疗过敏性鼻炎对病情的好转与控制就显得尤为重要。姚继元《本草汇言》载曰：“皂角刺性锐力利，治疠风癞疾，身疙瘩……并一切风癣风疮，瘙痒风屑。”[5]此时朱教授常用参苓白术散为基础，同样添上一味皂角刺，发挥其祛风止痒的作用，再配伍黄芪、防风、石菖蒲、细辛，既祛风止痒又健脾祛湿、益气固表，增强体质，治疗效果甚佳，有效降低了复发率。朱教授将皂角刺加入益气健脾的方中，用其治疗过敏性鼻炎鼻眼痒、打喷嚏的症状，恰是对《本草汇言》皂角刺条的灵活运用。

2.3 皂角刺通窍、消肿、排脓

《本草品汇精要》载曰：“凡痈疽未成者，能引之以消散；将破者，能引之以出头；已溃者，能引之以行脓”，指出皂角刺能够促进脓液排出。然慢性鼻窦炎所导致的脓涕，量多且黄稠，易稽留于鼻窦中难以排出，故朱教授在组方时加入皂角刺，正是抓住了其能够通窍排脓的功效，对脓涕顺畅排出，病情好转及缓解病人症状均有帮助。

3 现代药理研究

3.1 抑菌抗炎作用

在慢性鼻窦炎的致病因素中，金黄色葡萄球菌感染最为多见。现代药理研究发现，皂角刺的水提取物及醇提取物对金黄色葡萄球菌具有抑菌作用，而且随着浓度越高，抑菌作用越强[6]。还有研究者发现皂荚皂苷水溶液不仅对金黄色葡萄球菌有抑制作用，还对大肠杆菌、绿脓杆菌等均有抑菌作用，且浓度达到一定程度就能完全阻止其生长繁殖[7]。Kai等[8]提出皂角刺水提物可降低(COX)-2及炎性细胞因子mRNA表达，从而发挥抗炎作用。

3.2 抗病毒作用

有研究显示，鼻病毒在CRS患者中的分离率要显著高于健康对照人群，CRS患者对病毒先天性免疫的异常可能与嗜酸粒细胞性炎症有关[9]。有研究者从皂角刺中提取出白桦脂酸型三萜，通过实验发现其抗HIV活性强烈，具有显著的抗病毒作用[10]。陆华英等[11]使用外敷皂角醋液治疗多位流行性腮腺炎患者，治愈率达100%，从临床试验角度亦佐证了皂角刺具有抗病毒作用。

3.3 提高免疫力

2018年《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》中提出免疫缺陷是CRS的易感因素，伴发免疫缺陷的患者CRS复发次数多，同时可伴有其他系统的感染性疾病。免疫缺陷参与CRS的可能机制有T淋巴细胞功能障碍、免疫球蛋白缺失或功能下降、补体系统异常[9]。王占彬等[12]使用皂角刺的乙醇提取物作用于肉仔鸡及韩雯等[13]使用皂树皂角苷浸泡大菱鲆，发现皂角刺提取物可以提高T、B淋巴细胞转化率，促进外周血中白细胞的吞噬活力，对免疫系统有促进作用。此外，研究还发现皂角刺具有抗氧化、抗肿瘤、抗凝血等作用。以上从慢性鼻窦炎的致病因素及皂角刺的药理作用角度，论证了朱教授选用其治疗慢性鼻窦炎是有效且正确的。

4 病案举隅

患者，男，30岁，2019年2月8初诊。以发现反复鼻塞、流脓涕、前额胀痛4个月伴发热2 d为主诉，发病前有受凉史，在家自服四季感冒胶囊、布洛芬混悬液等2天，发热症状已解，仍鼻塞，流大量脓涕，前额部胀痛。为求进一步诊疗，至湖南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科门诊就诊，查体：三测正常，鼻腔黏膜充血，双下鼻甲肿胀，双侧中鼻道及咽后壁可见大量黏脓性分泌物，通气差。前额及鼻根部有明显压痛。辅助检查：血常规WBC11.7×109/L，N%82.3%，L%16.4%；鼻窦CT示：双侧额窦炎、筛窦炎。刻诊：鼻塞、流大量脓涕，前额部胀痛，咯吐黄痰，无发热，无视物不清，无眼球运动障碍，纳寐可，大便干，小便色黄。舌质红，苔黄，脉数。朱教授认为该患者外感风寒之邪，肺失宣降，邪气久羁，从阳化火生热，与湿邪搏结，沿肺经上攻鼻窍，熏蒸黏膜，可见一派热象。西医诊断：慢性鼻窦炎急性发作期；中医诊断：鼻渊，肺经蕴热证，治以疏风泄热，通窍宣肺。处方：银翘散加减，用药：金银花10 g，连翘10 g，石菖蒲10 g，桔梗9 g，薄荷3 g，辛夷6 g，苍耳子6 g，荆芥6 g，麻子仁9 g，甘草6 g，共7剂，日一剂，水煎，早晚分服。

二诊：2019年2月17日，患者自诉，服完上方7剂，鼻塞、前额部胀痛，咯痰较前减轻，二便已调，仍流脓涕。查体大致同前，前额及鼻根部压痛较前减轻。问诊时，知患者近期性情急躁，喜太息，闻其语速快，查舌脉，舌红，苔黄，脉弦数，合并肝气郁滞之象，上方去荆芥、薄荷、麻子仁，处方以金银花10 g，连翘10 g，石菖蒲10 g，桔梗9 g，辛夷6 g，苍耳子6 g，皂角刺 6 g，柴胡9 g，郁金9 g，甘草6 g，7剂。

三诊：2019年2月26日三诊，患者复查血常规正常，无鼻塞，无前额及鼻根处胀，甚少咯痰，无脓涕，流少量清稀涕液，心情舒畅。舌淡红，苔白，脉细。查体：鼻腔黏膜淡红，双下鼻甲肿胀明显减轻，中鼻道及咽后壁无明显脓性分泌物积留。上方去金银花、连翘、苍耳子、桔梗、柴胡、郁金，处方以党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，黄芪10 g，防风 10 g，鸡内金6 g，辛夷6 g，皂角刺 6 g，石菖蒲10 g，甘草6 g，7剂善后。后随访半年，患者未见复发。

按：朱教授认为该患者初诊时以外感风寒后，肺失宣肃，蕴久生热，鼻窍中湿热搏结为病机，故予以金银花、连翘辛凉透邪，解毒清热，用少量薄荷取“上焦如羽，非轻莫举”之意，搭配荆芥发散表邪，“无湿不成痰”故予以石菖蒲化湿开窍，苍耳子、辛夷以通鼻窍缓解鼻塞，桔梗、甘草宣肺祛痰，麻子仁润肠通便。二诊时诸症状皆有好转，余流脓涕未见改善，添皂角刺一味通窍排脓，同时患者心情郁怒，出现肝郁之象，故以柴胡、郁金疏肝行气，清心解郁。三诊时除少量清稀涕液外，诸症皆除，至此可知，病情向愈，今后关键在于防止疾病复发，故加入多味补益脾肺、益气固表的中药善后，以增强体质。

5 结语

朱教授认为，运用中医药治疗慢性鼻窦炎精准辨病辨证是治病的关键，然选药精当更是基本。通过遍读医书古籍、药典，对中药的功效及条文烂熟于心，临证时才能灵活运用，突破思维的局限，一药多用。然“师古而不泥古”还需紧跟中药的现代药理研究，做到推陈出新、精准出击。朱教授运用皂角刺治疗慢性鼻窦炎正是对上述思想的实践，一味皂角刺却能大大增强慢性鼻窦炎的临床疗效，对慢性鼻窦炎的顽症及兼症皆行之有效，然运用时需谨慎皂角刺的燥热之性，用量宜轻。