徐寒松教授“虚瘀并治”消渴病临证心得

颜 菊，陈永华，徐寒松，倪洪岗，赵 伟，李方怡，李 丹，龙 威，朱紫彤

(贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025)

消渴，最早见于《内经》，以口渴、多饮、多尿及消瘦为主要临床表现。因先天不足、饮食不节、房事过度、情志失调等多种因素可造成本病，关于其病机，教科书认为以阴虚为本、燥热为标，无论病因为何皆可导致阴液内损、火热内盛[1]，《临证指南医案》记载“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，进一步论证了此观点；然在临床工作中，发现消渴者并非皆有阴虚燥热之象[2-3]。徐寒松教授为贵州中医药大学第二附属医院内分泌科主任医师，教授，从事中西医结合治疗糖尿病及其并发症的临床防治、科研工作20余年，具有扎实的理论功底，丰富的临床经验，徐教授通过大量的临床观察，发现消渴之人常见多虚、久瘀之象，故提出中焦病变累及于脾，脾气亏虚功能失常是消渴发病的关键，消渴病久并见血瘀，血瘀易生它邪，致消渴病百病从生，两者互为因果。徐教授善用“虚瘀并治”原则标本兼顾治疗消渴，临床反馈良好，疗效凸显，现总结其经验如下。

1 消渴病病机

1.1 中焦脾虚为消渴之本

《脾胃论》记载“欲人之百病皆由脾胃衰而生也”，人体疾病的发生都与脾胃衰弱密切相关，消渴病亦是如此。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下，迨至病及于脾，脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”脾具有运化水谷精微、通调水道的功能，中焦脾气受损，使精微失布散之职，则见疲乏、口渴；水液输布失常，则见小便失节、尿多等证；脾主四肢肌肉，脾虚则失于濡养，见形体消瘦。张锡纯提出的“脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”，正是对脾虚导致消渴病病机的精炼概括。徐寒松教授在临床实践的基础上，结合医学古籍及历代文献，认为中焦脾虚是消渴病发生的重要病机；有学者提出人体水谷精微即是葡萄糖的组成之一[4]，无论病因为何，中焦脾胃功能受损就会导致消渴，故脾主运化水谷精微功能失司或障碍是消渴病的基本病机，此观点与徐教授提出的中焦脾虚为消渴之本论点不谋而合。痰湿是消渴病的主要病理产物，脾为生痰之源，脾气虚运化功能失司，水湿内生，聚为痰浊，痰湿困脾，更犯脾气，互为因果；故消渴之人常见脾虚痰湿内盛之象。《素问》有言:“脾者土也，治中央，常以四时长四藏。”脾虽为孤脏，但与其他脏腑紧密相关，故可补脾气以安他脏；脾运化水谷精微吸收并布散至其他四脏，充养机体，维持一身正气充盛。徐寒松教授对消渴的治疗尤善运用补气健脾之法，以辨证求本。

1.2 血瘀致消渴变病丛生

血瘀是消渴病发病病机之一，此已成共识。从古至今已有较多血瘀导致消渴的论述，最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·五变》记载：“怒则气上逆，胸中蓄积……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”还有学者进一步阐明了血瘀可发于消渴病的各个阶段[5]。《血证论》言：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水上升，是以发渴，名为血渴，瘀血去则不渴也。”明确指出瘀血是导致口渴的直接原因，并将其口渴称为“血渴”，说明了血瘀与消渴病之间的关系，提出化瘀则口渴除的治疗方法，此为应用活血化瘀法治疗消渴病的雏形。消渴病中血瘀的形成大多认为与热邪相关，燥热煎灼津液，或阴虚内热、虚热内扰炼液化瘀。徐寒松教授认为消渴病中血瘀的形成不止于此，认为消渴之人可见虚弱体质，且老年久病、禀赋不足、正气亏虚者占多数，故认为中焦脾虚可累及血瘀。气为血之帅，气行则血行；脾主运化津液，精血同源，脾气亏虚无力推动血液，血液运行迟缓，停滞于脉中，必成瘀血；或脾气虚固摄无权，脾主统血功能失职，血不循常路，溢于脉外，形成瘀血；或素体正气不足，温煦失调，血遇寒则凝，凝于脉中，形成瘀血；故治疗应重视补虚之本，行化瘀之标实。

“消渴病日久易引发多种并发症，其发病机理大多与血瘀相关”，此论点符合中医“病久日深，久病入络，久病必瘀”的观点。正如《诸病源候论》所载：“其病变多发痈疽，此座热气，留于经络不引，血气壅涩，故成脓痈”，说明消渴病脉中气血运行不畅，血瘀化热日久可发痈疽、脱疽等。《河间六书·三消论》指出:“夫消渴者,多变聋盲疮癣痊弗之类,皆胃肠燥热佛郁,水液不能浸润于周身故也。”机体精微不能濡养五脏、安六腑，目络失养则不能视，可见白内障、雀盲，发为消渴目病；燥热内盛，内结肌表化腐成脓，形成疮疖，甚则见皮肤甲错。《太平圣惠方·三消论》记载：“小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也。斯皆五脏精液桔竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞，遂成斯疾也”，认为消渴导致中焦脾胃受损，濡养机体气血生化乏源，精液输布失常、固摄失司，五脏六腑失养，血行无力、血络空虚，故而血液黏滞，瘀血停于肾络，消渴病损及肾，可见水肿，尿中泡沫，甚则癃闭等证，而致消渴病肾病；或瘀血闭阻经脉，肢端失养，出现消渴痹病肢体麻木、蚁行感等证。根据古代医籍、各医家经验及现代医学进一步研究，不难发现消渴兼血瘀是导致多种微血管慢性并发症发生的重要原因。

2 虚瘀并治的临床运用

“整体观念，辨证论治”是中医治疗的两大原则。人体作为一个有机整体，维持机体阴阳平衡，达到阴平阳秘，精神乃治，健康无病。《黄帝内经》是我国现存最早的中医学经典著作，是中国古人认识疾病、指导治疗的经典医籍，正如《素问·上古天真论》所言：“精神内守，病安从来？”揭示了人体患病与否主要取决于机体正气的盛衰。《素问·遗篇刺法论》有言：“正气存内，邪不可干”，认为机体功能正常、健康无病的根本在于正气的充盛。《素问·评热病论》又言：“邪之所凑，其气必虚”，指出人体罹患疾病是正气衰弱所致，这既是对疾病产生机理的高度概括，也是指导治疗疾病的重要依据。《素问·四气调神大论》提出：“圣人不治已病，治未病”，强调了未病先防、治病防变的学术思想。消渴发病也同样符合这些机理，先天禀赋不足、五脏柔弱是其内因；后天饮食不节，或复感外邪是其外因；久病或兼血瘀、痰湿、浊毒等导致消渴变病丛生。徐寒松教授熟读《黄帝内经》，遵循该书对疾病发生发展过程的认识及治疗原则的运用，提出消渴病治疗应重视发病之“本”，防变病之“标”。

2.1 补虚以治本

脾脏受邪，脾气亏损所致消渴除外多食、消瘦、小便量多症状外，亦兼见面色萎黄、神疲体倦，虽喜食，但食之乏味，舌淡，脉细弱等。三焦为人体运行水液的通道，脾胃位于中焦，属后天之本，气血生化之源，是主全身气机升降、人体水液代谢的关键枢纽，维持阴平阳秘的平衡点，亦是行气血、散精微的重要通道。徐寒松教授在临证中，见此证善用对药黄芪配伍党参益气健脾、固护正气；白术与茯苓健脾化湿；精微输布失常，口渴较甚时可配伍麦冬、黄精养阴生津。《扁鹊心书》提出：“消渴虽有上中下之分，总由于损耗津液所致。盖肾为津液之原，脾为津液之本，本原亏而消渴之证从此致矣。”津液的化生与脾、肾关系密切，治疗消渴尤以健脾生津为重，脾气旺，津液化生源源不绝，消渴之证可除矣。近代医家张锡纯对于消渴的治疗重视中焦，提倡补大气，以升气举津，创立了以健脾补气要药黄芪为君药的消渴名方“玉液汤”和“滋膊饮”[6]。在临床诊疗中徐寒松教授同样善用黄芪灵活加减治疗消渴病[7]，徐教授认为在消渴病治疗中脾有承上启下的作用，只要脾能升清气，布散水谷精微，协助肺、肾通调水道，机体可逐渐恢复阴平阳秘、精神乃治的平衡状态；通过健脾补气，固护中焦脾胃，达到“虚则补之，辨证求本”的目的。

2.2 虚瘀并治标本兼顾

徐寒松教授认为消渴病的治疗，活血化瘀法应贯穿疾病始终，诊疗疾病尤重视“治未病”思想[8]。早期以内虚为主瘀血之象不显时，应适量运用丹参、三七、川芎、益母草、黄芪行气活血，鼓动血液运行，控糖降脂，延缓疾病的进一步发展。随着病程的不断进展逐渐由脾气亏虚型转化为气阴两虚兼瘀型或气滞血瘀型。气阴两虚兼瘀型可见面色欠华，困乏懒言少动，口渴多饮，多尿，形体消瘦，或感肢端麻木、疼痛，视物模糊，舌暗红兼瘀斑，脉沉细无力。治疗上，拟用参芪麦味地黄汤与血府逐瘀汤加减，奏补气养阴、活血化瘀之功。气滞血瘀型多因情志不畅而加重，可见胸胁痞闷、刺痛固定不移、善太息，舌质暗有瘀斑，脉玄涩。可在补气健脾的基础上灵活运用三棱、莪术、川芎、桃仁、红花等化瘀行气药，使瘀血化则脉道通畅，精微输布有道，正气渐苏，正如《景岳全书》所载：“人之气血犹源泉，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”通过健脾益气，气盛则血行流畅，瘀血可化，治病求本，兼施扶正与祛邪。

徐寒松教授认为虚瘀并治，标本兼顾治疗消渴病各类并发症疗效更显，指出消渴病各种慢性并发症是病程发展到一定阶段的必然结果；机体各脏腑功能强弱及感邪不同，决定了并发症的区别。慢病、久病机体处于正气已亏，邪气相对较盛阶段。治疗上强调扶正与祛邪并重，标本兼顾。徐寒松教授在反复临床实践中拟定通脉糖眼明胶囊，由黄芪、生地、三七、枸杞子、青葙子、女贞子、决明子组成，治疗消渴目病，徐教授认为该病以气阴两虚夹瘀为主要病机,贯穿于疾病全过程，治疗应益气养阴、活血化瘀、明目退翳、虚瘀并治、标本兼顾[9]。徐寒松教授通过现代医学实验研究，证实采用虚实并治指导的通脉糖眼明胶囊自拟方可由多种途径改善消渴患者视物模糊症状，起到早期预防、改善预后的作用[10-15]。徐教授发明的通脉糖眼明胶囊是对“虚瘀并治”原则的经典运用，临床疗效显著，该药目前已进入推广应用与产业化开发阶段，供不应求，极大地改善了消渴目病患者的生活质量。

3 验案举隅

患者李某，女，56岁，于2019年5月23日因“口渴、多饮、多尿5+年，伴体重下降，肢端麻木刺痛2月”就诊，患者既往5+年“糖尿病”病史，长期口服药物控制血糖，平素血糖控制差。2个月来患者体重减轻3.5kg，口渴更甚，饮水渴不解。刻下：口渴、多饮、多尿，饮水仍不解渴，形体消瘦，神疲气短，易出汗，偶感肢端麻木、疼痛，视物模糊，舌暗红，有瘀点，脉沉细无力。辅查：随机血糖8.8 mmol/L，糖化血红蛋白6.7%。中医诊断：消渴病，辨证为气虚血瘀型；拟方以补阳还五汤加味为主，治以益气生津、行气活血化瘀，处方：黄芪35 g，党参20 g，当归尾15 g，白术10 g，陈皮10 g，丹皮10 g，桃仁15 g，桃仁15 g，川芎20 g，牛膝10 g，甘草6 g。水煎服，1剂/d，总计7剂。1周后复诊，患者自觉口渴明显改善，肢端麻木、疼痛缓解，精神尚可，症状好转。按原方7剂煎服，后随访口渴缓解，一般情况可，体重稍有增加。

按：徐寒松教授指出此患者血糖情况控制一般，长期口服药物控制血糖，脾气渐衰，正气不足，气血分离，机体濡养乏源，可见形体消瘦，肢端麻木疼痛等证，正如王清任所言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”徐教授善用黄芪配伍党参、白术共奏健脾益气之功，使中气健，枢纽活，气血通畅兼顾全身，达治病求本之效。该患者口渴较甚，饮水不解，此为“血渴”之证候，补气药配伍大剂活血化瘀药使瘀血除则渴自愈也，地龙通经活络，肢端得养；运用当归以活血养血，使行气有所依附。本方虚瘀并治，气血同调，用于临床常获奇效。

4 结语

综上所述，中焦脾虚是消渴病基本病机，血瘀贯穿疾病始终，是导致消渴变病丛生的主要致病因素及病理产物，两者互为因果，导致消渴迁延难愈。因此，徐寒松教授在临床实践中治疗消渴病突破传统滋阴清热观点，善用“虚瘀并治”治疗消渴及其并发症，并指出在临床工作中应根据不同患者的证候特点权衡补虚与化瘀的用药用量，准确把握疾病证候特征，辨清本质，在“虚瘀并治”基础上灵活运用药物加减，标本兼治，可及时有效改善症状，延缓病情进展，获得良好的临床疗效。