杜晓泉教授应用四君子汤加减从病机虚实论治便秘用药经验

袁子云，杜晓泉

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学第一附属医院 消化二科，陕西 咸阳 712046)

便秘是以粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等为主要表现的一种常见病证。中医学将其归于“便秘”范畴，是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。病因分内因与外因，年老体虚、情志失调为其内因，饮食不节、感受外邪为外因。大肠传导失常，气机不畅，导致糟粕内停是基本病机，主要病位在脾胃，责之肺、肝、肾等脏。病理性质可分为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，属虚秘；阴寒积滞者，为寒秘。此四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、寒秘属实；气血阴阳不足的便秘属虚[1]。由于本病病位主要在于脾胃，脾胃为先天之本、气血生化之源，脾胃功能的正常运转，是保证其他脏腑功能正常运行的基础，故在治疗功能性便秘时，加减运用四君子汤，以病机虚实为原则，辨证论治，在临床上可取得显著的疗效。

杜晓泉教授是陕西中医药大学教授，陕西省名中医，师承国家级名老中医沈舒文教授，长期从事脾胃病的临床、教学及科研工作。其中医基础深厚扎实，精于辨证，熟识药性，配伍精当，学术上注重脾胃中气的升降调节，临床擅长治疗脾胃疾病，疗效颇著。现将其治疗便秘之用药经验总结如下，与同道共享。

1 四君子汤方义

四君子汤为治疗脾胃气虚的著名方剂，方药组成：人参、白术、茯苓、甘草。杜教授习惯将党参替代人参，党参为君，健脾养血生津，补脾而不燥，养胃而不湿，养血而不滋腻，脾气健运则运化复常，气血化生充足；白术为臣，健脾益气，为脾脏补气健脾之第一要药；茯苓利水渗湿，健脾，与白术相配伍，健脾祛湿之功效增强，并能顺应脾脏喜燥恶湿之特性；甘草补脾益气，调和诸药。诸药合用，共奏益气健脾之效。睡眠差者，杜教授常将茯苓换为茯神；脉象不虚者，通常去党参。

2 从虚证病机论治

虚证分为气、血、阴、阳之亏虚。

2.1 气虚便秘

气虚推动无力，不能推动大便而出，肠道干涩，腑气不通，大便在大肠日久而干燥难解，则生便秘，其大便特点为：粪便不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，并伴随气虚的表现，如便后感乏力，气短懒言，舌淡苔白，脉弱。杜教授在治疗本证时，在四君子汤基础上，常加用黄芪30 g、杏仁15 g。黄芪，甘，微温，归脾、肺经[2]，为补中益气之要药，西医研究发现，其在临床应用中能够有效提高患者免疫功能，改善其血液系统，且有明显抗辐射与抗肿瘤作用[3]；杏仁，苦，微温，归肺、大肠经，质润多脂，味苦而下气，故能润肠通便，《本草便读》曰：“凡仁皆降，故(杏仁)功专降气，气降则痰消嗽止。能润大肠，故大肠气闭者可用之。”二者合用，补气为本，润肠为标，标本同治；若伴腹部坠胀者，加升麻8 g；脘腹胀满纳少者，加枳壳15 g、炒鸡内金15 g、炒麦芽15 g。

2.2 血虚便秘

血虚而使大肠失润，肠道干涩，升清降浊失常，大肠推动困难，糟粕内停，久而便秘。大便常表现为干结，并伴血虚表现，如面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，健忘少寐，口唇色淡，舌淡苔少，脉细。治疗本证时，常加用当归6 g、黄芪30 g。黄芪与当归合用，此为补气生血之代表方——当归补血汤。现代研究表明，当归补血汤对血液疾病尤其是贫血有显著疗效[4]。谢东杰等[5]总结当归补血汤补血作用的机制，发现其可能与调节免疫系统、维持机体免疫耐受、促进骨髓造血干/祖细胞的增殖、调控造血微环境、平衡造血调控因子、调节传导通路等有关。运用该方可治疗血虚之本，当归亦能润肠通便以治标；若大便干结如羊屎，加火麻仁15 g、郁李仁15 g；若见阴虚者，加知母15 g；目涩不明者，加枸杞子15 g、女贞子15 g。

2.3 阴虚便秘

阴虚则肠道润泽荣养不足，大肠传导之功不能得到充分发挥，难以推动糟粕，故而成便秘。大便一般较干结，如羊屎状，伴见阴虚之表现，如形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治疗本证时，常加用麦冬15 g、玄参15 g、生地15 g、知母15 g。麦冬，甘，微苦，微寒，归心、肺，胃经，能补、能润、能通。玄参，甘，苦，咸，微寒，归肺、胃、肾经，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，能治液干；生地，甘，寒，归心、肝、肾经，该药甘寒质润，善于滋阴润燥以通便。此三药组成增液汤，三药咸寒苦甘合用，吴鞠通谓“三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功”。现代药理研究表明，生地含有的地黄苷D、地黄寡糖有调节肠道菌群作用，生地还可以控制非感染性发热，也可以改善糖尿病患者症状及并发症，体现了对阴虚的治疗作用[6]。知母，苦，甘，寒，归肺、胃、肾经，能滋阴润燥以通便。《本草备要》曰：“知母，泻火补水，润燥滑肠。辛苦寒滑。上清肺金而泻火(泻胃热、膀胱邪热、肾命相火)，下润肾燥而滋阴，入二经气分。”[7]治本以滋肾阴，治标以润肠燥。若口干口苦者，加竹茹15 g；心烦者，加淡豆豉15 g；咽干口渴者，加北沙参15 g。

2.4 阳虚便秘

阳虚则温煦之功减弱，传送无力，糟粕内停，发为便秘。大便表现为干或不干，并排出困难，伴见阳虚之表现，如小便清长，面色白，四肢不温，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。治疗本证时，常加用肉苁蓉15 g、杜仲15 g、肉桂3 g。肉苁蓉，甘，咸，温，归肾、大肠经，该药甘温助阳，质润滋养，咸以入肾，能补肾阳、益精血、润肠燥。《本草汇言》有言：“肉苁蓉，养命门，滋肾气，补精血之药也。”杜仲，甘，温，归肝、肾经。《神农本草经》记载：“杜仲味辛平，主腰膝痛，坚筋骨。”现代研究表明，杜仲含有多种化学成分，主要药理作用为抗高血压、抗病毒、抗氧化、抗衰老、抗肿瘤和免疫调节，强筋骨、安胎、镇静等[8]。肉桂，辛、甘、大热，归肾、脾、心、肝经，始见于《神农本草经》，为治命门火衰之要药，《本草求真》曰：“大补命门相火，益阳治阴。”若腹痛较重者，加用木香6 g、延胡索15 g；伴脘腹冷痛者，加干姜10 g。

3 从实证病机论治

实证分为实热、气滞、寒积之证。

3.1 实热便秘

过食辛辣肥厚之物，饮酒过多，易在体内生湿生热，从而导致胃肠积热，大便燥结，成热结之便秘。实热便秘者，大便干结，腹胀腹痛，伴见热证表现，如口干口臭，面红心烦，或小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。治疗本证时，常加用连翘15 g、枳实15 g、酒大黄9 g。连翘，苦，微寒，归肺、心、小肠经，具有清热解毒，消肿散结之功效。现代药理研究证实连翘具有抗菌、抗病毒、抗炎、解热、利尿等药理作用[9]。枳实，苦，辛，酸，微寒，归脾、胃经，既能破气除痞，又能消积导滞，与四君子汤中的白术合用，一消一补，一走一守，缓急有度，相互制约，互根互用，共奏消痞除满之功[10]。大黄，苦，寒，归、脾、胃、大肠、肝、心包经，因其苦寒沉降，能荡涤肠胃，推陈致新，故实热便秘最为适用。《神农本草经》记载：“大黄味苦、寒，主留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”生大黄泻下峻烈，炮制后可以降低毒性，增强疗效，改变药性，扩大治疗范围，对止血活血、消炎抑菌、抗肿瘤等均有良好的治疗效果，泻下作用缓和，减少了对幼儿和老年患者以及体虚、长期服药患者身体的损害，故用酒大黄，可使其苦塞泻下作用稍缓[11]。现代药理学研究表明，大黄能增加肠道蠕动，抑制肠内水分吸收，从而促进排便。有学者提出“大黄泻下效应的药理学新解释”，认为大黄对结肠水通道转运蛋白(AQPs)的调节可能是其产生泻下效应的主要原因[12]。热盛伤津者，加用麦冬15 g、玉竹15 g；目赤肿痛者，加决明子15 g、野菊花15 g；小便涩痛者，加白花蛇舌草15 g、通草15 g。

3.2 气滞便秘

气滞便秘者，常表现为情志不畅所致大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，嗳气频频，納食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。治疗本证时，常加用柴胡15 g、川芎10 g、香附15 g、佛手10 g。柴胡，辛，苦，微寒，归肝、胆、肺经，性善条达肝气，为治肝郁气滞之要药。《药品化义》曰：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝。”宋春红等[13]研究发现，柴胡有疏肝解郁功效，柴胡提取物可改善抑郁情绪，其机制可能与柴胡提取物拮抗5-HT3R信号通路，使细胞内钙离子浓度维持在稳态水平密切相关。川芎，辛，温，归肝、胆、心包经，既能活血祛瘀，又能行气通滞，为“血中气药”，《本草汇言》称其能“下调经水，中开郁结”，朱丹溪云：“抚芎总解诸郁，直达三焦，为通阴阳气血之使”，现代药理研究表明，川芎具有抗氧化、神经保护、抗炎和抗菌等活性[14]。香附，辛，微苦，微甘，平，主入肝经，善理肝气之郁结，为疏肝解郁之要药，《本草纲目》云：“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，乃足厥阴肝及手少阳三焦气分的要药。”佛手，辛，苦，酸，温，归肝、脾、胃、肺经。《本经逢原》提到“柑为佛手，专破滞气”，现代医学研究发现，佛手有抗抑郁、抗炎、抗菌、抗癌、抗肿瘤、降血压、抗衰老等作用[15]。小便不利者，加大腹皮15 g；呃逆呕吐者，加旋覆花15 g、法半夏12 g、陈皮12 g；咽部不适者，加薄荷15 g、牛蒡子15 g；腹部胀痛较甚者，加莱菔子15 g；胁肋胀痛者，加木蝴蝶15 g、生麦芽30 g。

3.3 寒积便秘

过食生冷，导致阴寒凝滞体内，影响肠胃传导，造成寒积之便秘。大便表现为排便艰涩，腹痛拘急，伴见手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦细。治疗本证时，常用干姜15 g、乌药15 g、肉苁蓉15 g、当归15 g。干姜，辛，热，归脾、胃、肺、心、肾经，主入脾胃而长于温中散寒、健运脾阳，为温暖中焦之主药。《珍珠囊》言：“干姜，辛，纯阳，经曰：寒淫所致盛，以辛散之。”[16]现代药理学研究发现干姜可调节肠道平滑肌的运动，其所含芳香性挥发油，对消化道有轻度刺激作用，可使肠张力、节律及蠕动增强[17]。乌药，辛，温，归肺、脾、肾、膀胱经，能治三焦寒凝气滞疼痛，《本草新编》称其“诸冷能除”，现代研究发现乌药所含成分如呋喃倍半萜及内酯、挥发油、黄酮、异喹啉生物碱等，具有抗菌、抗病毒、消炎镇痛等药理活性，对消化系统有明显改善作用[18]。腹痛甚者，加炒白芍15 g、乌药15 g；不欲饮食者，加石菖蒲15 g。

4 医案举例

患者，女，35岁，2018年8月6日初诊，主诉：便秘1月。患者自诉1月前与家人争吵后出现大便干结，大便 3～5天一行，成羊屎状，伴两胁肋部及乳房胀痛，偶有腹胀腹痛，无食欲，偶有嗳气，口苦，咽部异物感，睡眠差，在此之前未进行治疗。刻下：大便干结，3～5天一行，成羊屎状，腹胀，咽部异物感，两胁肋部及乳房胀痛，偶有腹痛，嗳气，口苦，不欲食，小便正常，睡眠较差。舌质淡红，苔薄黄稍腻，脉弦细。既往史、过敏史无特殊。查体：神清，精神不振，全腹平软，无压痛，无反跳痛。辅助检查：电子肠镜检查未发现异常。中医诊断：便秘(气机郁滞型)；西医诊断：功能性便秘；治法：健脾和胃，疏肝理气；拟方：党参15 g，茯神30 g，炒白术15 g，柴胡 15 g，炒白芍 15 g，川芎10 g，枳壳15 g，陈皮12 g，延胡索15 g，连翘15 g，佛手10 g，厚朴10 g，炒鸡内金15 g，竹茹12 g，生麦芽30 g。7剂，1剂/d，水煎服。二诊：服药7剂后，患者大便干结好转，大便2～3天一行，成形质不硬，腹胀、胁肋及乳房胀痛较前减轻，欲进食，偶有嗳气，无口苦，无咽部异物感，睡眠质量有所改善，舌淡红，苔薄白，脉同前。拟方：党参15 g，茯神30 g，炒白术15 g，柴胡 15 g，川芎10 g，枳壳15 g，陈皮12 g，延胡索15 g，佛手10 g，木蝴蝶15 g，炒鸡内金15 g。三诊：服上方后，大便 1～2天一行，大便略干，腹部、胸胁及乳房无不适，食纳可，睡眠可，无嗳气，舌质淡红，苔薄白，脉稍弦。上方去木蝴蝶、川芎，续服 7剂。四诊：诸证均消失，嘱慎起居，畅情志，避风寒。回访无复发。

按：杜老师在诊治过程中发觉患者平素易怒易生气，属于气郁体质，并结合患者病史及临床症状，辨证为气机郁滞证。大肠以通降为宜，气机郁滞于体内，运行不畅，大肠之糟粕推动受阻，停于体内，发为便秘，正如《金匮要略》所言：“气秘者，气内滞而物不行也。”故治疗以疏肝解郁、理气行滞为法，方用四君子汤加减。一诊方中党参、白术、炒鸡内金健脾益气；枳壳、佛手、陈皮、川芎理气宽中；柴胡、生麦芽疏肝解郁；延胡索、炒白芍柔肝止痛；竹茹、连翘清热除烦；茯神宁心安神，服药后患者湿热、气滞、纳差、夜休症状改善，但仍有气机不畅之象，故二诊去炒白芍、连翘、厚朴、竹茹、生麦芽，加木蝴蝶以增强疏肝解郁之效；服药后患者气滞症状明显改善，故三诊去木蝴蝶、川芎，继续原方服用以健运脾胃、疏肝行气，巩固疗效。四诊患者大便恢复正常，无其他不适。

5 结语

杜晓泉教授运用四君子汤加减从病机虚实论治便秘，抓住了脾胃的生理病理特点以及便秘病机虚实的特点，不局限于某一方，而是根据病因病机辨证用药，同时善于顾护脾胃功能，注重调理脾胃气机，在临床上取得了显著疗效。