COVID-19 疫情期间手术间环境表面清洁消毒措施与质量控制

□ 李骏 LI Jun 邓述华 DENG Shu-hua 张会芝 ZHANG Hui-zhi

2019 年12 月，武汉出现新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎，COVID-19)病例，病毒传染性强，传播速度快，感染人数多，疫情蔓延迅速[1]。为了保证医疗工作稳步开展，保证患者临床安全，科学、规范的开展常规手术，根据国家相关卫生规范及手术室环境管理经验，制定COVID-19 疫情防控期间手术间环境清洁消毒管理策略。

环境表面清洁消毒定义与重要性

1.相关定义。环境清洁消毒是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体(包括诊疗器械、医疗设备、床单元等)表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求[2]。环境表面(environmental surface)指医疗机构建筑内部表面和医疗器械设备表面。以手术间为例，环境表面包含了墙面、地面、手术床、脚踏等，医疗器械设备表面包括了监护仪、呼吸机、输液架、微量泵等常见仪器设备。由于手术间特殊设计，空气消毒也包含在手术间环境清洁消毒的管理监控范围之内。最近常提到的高频接触表面(hightouch surface)是指患者和医务人员手频繁接触的环境表面，如床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手、计算机等[3]。

2.环境表面清洁消毒重要性。环境表面清洁消毒对于控制医院感染的暴发起着非常重要的作用。研究发现很多病原微生物可以在干燥的环境表面存活数月，包括革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、肠球菌等；革兰阴性菌，如大肠埃希菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等；有报道发现艰难梭菌(CD)的芽胞甚至存活1 年以上[4]。美国一项研究发现实施强化的环境表面终末消毒可减少多重耐药菌(MDRO)和艰难梭菌(CD)感染发病10%～30%[5]。可见环境物表终末清洁消毒意义重大，特别是在当下时期，手术室逐步恢复开展常规手术，医疗机构应该高度关注环境表面清洁消毒工作并监测其清洁质量，把手术间环境表面清洁消毒作为预防医院感染、保证手术顺利开展的基础工作。

3.病原菌的传播链。Guo 等人追踪发现，环境物表微生物主要来源于感染或定植患者所携带的病原菌，随后环境物体表面、医务人员手、医疗设备均可成为其载体，继而病原菌通过水平传播或垂直传播等方式在医院内传播[6]。阻断传播链是控制病原菌传播最有效的手段。因环境终末消毒不彻底，为病原菌生长提供了巨大的培养基。医护人员的手卫生不到位又促进了病原菌的扩散，导致抵抗力低的患者的感染，传播链如此反复循环[7]。特别是在Birnbach 的研究中利用荧光示踪法模拟手术室内微生物传播途径，发现患者唇部和口内的荧光染料可通过麻醉医师实施气管插管术操作的手，播散至喉镜、手术床、麻醉机、静脉通路、听诊器、手术间门把手等处[8]。加强环境表面的清洁消毒和手卫生，可以减少环境中的病原菌。目前许多医疗机构采取多项措施(包括手卫生、隔离防护措施等)保护病患和工作人员不发生医院感染，但有效彻底地进行环境表面清洁消毒仍是消灭病菌、控制医院感染的关键步骤之一[9]。

手术间的具体清洁消毒措施

1.遵循的原则。环境与物体表面，宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾，采用湿式卫生清洁方式，一般情况下先清洁再消毒，当受到患者血液、体液污染时，应先去除污染，再清洁消毒[3]。对手术区域环境和物体表面进行有序清洁，遵照由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染的顺序开展。依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS/T512-2016)(以下简称《规范》)手术室属于高度风险区域，日常清洁和消毒管理按消毒级标准，要求环境表面平均菌落总数≤5CFU/cm2[2,10]。在2016 年WHO发布的《预防手术部位感染全球指南》中要求“每台手术后需擦拭手术床、遥控器、仪器车、设备、输液架；污物桶、踏脚、键盘、门把手、凳子等要加强消毒；设备、吊塔、体位垫、插座、灯开关等使用过的擦拭消毒；地面、墙面污染时需要消毒”[11]。

2.具体清洁消毒措施

2.1 手术间内分区管理，责任到人。胡必杰等将医疗环境物体表面分为医疗设备表面和卫生表面[12]。其中医疗设备表面是指患者所用过仪器设备的表面，如听诊器、血压计袖带、仪器按钮、操作面板等；卫生表面是指保洁人员所需清洁的表面如地面、桌面、门把手、脚踏等。对手术室环境表面的清洁消毒需特别注意那些易被病原菌污染的高频接触表面，如手术床遥控器的按键或旋钮、病历夹、手术床等。可根据此分类方式将手术间划分成不同的区域，由不同人员进行分区负责，将手术间每处环境清洁消毒落实到人。如麻醉人员负责麻醉机、呼吸机、听诊器、计算机及键盘或麻醉相关仪器设备等；器械护士负责好手术区域的清洁，如遇患者血液体液污染地面时，寻求巡回护士帮助清洁覆盖；保洁人员做好术前清洁消毒与术后终末消毒，主要针对卫生表面，重点对手术后每个手术台及周边至少1m ～1.5m 范围的物体表面使用500mg/L 含氯消毒剂进行彻底清洁消毒；巡回护士做好整个手术间清洁消毒监督工作。根据不同的分工，相应人员在全天手术结束后应对手术间物体表面和地面进行清洁与消毒，如无影灯、吊塔、麻醉机、监护仪、输液架、输液泵、器械车、手术台、地面等。每周应对手术间进行全面的清洁与消毒，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、手术台、柜内、送风口和回风口的过滤网和格栅、门窗、墙面、地面、污物桶等用清水擦拭后进行消毒处理。每月应对吊塔、墙面、天花板等进行清洁与消毒。

2.2 不同物表选择合适的消毒剂。常见消毒剂根据成分分为含氯消毒剂、醇类消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物类消毒剂、胍类消毒剂、酚类消毒剂、季铵盐类消毒剂等[13]，其中含氯消毒剂、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢属于高水平消毒范畴。含氯消毒剂用于物体表面消毒时，使用浓度为500mg/L；疫源地消毒时，推荐物体表面使用浓度1000mg/L，遇到明显污染物时，使用浓度10000mg/L。如常规手术间使用500mg/L 含氯消毒剂进行手术间地面、墙壁等物表擦拭，因含氯消毒剂对金属有腐蚀作用，对织物有漂白、褪色作用，所以金属和有色织物慎用。醇类消毒剂可对手术间较小物体表面消毒，擦拭物体表面2 遍，作用3min，不宜用于脂溶性物体表面的消毒，不可用于空气消毒，如心电监护仪导线或血氧检测仪等电子末端用75%医用酒精擦拭消毒。特别指出的是亲脂类(有细胞膜)病毒如乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒等推荐醇类消毒剂；亲水类病毒(无细胞膜)的病毒如肠道病毒推荐含氯消毒剂。选用过氧化物类消毒剂时，注意作用时间及再次清洁。一般使用0.1%～0.2%过氧乙酸或3%过氧化氢用于物体表面，喷洒或浸泡消毒作用时间30min，然后用清水冲洗去除残留消毒剂。手术间在选用不同的消毒剂时，应考虑其杀菌原理及作用时间，是否对物表有腐蚀作用，对人体是否有危害等多方面选择合适的消毒剂进行手术间物表消毒(详见表1)。根据规范[9]，对于手术间这种高度风险区域日常清洁频率至少≥2 次/天，在新冠肺炎防控期间，我们建议增加手术间日常清洁频率至少≥4 次/天，一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。

2.3 不同手术间空气消毒建议。普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气或者使用紫外线消毒1 小时，如采用空气消毒装置，空调系统的新风口与回风口要采取防止管道污染的有效措施。普通手术间应重点强调物体表面的清洁消毒，连台手术不需要对手术室空气进行额外消毒，但要排除可能经空气传播疾病的手术患者。

洁净手术室宜采用“顶送风、下侧回风”，建立合理的气流组织。每天第1 台手术前30min 正常开启空气净化装置，连台手术空气消毒建议I 级手术≥10min，II、III 级手术≥20min，IV 级手术≥30min，全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30min[14]。建议由专业工程师负责通风系统，保障空气净化装置在有效期内使用，按生产厂家的说明进行维护并定期更换，污染后及时更换。专业工程师每天术前应记录洁净手术间的静压差、温度、湿度，每周定期检查空气净化装置的回风口栅栏、网面、管道内壁的清洁度并记录。每月对非洁净区局部空气净化装置送、回风口设备进行清洁状况的检查。每日第一台手术前巡回护士再次检查进入洁净手术室的风量及压差。如遇气性坏疽、呼吸道传染病及突发原因不明的传染性疾病患者手术结束后，普通手术间消毒后通风时间≥30min；洁净手术间自净时间≥30min。

3.疑似或确诊新冠肺炎患者手术室的清洁与消毒。疑似或确诊新冠肺炎患者的手术需要在负压手术室中进行，负压是通过控制进、出风量来实现的，保持在-5 至-10kPa。如果没有负压手术室，应首选在普通手术室进行。如果都是洁净手术室，则关闭空气净化系统，避免扩大污染[14]。术前将不用的设备尽量移出手术间，手术房间门改成手动，尽量减少手术中开门，并将回风口使用1000 ～2000mg/L 含氯消毒剂喷洒。术中保持手术间房门关闭，并做“隔离”标识。术后关闭层流和送风，及时进行空气消毒和环境物表消毒，推荐使用过氧化氢气溶胶喷雾消毒，有条件医院推荐使用过氧化氢汽化/雾化消毒机进行终末消毒，喷雾消毒后手术间密闭1 ～2 小时，开启负压净化1 小时，最后通知专业工程师消毒或更换排风过滤器。普通手术室推荐使用过氧化氢汽化雾化消毒机进行终末消毒，喷雾消毒后手术间密闭1 ～2 小时。

空气消毒结束后，清洁人员使用过氧化氢或1000mg/L 含氯消毒剂全面擦拭并保持30min，之后再用清水擦拭干净。如有血渍、体液污染物体表面时，用5000mg/L 的含氯消毒剂擦拭。在疑似或确诊新冠肺炎患者的手术中，出现少量污染物污染环境时，可用一次性吸水材料(如纱布、抹布等)蘸取5000mg/L ～10000mg/L 的含氯消毒液或用能达到高水平消毒的消毒湿巾小心移除。当肉眼可见大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的5000mg/L ～10000mg/L 的含氯消毒液浇在吸水材料上，作用30min 以上，清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置[15]。手术后将患者的排泄物、分泌物、呕吐物等用专门容器收集，用含20000mg/L 含氮消毒剂，按粪、药比例1∶2 浸泡消毒2 小时。

表1 手术间环境表面常用的消毒剂

手术间环境清洁消毒质量控制

1.定期监测，提升手术间环境安全。《规范》关于环境清洁消毒卫生质量审核标准，包括目测法、化学法和微生物法，其中微生物学检测技术是金标准，均需将送检平皿至于36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数，必要时分离致病微生物[12]。因操作便捷和时效性，化学法中的腺苷三磷酸(ATP)生物荧光监测法和荧光标记法成为考核表面清洁度最快速的新技术，纳入《规范》中，但需注意ATP 易受其他化学物质的干扰，应用时应关注检测表面的清洁度，而非细菌的污染程度[16-17]。荧光标记法应注意医院各自就统一的物体表面设置查核表，便于纳入统计分析使减少偏倚。

对于微生物法建议普通手术室每季度进行一次空气微生物检测；洁净手术室每年至少监测一次，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测，如遇到医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。物体表面消毒监测在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发时进行采样。若采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。新冠肺炎疫情防控期间，手术间的监测频率根据手术时患者的类型，若为疑似或确诊新冠肺炎患者，应消毒结束后进行环境表面监测。

2.设立质控专员，提升环境质量管理。2014 年由美国手术室注册护士协会(AORN)更新手术室环境卫生清洁推荐性规范，其中强调全面清洁、所有人参与环境卫生清洁与维持。所以，我们建议设立手术室内环境清洁消毒的质控专员，做好手术前、手术中以及手术后环境终末消毒的质量管理，特别是加强手术台及周边至少1m ～1.5m 范围的物体表面的监测。感染管理部门可定期抽查手术室环境卫生清洁消毒情况。

保洁人员防护

手术室环境清洁终末消毒离不开一个特殊的群体——保洁人员。在新冠肺炎疫情防控期间，医护人员做好自身防护的同时，应加强对保洁人员的在岗培训和继续教育，对疑似新冠肺炎患者使用后的手术间进行清洁消毒时，保洁人员应戴医用外科口罩、双层手套、工作帽、隔离衣，处理体液、血液、分泌物等污染物存在喷溅风险时或环境空间较小时，应佩戴面屏或护目镜。提升保洁人员对手术室环境清洁消毒重要性的认识，关系到广大患者的诊疗安全和防止医护人员受感染的风险[18]。所以针对文化程度较低、年龄偏大的保洁人员，感染管理科、手术室管理人员积极与保洁公司沟通，采用通俗易懂的图解、视频等形式提高保洁人员掌握医院保洁、消毒技术和个人防护等知识，从而提升手术室环境清洁消毒水平。