COVID-19 疫情期间医疗机构分院区防控管理的思考

□ 范雯怡 FAN Wen-yi 王鹏 WANG Peng 栾景 LUAN Jing 张甜甜 ZHANG Tian-tian 李小燕 LI Xiao-yan 刘宁 LIU Ning胡晋平 HU Jin-ping 袁晓宁 YUAN Xiao-ning 胥雪冬 XU Xue-dong 周洪柱 ZHOU Hong-zhu

2019 年末开始，我国多省市陆续发生新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019, COVID-19)疫情，世界卫生组织于2020 年1月31日宣布其构成“国际关注的突发公共卫生事件”。医疗机构是抗击疫情的一线，突如其来的疫情对医疗机构集团化发展的应急处置能力是一次考验。本文以北京市某综合医院为研究对象，研究分院区在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情防控中与医院本部协调、分工以及服务于本地区居民等情况。

该院2019 年开放床位数2054 张，门诊量4221981 人次，急诊量309597 人次，出院137655 人次，手术76385 例次，平均住院日4.96 天/人次，是一家医疗服务量大、周转快的三级甲等综合医院。根据国务院关于国有企业办医疗机构深化改革的精神，首都机场集团公司与该院开展深度合作，将其全资拥有的一家医院委托该院管理，新成立的分院区于2018 年12 月26 日开业，是该院涵盖医疗业务内容和诊疗科目较齐全的分院区。分院区2019 年开放床位263 张，门诊量357990 人次，急诊量41867人次、出院患者8708 人次，手术量6511 例次，平均住院日5.84天/人次。由于分院区和医院本部隶属不同的区域且地处首都机场的特点，如何在医院整体疫情防控、保证安全的基础上，充分发挥分院区特色，成为医院管理者思考的重点。本文拟就该院在集团化发展过程中分院区应对疫情的工作进行总结，探讨医院集团化发展过程中的应急处置措施及效果，为医院分院区管理提供持续改进的经验。

组织架构，垂直管理、扁平设置

分院区组织架构采用临床医技与职能处室由医院本部相应科室垂直管理，同时设立分院区领导班子，以垂直化管理为主、扁平管理为辅的模式。分院区与医院本部为同一个法定代表人，采用统一人财物管理，分院区作为医院本部新增执业地点，是一种紧密型集团化发展模式[1-2]。在这种组织架构下，医院本部相关科室的疫情防控细化措施可以在分院区同质化执行，并可以统筹人财物等资源的调配。尤其是参与疫情防控的主要职能部门医务处、医院感染管理科、疾病预防控制科、护理部等，临床科室如急诊科、儿科等高风险科室由医院本部科室副职或高年资人员作为分院区负责人，发挥纽带作用，对医院的整体部署反应更加迅速且获取信息更直接，降低了沟通成本。同时这些人员对分院区的具体情况更了解，可以更好地因地制宜制定分院区属地化工作方案以及沟通协调。设置分院区领导班子对此次疫情防控起到了重要作用，他们对分院区实际情况更加了解，在疫情防控瞬息万变的快节奏工作中，可以快速决策并督促落实，降低了逐级上报的管理成本。此外设置分院区领导班子也很好地弥补了在疫情防控攻坚期，医院本部管理层顾不上、难深入的问题。普通决策可以后续汇报，重大决策如科室调整、人员支援等由医院统一部署。由于分院区相对医院本部的管理体系更加扁平化，相对人员少、部门简单，工作人员、部门领导和院级领导之间的沟通障碍小，更有利于集体决策。该院分院区组织架构的模式，保证了专业的事情有人管、具体的工作有人定，反应快速灵活，降低沟通成本，经受住了此次疫情应急事件的考验。

外控输入病例，内防院内交叉感染

1.外控输入病例。分院区距离首都国际机场仅3 公里，是距机场最近的三甲综合医院，承担了首都机场范围内企业员工、居民、旅客的院内医疗服务，患者的旅居史复杂，外控输入病例的压力非常大。分院区根据自身特点，在2020 年1 月22 日的疫情初期就迅速进行了出入口改造，仅保留一个入口。在分院区入口处设立体温检测和流行病学调查岗位，对所有进入分院区的患者及陪同人员均进行初筛，并在各分诊台进行二次体温复测和复核流调表工作，严把医院入口关。为外防输入病例，比医院本部更早地采取了疫情防控措施，这也是分院区根据自身特点因地制宜地选择。2020 年2 月底，随着国际COVID-19 疫情防控形势的变化，作为紧邻首都国际机场的分院区承受了更大的入境旅客防控压力。分院区与首都机场内的院前应急救护单位细化沟通，增加了对高风险国家与地区入境人员的流行病学的详细询问，完善了机组人员就诊流程措施。分院区充分发挥自身能动性，通过设置单独诊室，根据风险等级完善就诊流程，严防输入病例在院内引发二次感染。

2.内防院内交叉感染。分院区制定的疫情防控措施主要分为患者院内防控和职工管理两部分。医院分院区职工为原合并医院职工与医院本部人员轮转两种形式结合，并试行了医师组制度，管理体系与医院本部常规的院科两级管理体系不同，科室层面的内部管理更为薄弱、人员结构更加松散，医院文化差异大，给职工内部管理带来了一定难度。医院感染防控本就是医院管理过程中的重点，但又是平时最容易被忽略的“隐形点”。分院区在成立之初就采取院感、医务、护理等多部门联合，多途径、多场次院感培训与考核，疫情初露端倪时即进行了院感防控的重点培训。疫情暴发后更是采取了强化疫情防控工作例会制、微信群发布各种疫情防控方案并线上考核等方式，确保每个工作人员知晓院感知识及防控措施。此外，分院区采取了院领导带队、主要职能部门联合巡查的工作方式，每周巡查分院区的每个部门、每个房间，发现隐患当场解决，很大程度上解决了分院区科室层面管理薄弱的问题。截至2 月底，分院区联合巡查组巡查12 次，发现安全隐患78 条，解决76 条。

结合传染病防控原则和现场管理，抓细节抓落实

依据传染病防控原则，从控制传染源、切断传播途径和保护易感人群三个基本环节及现场管理人员、设备、材料、方法、环境(4M1E)五个基本要素制定防控措施，抓贯彻、抓落实。

1.制定医院整体防控方案，确保可执行。医院本部根据国家第六版防控方案建立了完善的防控方案和工作流程，分为十个部分，四十八个附件，三十个工作流程，共202 页。医院整体防控工作保持一体化，同质化，分院区在疑似病例处理原则、诊疗方案、院感防控、物资保障等方面与医院本部保持一致。然而分院区与医院本部隶属于不同的区级行政区域，部分防控工作流程存在差异，需要根据所在地区防控要求制定“本土化”措施。分院区在预检分诊、隔离室位置及转运路线、疑似病例临床报告流程、专家组会诊、标本采集与运送、疑似/确诊患者转运等工作流程中都根据地区要求进行了细化调整，确保防控方案可落地执行。此外分院区下辖一个社区卫生服务站，承担了辖区湖北返京人员流行病学调查与随访，到京航班武汉籍旅客集中医学观察及采样送检的公共卫生任务。防控方案还需要考虑到医院员工工作便利性问题，医院整体防控方案中的部分章节分院区不涉及，因此分院区采取了根据具体工作精简和拆分的工作方式，将本部的防控方案核心部分精简为30 页。分院区防控方案“本土化”的过程中，需要注意加强与辖区相关行政和疾控部门的沟通，根据实际情况因地制宜，统筹协调人力和物资，精简与细化相结合，确保所有工作顺利执行。

此外，由于分院区的保障条件与医院本部不同，分院区建立了较有特色的远程专家组会诊体系。此次疫情防控工作中，疑似病例的确诊需要较高级别的专家组会诊，分院依托远程专家会诊体系，邀请本部高水平专家组参与会诊，减少了专家往返，提高了效率。分院区于2 月7 日接诊的第一例可疑病例，经专家组远程会诊意见为疑似病例，启动分院区处理流程，后经两次核酸检测排除。截至2 月底，分院区共进行6 次远程会诊，过程顺利。

2.人员培训。本次疫情防控工作中，国家版防控方案和诊疗方案更新快，医疗机构中人员构成复杂，除医务工作者外、还有许多行政后勤、保洁运送、保安等人员，给员工培训带来了一定困难。分院区利用医院继续教育平台远程培训，采取员工线上、线下双确认的培训模式学习洗手、摘戴口罩、穿脱防护服等防护课程，录制短视频微信传播。分批、分岗位组织全体员工实操技能现场考核，在巡查过程中增加现场考核的环节。

3.多途径环境管理，避免交叉感染。分院区的门诊、急诊、儿科、住院、手术等医疗业务全部集中在一栋楼宇内，疫情之前，仅有一个大门供所有人员出入，且儿科区域需要穿过急诊区域才能到达，交叉感染风险大。1 月21 日，对儿科区域进行改造，单独开放儿科区域一个出入口，设儿科预检分诊台测量体温和进行流行病学调查，增加自助挂号和缴费设备，改造儿科患者检查和取药路线，在有限的空间中首先将儿科区域相对独立。将综合内科呼吸专业门诊位置挪至急诊区域，满足有呼吸道症状患者就诊的同时，尽量减少普通门诊区域污染的可能。另行开放急诊门户，将急诊区域相对独立，减少急诊与门诊患者的人流交叉。分院区在疫情初期就考虑到楼宇新风系统一整层一个循环的特点，明确发现可疑患者尽早关闭新风。病房严格探视和陪护管理，从发热人员禁止探视升级到原则上不探视、固定1 名陪护人员，每个病房单进单出，所有进入人员需要测量体温和询问流行病学史。收费、药房、自助机等排队窗口增加一米线提示，减少人员聚集。另外由于医院食堂取消了堂食，工作人员就餐的生活区也增加了固定餐垫，可视化提示就餐位置和限制用餐人数等。

小结

分院区2020 年2 月门诊量10889 人次，急诊量830 人次，占去年同期52.3%，保留内科、外科系统各2 个病房，社区卫生服务站排查了150 余名湖北返京人员，未发生疫情防控相关不良事件。COVID-19 疫情对医疗机构集团化发展的应急处置能力是一次有力的检验，尤其考验了医疗机构规模扩大后的快速反应能力和决策执行能力。集团化发展中的垂直化管理、扁平化设置的组织架构模式，较成功的应对了此次疫情应急事件。因地制宜的调整和抓细节抓落实的措施对疫情防控工作至关重要。在医疗机构集团化发展大趋势下的分院区应急管理，借力医院整体高水平平台，统筹人力物力，快速反应的同时，结合医疗机构功能定位充分发挥分院区特点，在危机中促进医院文化的融合，值得医院集团化发展过程中管理者思考。