基于“疫病”诊疗探析新冠肺炎中医辨治的异同

李明阳，卢晓艳，张泽国，盛雪燕

(酒泉市中医院，甘肃 酒泉 735000)

2019年12月，湖北武汉陆续出现新冠肺炎感染患者，且疫情蔓延迅速。COVID-19[1]作为新型疾病，对国家经济与人民群众的工作生活冲击极大，对其还需加快深入研究。新冠病毒传播迅速、发病急骤、死亡率高，且尚无特效药物。目前，中医药在新冠肺炎诊疗方面，已发挥重要优势。COVID-19属于中医“疫”病范畴[2]，具有传播快、范围广、病情重等特点，与“湿、热、瘀、毒、虚”相关。此次疫情首先侵犯呼吸道，早在《黄帝内经》[3]就有：“避其毒气，天牝从”，即提出疫病为上呼吸道感染疾病的思想。历代医家针对疫病防治积累了大量经验，吴又可重视攻逐病邪，叶天士主张治未病，董建华主张分期分型论治，结合上述经验，在第三版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(以下简称《诊疗方案》)首次提出加入中医诊疗，后续版本[4-7]对中医诊疗方案进行修订、补充，充分体现了中医药的优势。

1 中医治疗方案

1.1 病程分期

新冠肺炎的致病因素为湿毒[8]，核心病机为湿毒壅肺、阻遏气机，该病病位在肺，多涉及脾、胃，重症期可波及心、肾。王玉光等[9]学者认为“湿、热、毒、瘀”是COVID-19病情发展变化的主要特点，马家驹等[10]认为病机调整为“湿、热、瘀、毒、虚”[11-13]，国家卫健委将临床治疗期细化为初期(寒湿郁肺)、中期(疫毒闭肺)、重症期(内闭外脱)、恢复期(肺脾气虚)，强调寒湿病机[14]。《诊疗方案(试行第五版)》基本延续了第四版《诊疗方案》，《诊疗方案》第六版、第七版深入结合中医诊疗、医学观察和临床治疗，将临床治疗期分为轻型(寒湿郁肺、湿热蕴肺)、普通型(湿毒郁肺、寒湿阻肺)、重型(疫毒闭肺、气营两燔)、危重型(内闭外脱)、恢复期(肺脾气虚、气阴两虚)。

1.2 证候分型

武汉处于长江流域，2019年冬季出现气候失常“应寒反暖、寒温失调”，夹杂疫毒邪气，导致COVID-19的发生[15]，故该病与脾、肾相关，从第三版《诊疗方案》明确三个与肺相关的证型：邪热壅肺、邪毒闭肺、湿邪犯肺，后期可出现内闭外脱之证，多为久病及肾，肾气不固。第四版《诊疗方案》至第七版《诊疗方案》补充了新的证候，符合疫病的演变规律。疫气深入营分，灼伤营阴，甚则邪至血分，动血耗血，病情危重，血分瘀热扰心，则多有脱、厥、昏之变，属于危重症。患者经治疗到恢复期，仍以气短、倦怠乏力为主要症状，可见疫气毒邪容易损伤正气，此时以肺脾气虚、气阴两虚为主要表现。

1.3 处方用药

从第四版《诊疗方案》、第五版《诊疗方案》看，去掉了各证型的治法，加入了医学观察期使用的中成药，并以推荐方药替代第三版《诊疗方案》中所述的具体方剂名称，并给出了各中药的参考剂量，使临床应用更加灵活。而第六版《诊疗方案》推荐了临床治疗期的通用方剂“清肺排毒汤”[16]，分别从临床表现、推荐主方剂量、服用方法予以说明，同时还在方案中增加了适用于重型、危重型的中成药，包括中药注射剂的用法，详细提出医学观察期伴随临床症状不同予以相应的中成药物治疗[17]。

在临床治疗期，推荐清肺排毒汤，对新冠肺炎轻型、普通型、重型患者都可用，危重患者救治中可根据具体情况加减使用，药物组成为麻杏甘石汤[18](麻黄可宣肺、杏仁可降肺、石膏可清肺)+五苓散(温阳化气行水)+小柴胡汤(和解少阳)+射干麻黄汤(可止咳平喘)，肺炎可损伤脾胃、祛湿可伤阴，用山药可健脾养胃，气阴双补，扶正祛邪，枳实、陈皮可理气化湿，藿香常用于疫疠之气。服用清肺排毒汤时建议加服大米汤半碗，可养胃生津，以补胃气，祛邪外出，使药物不伤正。石膏因发热情况剂量可加减。

在具体分期治疗中，因此次疫邪以湿邪为主，根据体质不同，若阳虚病人受湿邪侵袭后，可表现为寒湿，若体制偏热可表现为湿热，故轻症中寒湿郁肺推荐处方为麻杏甘石汤(麻黄可宣肺、杏仁可降肺、石膏可清肺)+葶苈子(泻肺)，以改善肺的宣降功能，加入贯众、地龙、徐长卿以解毒、平喘、祛湿，藿香、佩兰芳香化浊，苍术、厚朴、草果燥湿、云苓淡渗利湿、生白术健脾燥湿，通过渗湿、化湿、燥湿、健脾使湿邪外出。而湿热蕴肺处方仍以槟榔、草果、厚朴燥湿，连翘、柴胡、黄芩、青蒿清热祛湿，苍术燥湿，大青叶、生甘草清热解毒，方中加入赤芍活血、知母养阴。

普通型有发热、呼吸道症状，湿毒郁肺型中湿热偏重，多为肺气不宣导致腹气不通，反之亦然，推荐处方仍以麻杏甘石汤(麻黄可宣肺、杏仁可降肺、石膏可清肺)+葶苈子(泻肺)，配合化橘红、杏仁止咳化痰，生石膏、青蒿、虎杖、马鞭草清热解毒，芦根清热护津，继续配合祛湿药物(苍术、薏苡仁、藿香)。寒湿阻肺型则以燥湿、渗湿、透表祛湿药物为主。

重型中疫毒闭肺型中热毒更甚，仍以麻杏甘石汤(麻黄可宣肺、杏仁可降肺、石膏可清肺)+葶苈子(泻肺)，配合祛湿药物(苍术、厚朴等)，生大黄以通便恢复肺的宣降功能，生黄芪补气，配合赤芍以活血。气营两燔型可表现气分、营分、伤阴症状，以白虎汤清气分大热，配合清营凉血药(水牛角、连翘、丹皮、生地、黄连、竹叶等)，并配合中成药一种或两种使用。

危重型内闭外脱推荐主方以回阳救逆、固脱为主，人参补气固脱，吴茱萸酸敛固脱，若为寒闭，可用苏合香丸，若表现高烧、苔黄燥可用安宫牛黄丸凉开，可并配合中成药一种或两种使用，注射剂使用应遵循小剂量、辨证给药的原则。

恢复期肺脾气虚以四君子汤加减，配合炙黄芪以补脾肺气，陈皮、半夏理气化痰，藿香芳香化浊，砂仁理气健脾。气阴两虚以生脉散加减，配合石膏、竹叶以清余热，丹参以凉血、活血、养血。

2 展望

随着对COVID-19认识的逐步深入，中医治疗方案不断细化、完善，证型分期及推荐用药也逐步明确。笔者通过各版本《诊疗方案》方药分析，尽管每个阶段的主导证型不同，组方也不同，但用药有所交叉。从功效上看，各期中药治疗组方更多地选用了针对本期患者症状和证型特点方药。此次COVID-19主要以湿毒为主，湿邪影响肺，麻杏甘石汤+葶苈子+苍术、藿香基本贯穿始终，以提高肺宣降功能、祛湿为主。药物归经基本相似：观察期用药主入肺经，初期、中期用药主入肺、胃经，重症期用药主入心、肾、脾经，恢复期与预防期用药主入肺、脾、胃经。各期主要定位均以肺、脾胃为主，通过各期临床症状，进行肺、脾胃补泻，配合相应药物进行辨证论治，并遵循“卫、气、营、血”传变规律[19]进行防治。

目前，全球新冠肺炎疫情仍在蔓延，且尚无特效药。但中医药作为我国治疗疾病的特色，在此次防疫抗疫过程中贡献突出，发挥了不可替代的作用，结合全国各地运用中医药防治COVID-19的数据可看出其不可撼动的地位，国家也已明确将中医治疗纳入诊疗方案之中。在目前复杂多变的疫情环境中，仍需根据临床症状的变化对中医治疗方案进一步深入细化，充分挖掘传统中医药优势，以更有效地控制全球疫情蔓延，造福万民。