基于通因通用法探析生化汤治疗胎堕不全的临证思路

谢 佳，胡 晓，李 思，王怡然

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都市温江区中医院，四川 成都 610000；3.成都中医药大学，四川 成都 610072)

人流不全是人工流产常见的并发症之一，与操作者技术不熟练、患者停经时间长、多次宫腔操作、剖宫产瘢痕子宫和子宫位置过度前倾和后屈等有关。据统计，我国每年人工流产数为1 300万人次，人流不全的发生率为0.4%～3.8%[1]。人工流产的多种并发症及其带来的各种社会问题已经严重影响了妇女的生殖健康乃至家庭和谐，成为突出的公共卫生问题和社会问题[2]。无痛人流术虽能减轻传统人工流产术导致的患者疼痛，但术中常使用的镇静药物丙泊酚可明显降低子宫平滑肌的张力、强度及活动度，抑制子宫平滑肌收缩，增加了人流不全的发生率[3]。人流不全的传统治疗方法是再次清宫，但反复清宫易造成内膜损伤、宫颈粘连、宫腔粘连，增加子宫穿孔、盆腔炎、月经不调、子宫内膜异位症、不孕症等的发生，且再次清宫也会给患者带来情感上的负担，增加费用及手术风险[4]。人流不全可归属于中医“胎堕不全”的范畴，中医治疗本病具有独特的优势，并对预防并发症有较好效果。

1 胎堕不全的根本病机

堕胎首载于《脉经》，在《诸病源候论》中将其列为“产后恶露不尽候”，归纳其病机为“风冷搏于血”“虚损”“内有瘀血”。《妇科玉尺·小产》曰：“半产者，则犹之采折新粟，碎其肤壳，损其皮膜，然后取得其实。”[5]人工流产术后，金刃损伤冲任、胞宫、胞脉，气虚血瘀，瘀血内阻，瘀血不去，新血不得归经，血溢脉外，离经之血瘀于冲任、胞宫，致胞宫复旧不良，故见阴道反复出血，淋漓不止。清代名医唐容川在《血证论》中指出：“出血何根，瘀血即其根也。”瘀血不去则阻塞脉道，血不归经，导致出血不止，瘀血即是发病原因，也为病理产物，瘀血阻滞，反之加重出血。故《血证论》指出：“故凡血证，总以祛瘀为要。”瘀血不去，则新血不生，故胎堕不全根本病机为血瘀。

2 通因通用

“通因通用”出自《素问·至真要大论》：“微者逆之，甚者从之。逆者正治，从者反治”，是指用通利的药物治疗具有实性通泄症状的病证。病虽似“通”，而实不通，故仍可用“通”法，使邪有出路，以免闭门留寇、养痈遗患，可期早愈。因此，针对胎堕不全其血瘀的根本病机，治疗可以“通因通用”为指导的“活血化瘀，去瘀生新”为治疗的基本大法。《千金方》云：“瘀血占据血室，而致血不归经。”[6]《傅青主女科》云：“瘀血内攻，不知解瘀而用补涩，则反致新血不得生，旧血无以化。”[7]《女科证治准绳》指出：“小产不可轻视，将养十倍于正产也......总以补血生肌养脏，生新去瘀为主。”[8]

临床辨治胎堕不全时需紧扣“瘀血阻滞胞宫、旧血不去、新血不生”的病机，通因通用，运用活血化瘀之法使得瘀血得去、新血速生，促进胞宫复旧而达到止血的目的。值得注意的是，产后病是在产时亡血伤津耗气、气血津液虚损的基础上产生的，多以虚证为本，或正虚邪盛而本虚标实，故产后病有多虚多瘀的病机特点。临证时还需注意处理好补虚与祛邪之间的关系，不可一味攻伐。

3 生化汤的妙用

生化汤为产后第一方，《女科秘要》言其：“产后诸证，但以生化汤为君，其余不过随证加减而已。”[9]《傅青主女科》卷上：“此症勿拘古文，妄用苏木、蓬、棱，以轻人命。其一应散血方、破血药，俱禁用。虽山楂性缓，亦能害命，不可擅用，惟生化汤系血块圣药也。”[10]张秉成著《成方便读》卷4：“治产后恶露不行，腹中疼痛等证。夫产后血气大虚，固当培补，然有败血不去，则新血亦无由而生，故见腹中疼痛等证，又不可不以祛瘀为首务也。方中当归养血，甘草补中，川芎理血中之气，桃仁行血中之瘀，炮姜色黑入营，助归、草以生新，佐芎、桃而化旧，生化之妙，神乎其神。用童便者，可以益阴除热，引败血下行故道耳。”[11]生化汤中当归、川芎活血养血；临床常加用枳壳理气行血；益母草为产科圣药，《本草纲目》谓其“味辛苦、性凉，具有活血调经、祛瘀生新及利水消肿之功效”，与蒲黄、五灵脂、茜草共奏活血祛瘀止血之功；可适当配伍三棱、莪术之品，以行气破血，对于顽固宫内组织残留者，往往效果较佳，现代药理研究发现三棱及莪术能多方面调节子宫内膜，改变血液流性，加速血液流动速度，改善微循环，加速自身异物的清除，促进病变恢复，具有镇痛抗凝血作用[12]。临证时常加用党参、南沙参、黄芪等益气之品，以增加益气扶正之功，使得机体可正气充盛以祛邪外出；在排除患者药物过敏前提下可酌加土鳖虫、水蛭等嗜血通络之品，加强走串之力，帮助残留物排出。研究表明，生化汤基于中医理论从整体进行辨证治疗，组成药物有效成分可促进子宫收缩、抗炎止血、改善子宫血液循环，从而促进人流术后患者子宫内膜修复[13]。同时，现代药理研究显示，生化汤提取物能增强子宫的收缩能力，君药当归是方中主要药效物质，对子宫的作用呈双向调节[14]；现代药理学研究证实，益母草的主要成分为益母草碱和水苏碱，可通过兴奋子宫平滑肌上的α和H1受体，促进子宫的节律性收缩，增强子宫的收缩幅度，利于残留胎盘、胎膜的排出[15]。还有研究认为，生化汤能降低血瘀证大鼠血管内皮细胞黏附分子的表达，起到活血化瘀的功效[16]。

4 熨烫治疗

熨烫治疗基于中医“内病外治”的思想，是中医传统外治法的重要组成部分，《圣济总录》指出：“治外者，由外以通内，膏熨蒸浴粉之类，藉以气达者是也。”在治疗人流不全的顽固宫内组织残留者时，常选用温经散寒、活血化瘀类中药，将中药材经过精细加工成药粉后装入一次性无纺布袋中，把药推平，用开水淋湿做成一张药片，待温度合适后平铺敷于下腹部，准备一个中号热水袋装2/3～3/4开水，放在药片上以维持温度，治疗时间为30 min，通过经皮给药系统，经由皮肤吸收进入全身血液循环达到有效血药浓度，既避免了肝脏的首过效应及胃肠道破坏，还降低了药物毒性和产生的不良反应，加速局部组织血液流通代谢，使气血运行畅通，更利于药物的吸收，从而松解局部组织，帮助残留组织物排出，促进子宫复旧，临床效果显著。

5 临床应用

田志华[17]将100例人工流产术后患者随机分成对照组与观察组。对照组给予抗生素+益母草，观察组基于抗生素+生化汤+穴位贴敷，结果发现观察组流产后阴道出血时间、出血量、促进月经复潮等方面优于对照组。陈晓萍[18]将人流术后患者80例作为观察对象，对照组给予常规抗感染治疗，观察组在此基础上给予生化汤与调血汤序贯治疗。结果观察组单层子宫内膜厚度、阴道出血时间等指标优于对照组。表明生化汤对于治疗人流术后阴道出血及内膜修复具有确切的临床疗效。

人流术后瘀血留于胞宫，瘀血不去，新血难生，气血运行不畅，不通则痛，故常见宫腔积血，全身或局部疼痛。尹可华[19]以人流及产后胎膜残留患者27例作为研究对象，结果表明服用生化汤3～5剂后腹痛、出血量增多，继之出血量逐渐减少，腹痛减轻或消失。王璐[20]将160例早孕行人工流产术患者随机分为ABCD四组，每组40例，A组给予口服抗生素治疗，B组在A组基础上给予生化汤口服，C组在A组基础上加用脐灸，D组在A组基础上联合脐灸和生化汤口服，结果A组与B组比较，D组与A、B、C组比较，均具有统计学差异，说明服用生化汤后可使宫腔积血、月经复潮情况显著改善。

生化汤加减除对于治疗人流术后阴道出血、宫腔积血、疼痛具有显著疗效之外，何翰忠等[21]发现产后(包括人流术后)尿潴留患者使用益母生化汤加减后，能自行排尿，无腹痛、尿痛且停药后无复发。吴凌燕[22]观察发现，流产后服用生化汤可明显减少排出残余胚膜时间和阴道出血时间。

不过如果产妇感受温热、暑邪时，则需辨证论治，不能拘泥于产后宜温不宜凉的治则，清·吴瑭《温病条辨》言：“一概用生化汤从事……成阴虚劳病，可胜悼哉。”《重订广温热论》认为，产后感受温热之邪，腹痛拒按，轻者用当归、丹参、炙甘草和血，加桃仁、童便、白薇导瘀下行；若气血虚极阴亏明显者，加沙参、枣仁、熟地、玉竹养阴[23]。

6 结语

综上，在通因通用法指导下，应用口服中药联合中药外治法治疗胎堕不全，可有效清除宫内残留组织，恢复子宫内膜，避免再次清宫，减少宫腔粘连、子宫穿孔等清宫的并发症，避免因宫腔操作而带来感染等风险，具有疗效好、损伤小、患者接受度高等优点。但应注意，通因通用法属于因势利导，“四两拨千斤”，与峻下法有区别，所以，一般应避免使用峻猛烈药(如甘遂、芫花等)；剂量亦宜轻些、小些，使之“中病即止”“下而勿损”。同时，使用此法时需结合B超判定，若宫内残留组织直径<2.0 cm，阴道出血较少，可适当选用；若存在阴道流血较多或者药物保守治疗失败者，仍需及时行清宫术。