麻杏类经方辨治小儿咳痰喘病经验

邓穗超，宾博平

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

宾博平教授是广西中医药大学第一附属医院哮喘及过敏性疾病研究所学科带头人及负责人，兼任广西儿科哮喘防治协作组副组长、广西哮喘联盟副组长等职务。在中医、中西医结合防治小儿呼吸系统疾病及过敏性疾病领域有三十余年的临床经验和学术研究，他弘扬治未病学术思想，并提出了益气强肾法对儿童哮喘进行早期预防等学术观点，擅用经方加减治疗各种小儿肺系疾病，深受患者好评和信赖。

咳嗽、咳痰、喘息均为小儿科肺系疾病中的常见症状，可见于西医的支气管炎、支气管肺炎、哮喘性支气管炎等呼吸系统疾病[1-2]。在临床诊治中有些医者“望文生义”见炎思热”，本身小儿体质具有“稚阴稚阳”的特性，而选择使用性质偏寒凉的药物，容易伤及小儿脾胃生发之阳气，则对于咳喘反复的患儿应用这样的做法会适得其反[3]。祖国医学认为，本病属于“咳嗽”“哮病”“喘证”等范畴，有学者运用经典方剂治疗咳痰喘类疾病，如《伤寒论》中麻黄汤、麻杏甘石汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤，《金匮要略》中射干麻黄汤等，不难看出上述所提及的经方均含有麻黄、杏仁两味药对的配伍存在。

1 病因病机

1.1 脾肺为本，外邪为标

大多数小儿与生俱来有“脾常不足”“肺常虚”的生理特性，可从中医基础理论藏象学说中得知，脾脏主运化，通常我们称其为“后天之本”，肺脏主一身之气，且为“百脉之所会”。小儿摄入食物后会在体内产生水谷精微，这部分物质需经过脾脏运输作用向上输入肺脏，再通过肺气的作用散布全身，所以脾肺二者在小儿的生长发育过程中显得尤为重要，基本上可通过后天对脾肺进行调养以纠小儿体质偏颇与不足。正所谓“正气存内，邪不可干”，反之一旦体内正气不足，肌表无力抵御外来的“虚邪贼风”，更易受风寒邪气的侵袭，而出现咳、喘等症状[4]。

1.2 两寒相感，咳痰喘现

小儿虽为”纯阳之体”，易虚也易实，易寒也易热，王力宁[5]在临床诊治咳喘患儿中发现其证候特点与痰湿体质、气虚体质等有一定相关性。因小儿年幼脏腑娇嫩，形气尚未充足，即卫外功能不密，寒温不知自调，加之饮食不知自节，喜嗜生冷饮品，恰逢冬春之季或气候转凉之时外来风寒邪气的突袭，“两寒相感”引发肺失宣肃，触动小儿体内藏匿已久的“夙根之痰”攻击肺脏，致肺气转枢不利，表现出咳、痰、喘之症。

1.3 脾病生痰，痰致肺病

中医学者常在经典《内经》的原文中看到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，可见脏腑辨证在治小儿咳方面的重要地位，医者不能只片面地考虑肺脏的问题，还要思考有无其他脏腑因素的影响，例如与脾(胃)、肾、肝、肠[6，7]等脏器之间有无关联性。盖因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，引出致病因素或病理产物——“痰(湿)”在脾土与肺金之间存在相生、演变和贮藏关系，母病及子或子病犯母，甚至会进一步影响正常的气机升降出入与水液输布代谢，产生“脾病-痰(湿)-肺病-脾病”这一系列的恶性循环。

2 脏腑论治，妙用经方

2.1 小儿辨病、辨证、选方、遣药特点

在《小儿药证直诀·原序》中提及“小儿多未能言，言亦未足取信”。一般病史资料都是通过家长们的表述所得，所以对小儿病史的问诊一般不可全信。中医辨病、辨证通常需要望、闻、问、切四诊资料的结合参考，但在儿科辨病中问诊和切诊的取证均比较难得，所以宾教授对小儿疾病证候特点的辨病与辨证重视“望诊和闻诊”的相结合。望即望神(眼神和精神状态)、望面色(苍白或萎黄、有无黑眼圈等)、望咽喉(咽红与不红、扁桃体是否肿大或肥大)、察舌色舌质(虚实寒热、有无剥脱)等；闻即闻声(咳声是否重浊、有无喉间痰鸣、肺部听诊有无哮鸣音或啰音等)。辨证特点可归纳为“首分外感与内伤，二辨寒热虚实，三分脏腑轻重”。特别是对于脏腑清灵、病情迅变的小儿来说，在临床上真的很难遇见“生病按方”“显证按方”的患儿，所以在选方用药上，提倡“领悟经方之宗旨，不拘于刻板用药”的原则。推崇用经方之“灵魂”，而不全用经方之“表形”。从小儿咳、痰、喘病因病机特点出发，运用麻黄散风寒、开宣肺气兼平喘，杏仁降气止咳平喘，一宣一降，宣降相宜，理顺肺气之性，可发挥止咳平喘最大的功效。对小儿咳痰喘类疾病的辨证精准，随证加减，再巧用经方中麻杏之妙，止咳平喘效果立竿见影。导师不拘泥常式定法，强调寒热虚实为小儿辨病证的基础，讲究药味四性平和，口感易于接受，组方灵活变通，避犯虚虚实实。

2.2 麻黄、苦杏仁在经方中的应用

麻黄、杏仁至今已有两千多年的药用价值，均见于《神农本草经》，曾在28首经方中被提及，如麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤、射干麻黄汤等沿用至今，其中多用于宣肺平喘。有关杏仁记载：主咳逆上气，……，产乳，金疮，寒心奔豚；可见杏仁一药并非仅用于肺系疾病，亦可在肺系疾病以外的其他疾病中运用[8]。《温病条辨》中有24首方剂含杏仁，如三仁汤、桑杏汤、杏仁滑石汤、杏仁石膏汤、杏仁薏苡汤等。吴鞠通提出“杏仁中实而降里”，实则指杏仁可降肺之气，然而仅有一首麻杏石甘汤用治寒湿喘咳息促。武晓冬[9]认为杏仁在方中发挥着宣利肺肠气机之功效，使内外之气得以疏通，上肺下肠之气得以畅通，利于湿邪沿着通路排出。麻杏配伍，一宣一降，以助麻黄止咳定喘。

麻黄-苦杏仁这一药对[10]看似简单，却有紧扣病机、功用专一、药简力宏、疗效确切等特点，体现中草药之间的药性理论和传统中医临床遣方用药的特色。

2.3 麻杏类经方验案举隅

(1)急性咳嗽——三拗汤合二陈汤加味。甘某，女，3岁9个月。初诊：2019年1月10日。诉咳嗽4天，发热1天。患儿4天前受凉后出现咳嗽，有痰，1天前出现发热，热峰37.8 ℃，自服感冒冲剂处理无效。症见：咳嗽，有痰，低热，鼻塞、流清涕，不喘，纳一般，二便调。查体：T 37.7 ℃，一般情况尚可，无皮疹，咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常，舌淡红、苔薄白。辨病辨证：咳嗽病(外邪侵入证)，治法：祛邪解表，宣肺止咳。处方：麻黄3 g，杏仁(打碎)、炒紫苏子、牛子、紫苏叶、荆芥、法半夏、陈皮各6 g，茯苓10 g，前胡8 g，百部9 g，射干、柴胡、甘草各5 g。3剂，日1剂，水煎服，分3次温服。2019年1月13日复诊：热退，咳嗽好转，流涕少，无鼻塞，纳可，二便调。继续予原方基础上去柴胡、射干、牛子，4剂中药巩固治疗。

按：咳嗽乃幼儿肺系常见证候，或为外感，或为内伤所致。本案患儿发病前有受凉因素，可见因外感风寒之邪，致使肺气的宣发、肃降功能失于常态，肺气上逆从而引发咳嗽、咳痰。在处方遣药上宜“宣”“化”二法并用，“宣”即解表开郁，疏散外邪，开宣肺气，使邪有出路，常用麻黄、杏仁、紫苏等药驱邪外达；“化”即是化痰，痰既可作为一种病理产物，亦是引发咳嗽变证的诱因之一，因此在咳嗽有痰者运用二陈汤增强健脾燥湿化痰之功。

(2)慢性咳嗽——麻杏二陈汤合三子养亲汤加减。连某，男，4岁2个月，初诊：2019年12月2日。诉咳嗽1月余。患儿1个月前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，晨起、夜间咳多，未予系统诊治。2天前因咳嗽、咳痰症状加重遂至我院儿科门诊就诊，查血常规：WBC：13.0×109/L，N% 37.2，L% 44.6，EOS% 11.4；肺炎支原体抗体滴度1∶160,阳性反应；结核抗体：阴性反应。予止咳化痰药、阿奇霉素等对症处理，但效果不佳，遂至哮喘科门诊就诊。症见：咳嗽，有痰，无发热，无鼻塞、流涕，不喘，汗不多，纳可，二便调。既往史：肺炎、腺样体肥大。查体：一般情况可，双肺听诊闻及少许散在湿啰音。舌淡红，苔白。辨病辨证：久咳病(痰湿蕴肺证)，治法：燥湿化痰、理气止咳。处方：蜜麻黄3 g，杏仁(打碎)、炒莱菔子、姜半夏各8 g，甘草、陈皮、炒紫苏子各6 g，白前9 g，前胡、茯苓、浙贝母、绞股蓝各10 g。5剂，日1剂，水煎服，分3次温服。2019年12月12日复诊：咳嗽明显好转，痰少，无鼻塞、流涕，纳可，肺部啰音较前明显消失。继续守原方5剂巩固治疗以断痰根。

按：此案小儿咳嗽病程长达1月余，但古代无慢性咳嗽相应的病名，根据患儿病程反复、伴有咳痰的症状，可归属为“久咳病-痰湿蕴肺”的范畴，这类久咳病常因脾气虚而出现咳嗽痰多，所谓“土不生金”，恰恰本案痰为症结之所在，“痰”既可作为致病病理因素，亦是一种难缠的病理产物，《幼科心法要诀·咳嗽》：“大凡咳嗽治疗，必须清化痰涎，化痰顺气为最先，气顺则痰行咳止”，可见在论治咳嗽过程中，对于痰症的处理尤为重要，化痰(湿)前先理顺气机，气机畅达的同时痰亦能被化解，咳嗽即消失。所以在辨证论治基础上运用莱菔子、绞股蓝等健脾化痰之品，可改善肺部微循环，促进炎症消散吸收。

(3)哮喘性支气管炎——射干麻黄汤加减。梁某，女，2岁11个月。初诊：2019年11月3日。诉咳喘2天。患儿2天前受凉后出现咳嗽，有痰，伴喘息、喷嚏、鼻塞、流清水样涕，无发热，纳不香，二便调。既往有湿疹、喘息7～8次病史。查体：一般情况可，无皮疹，咽红不明显，心脏听诊未见异常，两肺可闻及散在少量哮鸣音，舌淡红，苔薄白。辨病辨证：哮喘病(寒性哮喘)，治法：温肺化饮，理气平喘。处方：蜜麻黄、射干各3 g，苦杏仁、前胡、白前、法半夏、炒紫苏子、炒莱菔子各6 g，荆芥、陈皮、蜜桑白皮、甘草各5 g，细辛1 g。3剂，日1剂，水冲内服。2019年11月6日复诊：咳喘基本已愈，无鼻塞、流涕，无发热，纳不香，二便调，双肺未闻及哮鸣音。因患儿食欲不振，故予5剂上方去前胡、桑白皮、细辛、射干，加焦神曲、焦山楂、炒麦芽各6 g，以健脾开胃。后续予宾师自创方“益气调体饮”巩固哮喘患儿的体质，增强免疫力。

按：本案中咳喘患儿诊断为哮喘性支气管炎，有反复喘息史和受凉史，可从中医寒性哮喘或冷哮论治。既往有多次喘息史，本次喘息的诱发考虑因小儿年幼肺脾气虚，体内正气不足以抵御风寒邪气所侵，风寒邪气闭塞肺道，肺失宣降，气逆促发痰动，发为咳、痰、喘，伴有鼻塞流涕等肺卫表寒之证，故予射干麻黄汤加减以温肺化痰、降气平喘。在疾病后期调理时要注意固本、扶正御邪。

3 结语

综上所述，咳、痰、喘之症皆因肺失宣降，肺气上逆而为标，但治病必求脾脏之根本。中医治病讲究以辨证施治为首，有是证，用是药。标症虽急，本亦重要，但凡想要迅速治愈疾病，医者须考虑根本问题和追寻疾病源头出处，标本兼顾方可药到病除。

论治小儿咳痰喘总结：①用药寒温平和，以固脾(土)为本，在遣方用药时，用药轻灵，中病即止，药性宜寒温协调，注意顾护小儿中焦脾胃之娇嫩，慎用会损伤脾胃的大寒、大热之峻猛药。 ② 脾肺兼治、理气消痰：上治肺以轻灵为要，中理脾宜健固为本，恢复气机的宣降，消除致病因素或中间产物之痰源，根据患儿咳喘特点，合方组方配合，灵活加减化裁，扩大经方的应用范围。 ③对小儿咳痰喘的治疗和善后，饮食调理和规避外邪的起居调养都不容忽视。一需注意饮食卫生和节制饮食，忌偏嗜寒凉生冷、甜腻、辛辣刺激等食物，否则伤及中焦脾胃，脾失运化致中满，酿生痰湿，导致咳痰喘日久难愈；二要注意避风寒，寒暖适宜，对于特禀质咳喘患儿更应注意外界环境的致敏原。