综合医院门诊管理应对COVID-19 疫情的难点及举措

□雷祎 LEI Yi 黄瀠姗 HUANG Ying-shan 朴玉粉 周洪柱 ZHOU Hong-zhu 付卫 FU Wei

2019 年12 月，武汉发生COVID-19(Corona Virus Disease 2019)疫情，之后迅速蔓延到国内外[1-2]。中国疾控部门在很短的时间内查明病原体为SARS-CoV-2 病毒，为疫情防控提供了病因学的基础。综合医院作为抗击疫情最直接的前沿阵地，如何在短时间内有序、有效、快速和安全地开展医疗救治工作，成为控制疫情的焦点和难点[3]。

本研究选取的研究对象为北京市某三级甲等综合医院，2019年门诊量422 万人次，日均16,888 人次；急诊31 万人次，日均848 人次；出院患者13.8 万人次，平均住院日4.96 天／人次。设有门诊、急诊、感染疾病科(含发热门诊、肠道门诊和肝炎门诊)，疫情防控期间，医院每日的门诊量在3300 人次。如何保障正常的门诊医疗工作程序并正确识别发热或有呼吸道症状的病人，引导其到发热门诊就诊，避免医院内部出现交叉感染，特别是疫情防控工作期间，按照国家卫生健康委办公厅印发的《关于进一步加强疫情防控期间医务人员防护工作的通知》[4]，保障正常医疗工作开展，是本文研究的门诊工作难点以及相关管理举措的成效。

建立疫情防控组织体系和预警机制

COVID-19 疫情发生后，医院高度重视，成立了由党委统一领导、统一指挥的疫情应急防控组织体系，包括：(1)医院防控领导小组：由院长和书记担任组长，医疗副院长担任副组长，其他院级领导为组员；(2)医院防控工作小组：由医疗副院长担任组长，主要职能部门负责人担任副组长，其他相关部门负责人为组员；(3)医院防控院内专家组：由医疗副院长担任组长，呼吸科主任担任副组长，其他临床医技科室人员为组员；(4)医院防控物资供应和后勤保障组：由后勤副院长担任组长，主管职能部门负责人担任副组长，相关各科室人员为组员；(5)医院防控信息管理和上报组：由主管副院长担任组长，主管部门负责人担任副组长，相关各科室人员为组员；(6)医院防控督查工作小组：由纪委书记担任组长，主管部门负责人担任副组长，相关各科室人员为组员。

医院建立疫情防控预警机制，制定院内应急预案和工作流程，各科室根据各自的工作特点制定科室工作流程。工作小组每日到现场实地考察，发现问题，及时召开碰头会，各部门协同解决发现的问题。总的来说，医院的疫情防控工作应明确各层级、各部门及其内设岗位的职责，集中资源、集中专家开展患者集中救治和医院感染防控工作，确保疫情防控工作科学、规范、有序开展[3]。

培训门诊医务人员疫情防控知识

对于COVID-19 疫情，由于其发病时间的突发性和发病地点的随机性，现有门诊区域工作人员缺乏对相关知识的认识，导致自我防护意识的欠缺，使门诊区域工作人员成为疫情防控过程中的易感人群；又因为医院的门诊区域人员流动频繁，有可能成为加速COVID-19 疫情传播的高危区域。医院通过线上和线下相结合进行COVID-19 疫情相关知识的全员培训，按岗位不同进行分类管理、分类培训。同时，根据国家发布的关于COVID-19 疫情相关诊疗方案，梳理出每一版的变更内容，及时培训，确保疫情防控工作的高效开展。

门诊就诊流程再造防止交叉感染

对传染病疑似病例的早发现和早隔离是避免院内交叉感染、防止疫情扩散的关键举措。在此次COVID-19 疫情期间，医院门诊各诊区分诊护士承担了就诊患者的流行病学调查的工作，患者挂号后去相应诊区就诊时会进行流行病学的调查，一旦门诊有患者被诊断为COVID-19 或疑似病例，将会影响到整个门诊的正常运行，尤其是呼吸科门诊的风险更高；同时门诊人员多，就诊各环节的排队都增加了人员聚集性感染的风险。该院对疫情期间门诊就诊流程进行改造，具体举措如下：

1.医师出诊安排：在疫情潜伏和发生的高峰时期重新安排各科医师出诊，通过减少医师的出诊(该院减少至原出诊的1/3)主动控制来医院就诊人员，同时将医师按门诊、急诊和病房区域单独排班，人员相对固定，同时妥善安排各区域医师的休息和就餐等，避免交叉感染的风险。

2.实行非急诊全面预约：医院取消现场窗口挂号，同时主动对外多渠道宣传医院预约挂号的方式和来医院聚集带来的高感染风险，在预约挂号前需在线完成流行病学调查表的填写，可疑的患者建议直接到发热门诊就诊，建议预约成功的患者按医院推送的建议就诊时间来院分时段就诊。

3.加强预检分诊工作，实行三级预检分诊模式：第一级分诊：在医院大门设立专门的预检体温筛查，区分发热人员通道和普通人员通道，配备红外线体温检测仪、手持额温枪，及时发现发热病例。第二级分诊：在门诊各诊区门口测体温，询问流行病学史，及时发现可疑的患者。第三级分诊：门诊医师再次询问患者有无发热等症状和流行病学史。一旦发现可疑的患者，立即由负责转运的护士陪送到发热门诊。

4.加强手卫生管理，合理配置手卫生设施：COVID-19 感染的肺炎，为呼吸道传染病，主要通过飞沫和接触传播，手卫生非常重要，市场上允许销售的、以乙醇为主要成分的手消毒剂对抗性很低的COVID-19 均能达到灭火效果[5]。对此，该院对全院人员进行了“七步洗手法”的考核，除了在常规要求的“两前三后”进行洗手或手消毒外，在体温筛查处、流行病学调查处、咨询台、收费窗口、药房窗口、洗手间、分诊台和诊室均配备了免洗手消毒剂，供所有人员随时使用，同时在门诊每层设有一个流动岗负责随时为患者进行手部消毒。

5.确保人员间安全距离：所有需要排队的就诊环节都设立一米线，提示患者与其他人之间保持一米以上的安全距离，陪同人员禁止进入诊区，诊室严格执行“一医一患一室”。

6.探索线上医疗服务：利用网络信息化建设，探索流行病学调查表网络填报，纳入门诊电子病历系统，患者就诊当日可在网络上填报流行病学调查表，可疑的患者建议直接到发热门诊就诊。同时，进一步推广该院“线上医疗服务”APP 的使用，实现在线上“能诊尽诊”，尽量减少患者来医院。

7.实现慢病患者长处方：根据国家医保局《国家医疗保障局办公室关于优化医疗保障经办服务 推动COVID-19 感染的肺炎疫情防控工作的通知》文件的指导精神，该院对高血压、糖尿病等慢性病患者的处方用药量放宽到3 个月，减少患者来医院就诊配药次数，同时保障患者长期用药需求。

门诊医用防护物品的管理

随着疫情的延续，医院医用防护物品尤其是医用防护口罩、护目镜和医用防护服的供需矛盾日益突出，国家卫健委也发布了一系列文件通知进行指导，确保合适的物品用在合适的地方。该院由总务处、医务处和医院感染办公室共同成立了防护用品管理部门，建立动态管理台账，制定各级各类人员防护标准，每日按需领取、发放，避免防护不到位，同时也防止防护过度。门诊将预检分诊岗、可疑患者转运岗和呼吸科分诊岗实行二级防护，配备医用防护口罩、防护面屏/护目镜、隔离衣、手套和工作帽，其他岗位按一级防护配备医用外科口罩、工作服和工作帽。避免出现“防护过度造成防护用品短缺，防护用品短缺又造成防护不足”的不良循环[6]。在门诊区域工作人员的医用防护物品由门诊部统一领取，每3 天按需领取一次，避免囤积，每天由门诊部按照防护级别为在岗人员和出诊医师发放医用防护物品，做好发放登记。

发挥医联体分级诊疗的作用

该院作为北京市海淀区中东部医联体的核心单位，在疫情期间，勇于承担社会责任，发挥核心单位的作用，搭建起一个基于电话和网络协同的分级诊疗平台，具体举措如下：

1.开展远程培训：该院专家通过远程系统对医联体内成员单位及时进行COVID-19 疫情相关内容培训，实现医联体内同质化诊疗和同质化管理。

2.完善转诊预约流程：该院在原有医联体内转诊预约的流程基础上，要求社区卫生服务中心对需要转诊预约的患者填写流行病学调查表，对可疑COVID-19 患者建议直接到发热门诊就诊。

3.下转输液患者，实现上下联动：将该院诊断明确、排除COVID-19 又需要输液治疗的患者下转至社区卫生服务中心进行输液治疗，缓解该院急诊输液室的压力，同时减少因人员聚集增加交叉感染的风险。

讨论

突发的COVID-19 疫情使人们对其认识逐渐清晰，尽早控制传染源，切断传播途径，保护易感人群对控制疫情的发展至关重要。门诊由于人流频繁成为院内防控的重点关注区域，做好门诊患者的分级诊疗工作，包括医联体内双向转诊、延长慢性病患者处方用药量、对常见病复诊患者开展线上服务等，减少患者在医院聚集是防控疫情必须采取的措施。针对需要来院做定期产检的孕妇、透析患者，通过适当调整门诊空间布局、门诊医生出诊安排、实行全预约分时段就诊等措施，保障门诊患者安全。