经食管实时三维超声心动图评价左心耳形态结构及功能的研究进展

伍明月

（桂林医学院第二附属医院 广西 桂林 541199）

左心耳为延续于左心房的一盲端结构，起源于胚胎时期的左心房的残留，其内部含有丰富的梳状肌及肌小梁，在心血管疾病中，左心耳是血栓形成的主要部位，也是心源性脑梗死栓子的重要来源。房颤作为临床常见心律失常之一，其以快速、无序性心房电活动为特征，发病率男性高于女性[1]。大量研究证实，在房颤过程中，左心耳是心脏血栓的好发部位，当房颤持续时间达48h 会造成心房电活动严重紊乱，且房室结对快速的心房激动呈递减传导，导致心室律极不规则，进而造成心脏泵血功能下降，心房及其附属结构心耳内附壁血栓形成。近来研究发现左心耳也是不容忽视的房性心律失常的触发点。因此，早期发现左心耳结构和功能异常对疾病的治疗和预后具有重要的意义。目前，经食管超声心动图（TEE）是评估左心耳的首选方法，能清晰显示左心耳的形态结构和血栓，尤其是三维超声可立体直观地从任意角度和平面观察左心耳，较二维超声提供更多的信息，为临床诊断及治疗提供理论依据。

1 左心耳生理解剖

左心耳的形态呈弯曲狭长的管状，距离左肺静脉较近，沿左心房前侧壁的方向往前延伸，开口位置在二尖瓣环与左上肺静脉之间[2]。舒张早期，左心耳为肺静脉血液回流入左室的通道收缩期，左心耳通过加强自身的收缩，充盈左室。左房压力增大时，左心耳内血液排出受阻，新鲜血液对陈旧血液的冲击更替作用力减弱，容易形成涡流，加之其内部含有丰富的梳状肌，内壁呈锯齿状，容易藏匿附壁血栓。有研究选择500 例正常心脏进行尸检后发现，左心耳存在多叶结构者占比80%，其中双叶结构者占比54%，三叶结构者占比23%，四叶结构者占比3%[3]。其内部结构中肌小梁与梳状肌较为丰富，耳缘处存在锯齿状切迹，表面粗糙，这种复杂的结构使得其成为血栓的好发部位。

2 左心耳形态结构的评价

2.1 TEE（经食管超声心动图）

针对左心耳结构的完整评价主要包含其尺寸、形态及结构的二维影像。TEE 主要是在食管内放入超声探头后，在心脏后方位向前近距离地对其深部结构进行探查，相较于TTE（经胸超声心动图），其可以避免肺气、胸壁等因素对超声造成的干扰，能够清晰显示图像，有利于心血管疾病诊断敏感度及可靠性的提高，也为心脏手术过程中医师对超声的监测及评价提供便利[4]。TEE 对左心耳血栓诊断的敏感性及特异性相较于外科术中肉眼直接观察更好，但是由于左心耳存在超过两个的分叶，形态复杂，因此TEE 显示的图像上容易将部分较小血栓（直径不超过2mm）遗漏[5]。根据段利科等人[6]报告显示，TEE 术前评估左心耳形态及大小并选择合适封堵器、术中引导房间隔穿刺及封堵器输送和释放、术后即刻评价封堵器位置及残余分流，在经皮左心耳封堵术中具有重要作用。

2.2 RT-3D TEE（实时经食管三维超声）

RT-3D TEE 作为近些年超声心动图发展的新型技术之一，其对二维TEE 不足之处（如局限性角度）进行弥补，能够从任意角度、任意平面对图像进行切割，有利于判断血栓是否存在准确性的提高，并且可以明显区分出血栓与梳状肌，特别是在梳状肌肥大情况下；同时其还能够对左心耳的容积变化及舒缩活动进行动态观察，为临床治疗及诊断提供相应科学依据，防止漏诊情况、减少不必要的手术治疗。不过，三维图像尽管对于左心耳血栓的形状、大小及位置可以清晰显示，但其显示SEC（自发声学显影）的清晰度相对低于二维图像，因此将两种方式相结合用于左心耳形态结构的评价，可以获得更加准确的信息。张利荣报告中指出，2D-TEE 结合RT-3DTEE 诊断房颤病人的左心耳血栓更为准确[7]。

3 左心耳功能评价

3.1 主要功能

左心耳的功能为主动收缩，其所具有的强有力收缩能够避免形成左心耳内血栓。左心耳与左心房其他部分相比，顺应性更高，针对左心房容积-压力方面的调节可发挥重要作用。当左心房压力升高时，左心耳会发生代偿性的扩大，从而降低排空功能，致使内血流的速度减慢，上述一系列病理改变最终使得血栓形成。房颤病人左心耳的血流速度及射血分数显著下降，且持续性房颤相较于阵发性房颤更低。

3.2 血流速度评价

左心耳壁运动功能、血流速度及射血分数为目前左心耳功能评价的主要方面。临床左心耳常用血流速度的检查方法为操作简单便捷、实时性强且无需进行脱机分析的TEE 脉冲多普勒测量。由于左心耳的血流频谱具有特定模式，病人发生房颤时这种特征性频谱会消失，同时血流速度显著降低，因此平均流速对于房颤病人左心耳功能的评价相较于峰值流速生理意义更大。左心耳的血流速度＜25cm/s 时病人发生SEC 的几率显著升高，＜20cm/s 时发生血栓的概率增加，＞55cm/s则能够作为阴性的预测值[8]。

3.3 左心耳壁功能评价

技术主要包括TDI（组织多普勒成像）、TVI（组织速度成像）、SRI（结合应变率成像）及STI（斑点追踪成像）[9]。

3.4 射血分数

2D-TEE 针对左心耳射血分数的计算主要通过对左心耳面积变化率的测量，但是心脏的自身旋转运动、在胸腔内移动及胸腔的自主呼吸运动等会使得二维图像失真，所得射血分数也无法对左心耳功能进行完全真实的反映[10]。左心耳复杂的解剖结构，导致其存在较大的形态变异，对单一切面测量所得数值不能代表整体的功能状况，测量的重复性较差。而3D-TEE 可以将左心耳多样的形态及结构完整显示出来，便于其容积随心动周期变化的精准测量，进而更加准确地评价左心耳容积与功能[11]。

4 小结

针对左心耳采用RT-3D TEE 进行早期评价，可以较好评估左心耳形态和功能以及诊断左心耳血栓，且具有在手术中实时监测，无辐射，限制少等优点，但是其也存在一定缺陷，（如帧频较低、分辨力相较于二维成像更低、图像采集的局限等），不过随着医疗事业及影像学技术的快速发展，上述不足也会逐渐得到完善。就目前心脑血管栓塞事件的发生率及将来的发展趋势来看，RT-3D TEE 技术在左心耳的形态结构及血流动力学方面具有美好的前景。