方舱医院院内感染影响因素与防控措施探讨

□ 王楠 WANG Nan 王赓歌 WANG Geng-ge

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是2019 年12 月在武汉发现的一种新发传染病，武汉及周边地区成为疾病传播的重灾区[1]。随着感染人数的增加，现有医院的床位数已无法满足疫情的需要，因此，2020 年2 月3 日，武汉市利用会展中心、体育场馆、大型厂房、学校等单体大空间建筑改建为方舱医院，集中隔离、救治确诊的新冠肺炎轻症患者。这些场所短时间内经过快速改建后投入使用，在院感的防控方面需要加强管理才能达到国家要求的传染病防控标准。本文就方舱医院可能发生院内感染的影响因素进行分析，并提出院内感染的防控措施。

方舱医院院内感染及主要影响因素

1.环境布局

1.1 医护人员出入通道布局。由于短时间快速对大型空置场所进行改造而来，有些方舱做不到隔离病区要求的医护人员出入双通道要求，甚至出入口为同一通道，或者分别有独立的出入通道，但由于设计缺陷，入口和出口没有在清洁区汇合，导致下班后医护人员经过出口出去后，还要经过露天返回到入口更衣处换回下班的衣服，在疫情高峰时期的冬季，脱下防护设备只有内穿衣服的工作人员，要经过露天才能到达入口，显然不太合适。另外，医护人员通过“一次更衣-穿防护服-缓冲室”后，从清洁区进入到污染区，采取正压缓冲隔离方式，气流流向从清洁区至隔离区。医护人员通过“脱防护服间-缓冲室-淋浴间-一次更衣”后，从隔离区返回清洁区，采取负压缓冲隔离方式，但部分方舱医院更未来得及在出入通道配备正负压缓冲隔离设施。

1.2 部分方舱给水和排水系统设置不合理。由于各大型空置建筑毕竟不是医院，其建筑要求无法达到医院尤其是传染病医院的要求，短时间也无法做到大规模的改造，如给水管道，没有将清洁区和污染区的给水管道分开；排水管道未分区设置；下水管道存水弯因长期闲置缺乏有效“水封”。

1.3 病房区与医护工作区未做到相对独立。根据浙江省建筑设计研究院《方舱式集中收治临时医院技术导则(试行)》改造要求：以某会展中心改造为例，收治病床区和护理工作区，两者功能相对独立且流线互不交叉，呈鱼骨形布局。医护的护理工作区居中布置，向两侧可直通不同的收治病床区，患者在外侧按照入院处置—外围走廊(患者服务通道) —病情痊愈—出院清洁区—出院的流程进行治疗，且要求配备污洗间。但有些方舱由于原建筑设计的原因，药房、医护工作区等与患者同在舱内，无法做到相对独立且流线互不交叉，增加了医护人员感染的风险。另外，有些方舱医院舱内也没有专用的污洗室，保洁人员的保洁用具未能规范处置，如使用的拖把和擦拭台面使用的毛巾等只能在患者卫生间内进行清洗和处置。

2.人员因素

2.1 医护人员大多数为非感染科专业人员。由于方舱医院的医护人员由全国各地医院临时调集，至少是以省为单位的医护人员组成，来自不同地区、不同医院、不同科室，大部分为非传染病专科医生和护士，工作初期，对院感防护相关知识不熟悉，可能存在防护不到位，或者违反院感规范流程等行为。

2.2 保洁、安保等工勤人员院感知识缺乏。部分保洁、安保人员是志愿者队伍临时招募组成，未曾有过院感相关知识的规范培训，缺乏专业的院感知识，手卫生意识不足，甚至对日常保洁规范也不熟悉，存在较大的院感隐患。

3.管理制度流程不完善。几天内完成改造的方舱，医护人员接到通知后，需要快速熟悉环境并投入工作。且缺乏因地制宜的制度、规范、流程和岗位职责的指导和约束，医护人员会面临职业暴露的风险。

院内感染的防控措施

1.因地制宜，优化环境。医疗队接管方舱医院后，应尽快熟悉环境，划分出“三区两通道”，并对清洁区、缓冲区、污染区进行醒目的标识，在每个区域张贴简易并醒目的穿脱防护服流程图，工作人员严格进行分批出舱，避免在一个区域内聚集、拥堵。对于辅助用房不合理的设置，如无专用的污洗室，在舱内划出一个相对独立的专用区域，定点定位放置保洁用具。如果体育馆长期不用，污水管道可能干涸造成空气流通，应尽快把所有的排水管道灌水以达到有效“水封”，防止污染区气溶胶和昆虫通过排水管道进入其他区域[2]。

2.配置足量消毒设施设备。对于工作人员出入通道为同一通道，且没有送排风装置的方舱，在常规的含氯消毒剂地面消毒外，在主要区域放置空气净化器和紫外线灯交替使用[3]，定期对“三区”进行消毒，以最大限度地达到“三区”的环境清洁。在“三区”之间的每个门边放置手消剂，开关门之前进行手卫生。另外舱内各区域需配有足量的手消剂和卫生湿巾，手上有少量污染物时直接脱去外层手套，污染物较多时用消毒湿巾擦拭，再快速手消后重新戴清洁的外层手套。不建议使用流动水洗手，流动水可能会增加打湿和污染防护服或隔离衣的机会。

3.加强针对性培训，提高感控意识。在上岗前对所有工作人员进行穿脱个人防护装备(PPE)分批培训和考核。对保洁人员，除穿脱PPE 的培训外，还要加强消毒隔离知识的培训，如消毒剂的配比，垃圾的消毒处理，如何将“三区”的垃圾送到垃圾回收点，拖把的分区域使用，喷洒消毒的要求，手卫生的时机等。

4.制定方舱院感管理制度，设置专职感控岗位、明确职责。组建院感防控小组，快速制定适合所在方舱医院的院感管理制度，包括医疗废物的处理、消毒隔离措施、终末消毒等。每班至少设立2 名专职感控员，并细化职责，其中1 名感控员负责监督工勤人员上班时穿防护服，带领并指导保洁人员沿路收集“三区”的医疗废物，并监督指导保洁人员规范消毒处理垃圾，定期巡查舱内，监督保洁人员对地面、墙角、物表消毒隔离措施的规范落实，负责各仪器设施的擦拭消毒。另1 名感控员待上一班人员全部下班后半小时，带领保洁人员从出口通道沿路逆向进入舱内，沿路收集医疗废物，并在缓冲区取出浸泡半小时以上的护目镜，放在清洁区，交由舱外其他工作人员继续处理，更换护目镜消毒液，打开缓冲区的紫外线灯，进入舱内污染区与另一名感控员一起监督舱内保洁和其他工作人员的感控措施的落实。下班时两名感控员分别负责监督、指导、协助所有人在污染区和缓冲区脱防护用品，并根据空间大小，控制同批次人员数量，避免拥挤引起交叉感染。专职感控人员的设置，大大降低了环境和设备设施不足而引起院感发生的风险。

小结

由于武汉疫情的需要，方舱医院快速改建投入使用，对疫情的控制发挥了不可或缺的作用，而方舱医院院感的防控对所有工作人员的安全是重中之重，任何一个环节感控措施落实不到位，将可能导致工作人员发生院内感染，甚至出现医院感染暴发。由于时间紧，任务重，可以通过边投入使用边完善的方式，因地制宜，不断的优化环境，配置足量消毒设施设备，缓解硬件不足带来的院感风险，加强对不同工作人员新冠肺炎相关院感知识的培训，不断提高感控意识，设置专职感控岗位、制定感控职责，降低感染风险，保障所有工作人员的健康和生命安全，顺利完成疫情防治任务。