从“引火汤”的临床运用看中医异病同治的妙用

莫雨平，李多多，吴永刚

(1.深圳市第三人民医院，广东 深圳 518112；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.深圳市中医院，广东 深圳 518033)

引火汤最早为清代陈士铎用于治疗阴虚所致咽喉疼痛证的方药，后世在临证中多次加以应用，常获奇效，当今中医临床同样用其治疗诸多病证。笔者在跟随吴永刚老师学习的过程中，感悟其临证之“效、验、灵”，今录吴老师运用引火汤加减治疗的验案三则，以飨同道。

1 病案举隅

病案1：某患者，女，39岁，2017年3月1日初诊。患者1个月前无明显诱因出现洗脸、吃饭、刷牙及剧烈活动时右侧口角连及下颌关节闪电样疼痛，数秒自行缓解，无自发痛，就诊于牙科，未见明显异常。平素夜寐梦多，早醒，醒后难眠，白日不困，大便如常，一日一行，月经期准，初起色黯红，量常，持续8～9日，经前烦躁，乳胀，经行小腹坠胀。舌脉：舌质淡，苔薄，脉沉细。诊断：雷头风；辨证属肾水亏乏、虚火上扰证；治法：大剂滋水以引火归原，方以引火汤加减：熟地30 g，五味子15 g，麦冬15 g，白芍40 g，茯苓20 g，巴戟天15 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，砂仁15 g，牡蛎50 g(先煎)，细辛5 g，炙甘草15 g。7剂，1剂/d，水煎服。

2017年3月8日二诊：用上方后，病势已缓；睡眠改善，梦多；舌脉如前。守上方，熟地加量至40 g，以滋肾水。

2017年3月15日三诊：用上方后，病势已缓；余同前。守初诊原方加用肉桂2 g，研末吞服。

2017年3月29日四诊：用上方后，用力按压面颊部有稍许疼痛感，病势已去七、八分，诉服肉桂粉不适，已停服。舌质淡，苔薄，脉沉缓。守上方，去肉桂，加盐黄柏20 g，以泄相火。

按：关于雷头风，王肯堂在《证治准绳》中曾描述：“发之处则上连头，下至喉內及牙跟，皆如針刺火灼，不可手触，乃至口不得开，言语饮食並废，自觉火光如閃电，寻常涎唾，稠粘如丝不断。”吴老师认为多数雷头风为内生虚火而致，依据临床发病特点当属“龙雷之火”为祸[1]。《素问·五脏生成篇》有言：“头痛颠疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚者入肾。”病程愈久，病机亦凸显。肾为水火之脏，主封藏，内居命门真火，为相火、龙火。平素水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化，是为健康。若水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，龙火离位上奔，而成火不归原之证[1]。故治疗应以引火汤加减，治以大剂滋水，引火归原，倒龙归海，佐以酸甘柔肝缓急之法。方中重用熟地大剂滋水填精为君；麦冬、五味子滋肺，金水相生，以助熟地滋水为臣；其中五味子酸敛，使即补之阴而固封；茯苓补土以制水；巴戟天水火并补，水火既济，水下趋，火不得不随，有引火归原之功，功同桂、附；诸药合用，共奏大剂滋水、引火归原之效。在治以大剂滋水、引火归原之时，佐以柔肝缓急之品，白芍、炙甘草大剂酸甘敛阴，柔肝缓急，以制雷火。该病多为痼疾，久痛入络，佐以虫类搜剔之品，如全蝎、蜈蚣；脾胃虚弱，为防滑泄，加砂仁；酌加牡蛎以潜阳，细辛以止痛[1]。

病案2：某患者，女，58岁，2017年4月12日初诊。患者7年前无明显诱因出现烘热汗出，认为更年期综合征未重视治疗，如今该证已困扰7年之久，故求诊于此。平素夜寐难，易早醒，咽中有痰，黏，痉咳，二便如常，已绝经。舌脉：舌质淡，苔薄，脉沉缓。诊断：汗证；辨证亦属肾水亏乏、虚火上扰证；治法大剂滋水以引火归原，方以引火汤加减：熟地40 g，五味子15 g，巴戟天15 g，茯苓20 g，麦冬15 g，白芍50 g，牡蛎50 g(先煎)，磁石30 g(先煎)，盐黄柏25 g，砂仁15 g，知母20 g，炙甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服。

2017年5月24日七诊：烘热缓，便溏，舌脉如前。守初诊方加减：熟地50 g，五味子15 g，巴戟天15 g，茯苓20 g，麦冬15 g，白芍60 g，牡蛎50 g(先煎)，磁石30 g(先煎)，盐黄柏30 g，砂仁15 g，知母20 g，炙甘草10 g。继服7剂。

2017年5月31日八诊：用上方后，烘热减少，不分昼夜，夜寐难安，近日自觉“胸口”疼，余则如前。守上方，去知母，加牛膝20 g，以补益肝肾。

2017年6月7日九诊：烘热十去八、九，胸口疼去，大便尚可，舌质淡、苔薄，脉沉缓。守上方，加巴戟天20 g，以补肾阳。

2017年6月14日十诊：用上方后，证稳。守上方，加山萸肉15 g，以补肝肾，敛阴止汗。

2017年6月21日十一诊：用上方后，证稳。守上方，去山萸肉，加肉桂2 g，研末吞服，以引火归原。

2017年6月28日十二诊：用上方后，烘热已微，偶现，眠渐佳。守上方，加龟板以滋阴潜阳。

按：汗证的相关记载最早见于《内经》，然而书中并无“汗证”一词，只是描述了各类型的汗，比如多汗、寝汗、夺汗、漏泄等。《素问·经脉别论》所述“……汗出于心……”，为“汗为心液”奠定了理论基础。汗为心之液，乃津液化生，属阴，但是汗液化生必须依赖阳气，故认为其以阳气为用，以阴精为基础[2]。妇女绝经前后，阴精渐衰，阳气亦衰，虚火上浮。故治疗上仍以大剂滋水，引火归原，佐以酸甘柔肝缓急之法。加磁石以潜阳，盐黄柏、知母以降相火。

病案3：某患儿，男，8岁，2017年7月5日初诊。患儿1年半前无明显诱因出现咽部不适，频繁眨眼，曾于眼科检查未见异常。半年后现右侧口眼不自主抽动，发作时迅速眨眼，伴嘴角上抬，晨起多发。平素眠可，二便调。时有夜游，盗汗甚。平素汗多，动则甚，汗后不冷，常畏热。不欲饮水，无口干。舌脉：舌质淡，苔薄，脉滑数。诊断：痉证；初辨证为脾虚肝旺证，治法为健脾平肝潜阳；方以补中益气汤合牵正散加减：黄芪 15 g，白术10 g，党参10 g，茯苓10 g，山药10 g，天麻7.5 g，钩藤10 g(后下)，牡蛎20 g(先煎)，全蝎5 g，蜈蚣1条，白附子5 g，炙甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服。

2017年7月12日二诊：上方后，证如前，舌质淡，苔薄，脉沉细缓。辨证属肾水亏虚、虚火上扰证。治法为大剂滋水，以引火归原；方以引火汤合牵正散加减：熟地10 g，五味子7.5 g，茯苓15 g，麦冬10 g，白芍 12.5 g，天麻7.5 g，全蝎5 g，僵蚕7.5 g，白附子5 g，煅牡蛎20 g(先煎)，牛膝10 g，炙甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服。

2017年7月19日三诊：用上方后，证稳，较前缓解，舌脉如前。守上方，熟地加量至12.5 g，白芍加量至15 g，以滋肾、敛阴。

2017年7月26日四诊：用上方后，仅限下午抽动明显，余如前。守上方，熟地加量至15 g，以加强滋肾水之功效。

按：传统医学认为痉证的发生是以阴虚血少、筋脉失养所致，中医理论认为精与血之间可以相互资生、相互转化，而肝又能藏血，肾藏精，精血充足可使筋脉得养，四肢灵活，故肝肾在人体运动的生理机能中占有重要地位。久病脏腑功能失调，损伤肾精而致肾精不足，根据五行相生关系，肾水不涵养肝木从而导致肝失潜藏，不能濡养而致痉，治疗时应以滋阴养液为基本原则[3]。在临证选方时，以滋养阴液为主旨。本案患儿主要以颜面口眼抽动为主，故治疗以引火汤合牵正散加减，引火汤大剂滋水，引火归原，加之牵正散以祛风化痰通络。

2 结语

引火汤出自陈士铎《辨证录》卷三“咽喉痛门”，为治阴蛾证而创，陈士铎将引火汤的病机描述为：“此火因水亏，火无可藏，上冲咽喉。宜大补肾水，加补火，以引火归藏，上热自愈。”现代常将其用于治疗三叉神经痛、牙痛、偏头痛、突发性耳聋等证属肾水不足、虚火上浮的多种疾病[4-6]。林锦韬、曲秀君等[7-8]分别运用引火汤加味治疗青少年及儿童自闭症患者，通过疗效观察，发现引火汤加味有助于改善患儿异常行为及生活质量，且安全性高。刘玉如[9]运用引火汤治疗女性更年期不寐，取得了较理想的疗效。杨庆万等[10]采用引火汤，改善了类风湿性关节炎患者因长期进行糖皮质激素疗法产生的中医证候。

引火汤原方中以熟地作为君药，旨在滋肾养阴，大补肾水；以巴戟天为臣药，旨在温肾助阳。两药相和，一阴一阳，共安肾宅，使亢阳得以潜藏。此外，佐以麦冬，旨在滋阴润肺，清上焦之浮热；佐以五味子，一可助君药补肾中之阴，二可助臣药收敛上升之阳；佐以茯苓，旨在通利水道，通利三焦，协调上下阴阳。纵观全方，选药精准，立法明确，意在引火下行，使阳归肾宅。

综上所述，只有明确引火汤中药物的相互关系及配伍特点，才能获得最佳治疗效果。扩大此方临床应用的前提，是建立以证统方、以法立方的基本原则，明确方剂的配伍，并以辨证立法为指导，合理地遣方用药[4]。