从“虚寒化热”论治脾胃病

杜丹丹，姜树民

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

现代人因生活节奏方式改变，常饮用冷饮，或夏日嗜食冷啤酒等，饮入之寒邪直伤脾胃；或误用苦寒清热药物，损伤脾阳；或冒雨涉水或居于寒湿之地；或先天不足以致久病伤阳，均会造成脾胃虚寒之象。晁俊[1]对307例慢性胃炎患者的临床资料进行证候分析，得出证型分布情况：所占比例大小依次是脾胃湿热(19.6%)、脾胃虚寒(17.5%)、肝胃郁热(17.2%)、肝胃气滞(16.4%)、寒热错杂(11.5%)、胃络瘀阻(9.7%)、胃阴不足(8.1%)，这也可证实虚寒型脾胃病所占比例较大。脾胃虚寒日久，易外感邪气及产生痰湿、瘀血、食滞等病理产物，病程迁延，多从热化，出现寒热错杂，寒热错杂日久，寒皆化热[2]，故见脾胃虚寒夹湿热、瘀热、食滞等热象。所以虚寒化热是临床脾胃病在进展过程中常见的病理演变过程。临证时需谨慎辨证，明察病机，方能用药精准，药到病除。姜树民教授，为辽宁省名中医，国家级优秀中医临床人才，全国老中医六批师承指导教师，曾先后师从李玉奇教授、周学文教授两位国医大师，深得真传，继承发扬，博学创新，从事临床、科研及教学工作已30余载，尤擅治脾胃病。现将姜教授治疗虚寒化热型脾胃病的经验，总结归纳如下。

1 虚寒化热病机

1.1 脾胃生理功能

脾为脏、胃为腑，均属土，土居中央而灌四傍，脾属太阴湿土，喜燥恶湿，需阳气助运才可升水谷之清气、养五脏温腠理，胃属阳明燥土，喜润恶燥，需阴液滋养才可受纳腐熟水谷，二者一纳一运，化生精气，一升一降为气机之枢纽，一润一燥以平冲和之德，一阴一阳相协为用。

1.2 脾胃虚寒，湿瘀遂生，郁久生热

脾虚无以运化，胃气虚而不能布达，中焦虚乏，饮食不能消化吸收，停滞不前，郁而生热，而成食积内热。《素问·厥论》言：“脾主为胃行其津液也”[3]，因脾阳不升，不能为胃散其津液，久则胃失阴养，土燥生热，虚火内生。吴鞠通《温病条辨》云：“湿郁本身阳气，久而生热”，阳虚湿邪困脾，而成湿热，湿为阴邪，进一步损伤阳气；一则湿热蕴脾，灼烁津液，聚而成痰，痰与热结，痰热阻于中焦；二则痰湿阻遏，阳气难升，邪火日渐耗损元气，使脾阳倍加受损，痰湿邪热难化；三则脾阳不升，浊阴难降，中焦气机逆乱，郁于中焦，郁久化热。《素问·调经论》云：“血气者，寒则泣不能流”，阳虚则寒，故寒凝血泣，又加之脾阳不升而致气机运行不畅，瘀血內结，复受邪热熏蒸，热壅血瘀，形成瘀热，更甚者，血败肉腐终成痈。《灵枢·脉度》指出：“六府不和，则留为痈”，即是此理。湿热、痰热、瘀热、郁热胶结，聚成浊毒，浊毒耗阳伤阴，久则胃气衰败，此时多处于萎缩性胃炎或癌前病变期甚至胃癌阶段，其病理：各期萎缩性胃炎伴中/重度不典型增生伴或不伴有中/重度肠上皮化生，病变特点为本虚寒标毒热。

1.3 土虚木郁，木郁化火，火扰心神

黄元御《四圣心源·劳伤中气》云：“四维之病，悉因于中气”[4]，中焦虚寒，四脏各有生变。五行五脏，各有所属，脾属土、肝属木，木克土，土弱而肝木必乘，肝郁脾虚，肝气不畅，郁而化热，则肝火犯胃，患者除有脾胃虚寒的症状外，可伴急躁易怒、口苦、反酸等症状。相火妄动，可扰动心火，故可见心肝火旺之象。李东垣在《脾胃论》中对“阴火”的形成机制有诸多论述：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也”[5]，此处阴火即心火也。阳虚为气虚之渐，故脾胃虚寒也可见上述之症状。脾胃虚寒，生化乏源，荣血亏虚，虚而生热，血中虚热煎熬，心主血脉，血减则心无所滋养，而使心烦乱，故见子病及母，可见心虚烦、舌尖红之热象。

2 姜树民教授治疗虚寒化热型脾胃病的用药经验

2.1 治病求本——清中温补，滋阴清热

虚寒化热之本，在于脾胃虚寒，“土虚补之”“寒则温之”。姜教授选用的补益药品非大辛大热巨补之品，脾胃虚应缓缓补之，不可助生邪热。故姜教授用药多平和轻灵，徐缓补之清之，补中气选太子参、黄芪。太子参，性甘、微苦，平，可补肺脾元气，无热无寒为补中焦之佳品；黄芪可补五脏之虚，升脾气之阳，又可托毒外出。温药选择良姜、桂枝、小茴香、砂仁、豆蔻，用量小，药量10～15 g，以求“少火生气”，补阳而不助热。若因寒导致的胃脘腹中疼痛，桂枝多配芍药或吴茱萸，取小建中汤温中缓急止痛和温经汤温经散寒之意。阳病必及阴，而热邪又首伤阴液，故多用滋阴润燥清热之品以润养胃阴，山药、莲子为甘平补脾胃之气阴，又可固涩止泻。石斛、天花粉、麦冬、玉竹为甘凉平之品，一则生津养，使胃燥茹润；二则甘凉清润，补而不助火。诸药合用，共奏暖脾土、清胃热、滋阴液之功。

2.2 清热治标——邪热得清，胃气乃复

2.2.1 清热祛湿，畅中导滞 脾胃虚寒，寒湿内生，郁久化热；又因当代饮食，多肥甘厚味，生痰碍脾，又嗜饮醪醴，伤胃助热，湿与热合，故见中焦湿热。证见胃脘痞满、恶心、口干不欲饮、不思饮食、大便溏泻、四肢困倦等。姜树民教授治疗脾胃病尤注重舌象，见舌象则胃中之状态心中已知。舌苔为胃热蒸腾脾津上承而生，“舌为胃之镜”，如湿重于热舌象可见舌边齿痕，舌质暗苔白腻伴或不伴有微黄苔，热重于湿舌象可见苔黄腻伴舌质红。湿与热胶着，不易速祛。若湿重热轻，则以温燥为主，用苍术燥湿升阳；防风祛风胜湿；藿香，佩兰芳香化湿，幽门螺杆菌阳性者使用藿香亦佳[6]；蚕沙甘温、入肝、脾、胃经，燥湿和胃化浊，祛浊苔效果甚佳；杏仁宣上焦之肺气、白豆蔻芳香利气、薏苡仁茯苓使湿热从下焦而去，取吴鞠通之三仁汤之宣上畅中渗下之意，使湿热上下分消。若热重湿轻，则用苦参、黄连、瓜蒌、茵陈等，此药均为寒性，寒则清。苦参清热燥湿，《雷公炮炙药性解》云：“入胃、大肠、肝、肾四经，主伏热黄疸……逐水消痈。”尤善利下焦湿热。黄连主入中焦，可以厚肠胃、清湿热，为治疗湿热泄痢之要药；瓜蒌，味苦，性寒，入肺、胃二经，可燥湿涤痰，消郁开胃，生津润肠。茵陈气平微寒，归脾胃肝胆经，尤善清利湿热。湿邪易阻遏气机，祛湿清热之中需加入气药调畅气机，如厚朴、陈皮、木香、佛手、香橼等。湿阻中焦常碍胃，饮食不畅，常配合神曲、内金消食导滞。

2.2.2 清热解毒，祛瘀消痈 脾胃虚寒导致瘀热中阻，往往病机复杂，在治疗上，姜树民教授秉承国医大师李玉奇“以痈论治”的思想及国医大师周学文“毒热”学说，认为“虚实夹杂”为其病机特点，“毒热蕴胃证”为基本证候，“以痈论治”为基本治则，以清热解毒、祛瘀消痈生肌，并佐以扶正为治法。方用连翘、蒲公英、苦参解毒消痈，白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，白花蛇舌草可能通过作用于 p53信号通路，通过多靶点的方式抑制癌细胞的生长增殖与转移，诱导细胞周期阻滞，促进细胞凋亡，同时抑制癌性血管生成，最终阻断肿瘤细胞的侵袭转移，诱导其凋亡[7]。故姜教授将白花蛇舌草用于萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生等胃癌前病变期，以防转变。白蔹可清热消痈生肌，白芨可消肿散瘀止血，托毒外出，冲服可保护胃黏膜，还可与海螵蛸、浙贝母同用，制酸止痛。丹参、三棱、莪术、蒲黄、五灵脂、三七活血祛瘀定痛，消腐生肌。

2.2.3 斡旋升降，邪热得散 中焦为全身气机升降之枢，清阳得升，浊阴得降，中焦升降平衡，则热无以负载。“治中焦如衡，非平不安”，故升清阳不忘降浊阴，清胃热不忘护脾阳。升脾阳遵李东垣之法，用升麻、柴胡升脾阳以降阴浊、阴火；伍羌活、防风、藁本等风药以助阳气升发，又可升阳祛湿，黄芪既可补中气又可升阳气，脾升则胃降。降胃浊则用木香、厚朴、枳壳、水红花子、槟榔等，厚朴入足阳明胃经，可降冲逆，最善消胀下气；木香味辛苦温，可行气调中止痛，善治气滞；枳壳可理上中下三焦之气；水红花子消瘀破积、健脾利湿，熟槟榔可消谷苦泄。诸药一升一降，共奏升脾阳、降阴浊、畅气机之功，斡旋升降，热得以散。

2.3 整体观念——调理四脏，以安中焦

《理虚元鉴·阳虚三夺统一脾》云：“脾气为诸火之源，安得不以脾气而统哉”，调脾胃以安五脏，调五脏以安脾胃。因脾胃虚弱导致心火，除补益脾胃的药物外，可用莲子心、黄连清心火，生地清热滋肾阴，补肾水以制心火，用当归补血和营益心脾，又可润肠通便以泻热。肝火犯胃，可用川楝子、延胡索取金铃子散疏肝气、清肝火郁热之意，也可用柴胡、黄芩经典药对清泄肝火，麦芽疏肝调畅气机，气机一畅，则热无以负载。对于脾胃虚寒日久，运化无力，肠腑不通，燥屎内结，郁热日久，形成胃寒肠热，在调理脾胃润肠通便的基础上，可酌加杏仁、桔梗开宣肺气，行“醍醐揭盖”法，肺气得宣下焦可通；也可酌加胡黄连，根据姜树民教授经验，胡黄连除可清湿热、退虚热、除疳热外，对肠中燥热内积可根据病情酌加，有显著通便效果。基于普效关系分析，可发现胡黄连具有明确的泄下作用，产生此作用的主要活性成分为香草酸及其他两种未知成分[8]。脾土之运化腐熟得益于肾火之温养，肾火于下焦温续不断，温煦全身，如果肾阳不足，则脾胃易虚寒，运化无力或虚寒下泻；若便秘则酌加肉苁蓉，可润肠通便又温肾暖土以助运；若泄泻则加补骨脂温暖水土，固涩止泻。

3 病案举隅

患者陈某，女，65岁，2018年12月4日初诊。主诉：胃脘部不适伴反酸反复发作3年，病史：患者3年前无明显诱因出现胃脘灼热，反喜热饮，反酸，乏力，纳可，大便不成形，手足怕冷。查胃镜(中国医科大学附属盛京医院，2018-05-24)示：萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，食管炎。病理示：居灶腺体轻-中度非典型增生。舌淡苔薄白，脉弦细。西医诊断：萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，食管炎。中医诊断：胃脘痛病，虚寒化热，浊毒内蕴。处方：黄芪10 g，白芨10 g，元胡10 g，炒川楝子10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，苦参10 g，蒲公英10 g，连翘10 g，浙贝10 g，桂枝10 g，木瓜20 g，白术10 g，西洋参10 g。14剂，1剂/d，水煎服。

2019年1月8日二诊：患者症状改善，无明显不适，前方加陈皮10 g，舌淡苔薄白，脉弦细。14剂，1剂/d，水煎服。此后上方随证加减治疗1个月左右，症状好转，未再服药，嘱患者畅情志，调饮食，定期复查胃镜。

2019年8月6日，患者前来复诊：胃脘灼热、反酸症状好转，乏力缓解，大便偶有便溏，手足不温，复查胃镜，胃镜(中国医科大学附属盛京医院，2019-07-02)示：浅表性胃炎伴糜烂，病理示：慢性浅表性胃炎。舌淡苔白微腻，脉弦细，遂更方，处方：黄芪10 g，太子参20 g，白芨10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁10 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，牡蛎30 g，山药20 g，莲子肉20 g，桂枝10 g，党参10 g，白术10 g，蚕沙10 g，补骨脂10 g。7剂，1剂/d，水煎服。此后上方随证加减，服用1个月左右，诸证悉平。

按：本病按照现代医学诊断为萎缩性胃炎，病理示：轻-中度非典型增生，患者乏力，大便不成形，手足怕冷可辨证为脾阳虚之证，而胃脘灼热反酸为化热之症状。轻-中度非典型增生属于现代医学的癌前病变之一，可辨证为浊毒，为湿、瘀、热、毒胶结而成，故应清热解毒、温脾益气。故方用苦参、连翘、蒲公英清热消痈，治以寒法、清法，砂仁、白豆蔻温中燥湿行气，太子参、白术补中气，黄芪补气升阳托毒，桂枝温通阳气，治以温法、补法，又佐化湿、活血、制酸止痛之药，时时顾护胃气，药简力丰，既整体辨证，又直达病所；当热证已除，方药去清热消痈之品，酌加补虚山药、莲子肉、党参平补之品，可谓“屡攻屡补，以平为期”。

4 结语

对于脾胃虚寒化热型脾胃病，姜教授常根据病情调整用药的寒热升降偏重，标本兼治，寒热平调，温暖中土，去菀陈莝，以期邪热得清、正气来复、阴平阳秘，达到“正气存内，邪不可干”。