COVID-19 疫情期间孕产妇感染防控的实践与思考

□ 胡文爽 HU Wen-shuang 庄昱 ZHUANG Yu 董书 DONG Shu 徐懋 Xu Mao 卢㛃 LU Jie 胥雪冬 XU Xue-dong周洪柱 ZHOU Hong-zhu 付卫 FU Wei

2019 年12 月，武汉暴发新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情并很快波及国内全部省市以及国外多个国家和地区[1]。孕产妇作为病毒易感人群，已经有感染COVID-19 的病例报道[2-3]，为此国家和北京市相关部门下发了多个孕产妇救治的相关指导文件。孕产妇COVID-19 防控管理存在诸多难点。一方面，妊娠期孕产妇免疫系统和肺功能的改变、产后血流动力学的变化使得其较一般人群更加易感[4]。另一方面，孕产妇定期产检，分娩日期无法调控，孕产妇尤其是危重症患者的就诊刚性需求仍然存在。产科医护人员作为非感染疾病科人员，日常诊疗过程中所掌握的传染病防控知识和技能相对薄弱，疫情期间感染的风险更高。本文以北京市某综合医院为研究对象，探讨COVID-19 疫情期间孕产妇的管理策略。

医院基本情况

该医院是国家卫健委预算管理的三甲综合医院，2019 年门急诊453.2 万人次，出院患者13.8 万人次。作为国家妇产疾病临床研究中心、北京市及海淀区指定危重孕产妇转诊救治中心，收治包括生殖医学中心转诊患者在内的大量重症孕产妇，DRGs 统计显示，收治的妇产科疾病伴重要合并症与伴随病的疾病组病例占比达59.64%。2020 年1—2 月，产科门急诊诊疗患者19394 人次，产妇分娩909 人。疫情期间，医院接诊了1 例疑似COVID-19 感染的孕产妇，专家组会诊后转诊至定点医院；2 例临产孕产妇入院时有COVID-19 感染风险，其中1 例由疫区来京滞留；另1 例，其丈夫有疫区旅游史并已出现发热。

COVID-19 疫情期间孕产妇感染防控实践内容

1.强化组织架构，建立孕产妇感染防控制度。高度重视疫情期间孕产妇管理与防控工作，制定孕产妇COVID-19 感染防控模式和各类预案。同时，发挥综合医院优势，组建多学科诊疗小组(MDT)，在原有产科诊疗小组的基础上增加呼吸内科、医学影像科、医院感染管理科、急诊科等相关专业，发挥多学科诊疗能力，对孕产妇提供及时、最优的救治指导，保障医疗安全，如对武汉籍滞留孕妇，组织多次多学科联合会诊，分析讨论救治方案。

2.人员调配与管理

2.1 医务人员管理。(1)人员配置。根据产科就诊人数增加门诊专家出诊班次，将原急诊单岗变为双岗。组建产科护理应急小组以应对发热门诊等非产科区域的护理需求。(2)防护管理。根据岗位防护级别需求，合理配置防护物资。在各诊疗区域配置手卫生消毒用品。同时，要求医务人员在生活区相互间距不小于一米且不对坐。(3)体温检测。自2 月6 日起对全体员工进行体温检测，结合2003年SARS防控经验，重点关注医疗辅助人员(保洁员、护工等)并要求其上报居住地址以了解其居住地疫情防控情况。

2.2 患者管理。强化诊疗区域管理，分流可疑病例。(1)三级预检分诊。在医院入口、分诊台、就诊诊室分别进行体温监测，早期即将疑似人员分流至发热门诊。(2)诊前减少聚集。严格分时段就诊，取消孕产妇陪护(无自主活动能力者除外)；诊室严格实施“一医一患”。(3)住院陪住及探视管理。产科病区门口配置专门人员，监管患者家属出入，对于无活动能力的孕产妇限1人陪护；孕产妇家属有呼吸道症状、发热或近2 周内有疫区接触史的，谢绝探视。

3.应急管理处置流程再造，重点环节严格管控

3.1门急诊患者应急管理措施。(1)规范疑似感染孕产妇隔离，指定隔离地点和诊疗人员配备。(2)关注隔离期孕产妇管理。妊娠＜28 周以感染科监测及治疗为主，产科、感染科、重症医学科等专家共同讨论治疗方案；妊娠≥28 周由感染科及产科共同管理[5]。(3)优化转运路线设计。转运患者应以最大程度减少接触为原则进行路线设计，选择人员密集度低、转运行程短的方案。(4)孕产妇CT 检查防护与告知。完善CT 检查知情告知并在检查中对孕妇进行相关防护以尽量减少胎儿的辐射[5]。

3.2 住院患者应急管理措施。(1)住院管理。严格筛查住院患者，对于入院后发现疑似感染SARS-CoV-2 病毒的孕妇，在原房间进行单间隔离，同病房人员转至其他单间隔离。(2)分娩期应急措施。启用负压手术间或负压病房，疑似感染及确诊孕产妇分娩过程中按照急性传染性疾病防护措施进行防护。(3)产后管理。疑似感染及确诊产妇，如病情平稳，转入定点医院，若不能立即转出，应转入负压病房进行治疗。如病情不稳定，则转入ICU 负压隔离病房。(4)新生儿管理。目前对于COVID-19 是否存在垂直传播尚无定论，在诊疗过程中仍应对确诊及疑似病例分娩的新生儿，进行新型冠状病毒感染筛查，转诊或于隔离病房观察并采取人工喂养[6]。

4.扩展门诊诊疗服务模式，推出线上服务。在保障孕产妇诊疗安全的基础上，个性化指定产检策略，适当延长产检时间。调整门诊诊疗服务，暂停孕妇学校授课以及母乳喂养等门诊单元，通过公众号宣教、热线答疑、“线上医疗服务”APP 等多种方式，为孕产妇提供相关指导。

5.优化诊区布局，保障就诊环境安全

5.1 调整门诊布局。为降低门诊就诊患者密集度，由院级进行统筹规划，临时征用门诊量少的科室诊区，扩增产科门诊诊区并增加出诊单元和胎心监护室数量，并根据各阶段患者就诊情况，对诊区设置动态调整。此外，设立单独诊室为居家隔离未满14 天的孕产妇提供诊疗服务。完善检查区域设置，发热门诊CT检查室与其他普通病人使用的医学影像检查区域建立隔断，并分别指定患者和医务人员通道。

5.2 调整住院病区布局。适当增加产科病区床位，每间病室孕产妇不超过2 名，降低人员密度，以减少孕产妇及新生儿感染风险；设置应急隔离病室备用。同时，调整工作模式，尽量减少与同一个孕产妇接触的医务人员数量。

6.开展医院及科室两级培训，普及应急管理要点。产科医务人员对传染病接触较少，COVID-19 感染防控意识相对较弱，具有交叉感染的潜在风险。因此，在院级培训的基础上，进一步强化科室内部培训，针对孕产妇相关应急管理流程进行滚动式细化培训。

7.进行疑似孕产妇分娩应急模拟演练，优化急诊处置流程。为提高医务人员对临产妇救治流程的熟悉程度，查找现方案的缺陷，医院组织急诊科、产科、儿科、助产士、手术室、麻醉科等相关岗位人员进行模拟演练，明确围产期重点关注内容，优化处置流程。

8.组织多部门巡查，发现问题及时整改。组织相关部门对产科展开多轮巡查，采用PDCA 循环法促进感染防控工作持续改进。考虑产科门诊就诊人数较多，且病区内同时住有患者、新生儿及陪护家属，人员密度高，在巡查中重点检查其环境布局及人员管理。巡查结果显示，产科人员比较密集，部分门诊检查区域患者之间未能保持1 米间隔；病区人员频繁出入。因此，医院及时调整了产科区域布局，增加诊区和病房自助服务，限制人员出入。

实践效果

疫情防控期间未发生院内孕产妇COVID-19 感染。1 例疑似病例转诊定点医院后排除诊断；参与该患者诊疗的医务人员做到标准防护，被认定为非密切接触者，14 天体温监测无异常。

产科救治流程有序，母婴安全得到有效保障。2020 年1—2月产科门急诊19394 人次，分娩909 人次，其中剖宫产416 人次，平均住院日5.42 天/人次(去年同期为5.21 天/人次)，非计划再入院1 例，无非计划再手术；所有产妇能够按时到院做产后复查。医院产科专家在完成院内医疗服务的同时，还积极指导辖区内危重孕产妇的救治，参与院外会诊35 人次，有效地保障了辖区内孕产妇医疗安全。

讨论与建议

1.制定应急管理流程，调整诊区布局，为疫情防控打下基础。规范合理的应急方案是在应对突发事件时的重要参考。科室应优先启动方案设计，参照国家标准，结合医院具体情况，尤其关注重点防控环节，如疑似感染及确诊孕产妇的隔离、转运以及分娩期管理等。同时，为降低院内交叉感染，应根据医院疫情防控整体布置、孕产妇就诊情况，及时调整医务人员配置，优化诊区和病房布局，保障孕产妇及医护人员安全。

2.监督检查全员培训效果，落实疫情防控管理要点。面对重大疫情，产科医师应熟知COVID-19 孕产妇感染者的临床表现和相关诊疗方法，以提高隐藏病例的识别能力，并熟悉COVID-19 患者救治的诊疗流程、医院感染防控重点、个人防护要点。因此，监督检查，对培训教育乃至执行效果，可以起到督促作用，进一步避免潜在的安全隐患。

3.进行多轮模拟演练，完善流程，提高团队突发情况综合应对能力。模拟演练是提高紧急情况应对能力的有效途径，可将个体、孤立的技术操作有机结合，在演练中可深入理解已制定的方案并评估其可操作性。在医院孕产妇分娩应急模拟演练中，不断总结经验教训，发现了手术过程中消毒隔离等环节的设计缺陷，并据此改进优化。

随着疫情防控形势逐步好转，医院将面临复工复产带来的人员流动的问题，就诊患者逐渐增多。如何在日常诊疗逐步开放的工作中，进一步加强孕产妇疫情防控管理，如设立隔离产房等硬件配置，以及如何将孕产妇管理纳入医院整体安全工作，有待于进一步总结和改进。