中欧超说明书处方用药之法律问题探讨

刘思佳

超说明书处方用药(off-label prescription)是指医生在开出处方药物时，并没有按照国家药品监督管理局批准的说明书登记内容针对患者进行用药的一种非常规处方制度。药物说明书登记的内容主要包含适应证、服用时间、剂量、疗程、途径或人群等情形，而超说明书处方用药主要通过调整上述变量以达到适用于其他病症、治疗其他疾病的目的。在日常处方中，医生会依据患者情况作为惯例加以应用，并且有相应配套的法律或者特别规定出台以推动安全用药，保障医疗系统的良性运作。但是，目前我国仍然缺乏一整套完善的法律机制来规范超说明书处方用药。临床上存在大量的超说明书处方用药的情况，给医护人员带来一定的法律和伦理风险；而如不尽快使用此类药物则无法挽救病人生命。因此，有必要针对这一两难的法律问题进行深入探讨，让医务人员分清利害关系，同时指导和建议国家立法。

1 我国面临的超说明书处方用药危机

1.1 “老药新用”的医疗风险

与未知疾病的斗争是人类与病魔的永恒较量。由于新药研发周期长，在没有对症药的情况下，必须以最快的方式控制病情，挽救生命，因此“老药新用”成为医生的首选。原因在于使用已经上市的药物，不仅安全性能得到保障，而且只要科研证实有一定疗效就能快速应用于临床。但是，过于依赖疗效未得到完全证实的超说明书药物依然存在巨大的医疗风险。首先，是强烈的药物不良反应。由于超说明书处方用药无法完全对症患者病情，部分药物在运用于不同体质人群时会出现不同的有害症状。例如，磷酸氯喹在服用后容易产生头痛、头晕、胃肠道反应、耳鸣、皮肤瘙痒等症状，甚至引发视力障碍并损伤听力，疗效存疑。其次，“老药新用”由于服用剂量无法完全掌控容易导致毒副作用的发生。例如，过量服用磷酸氯喹有致命危险，其成人的致死剂量仅需2克～4克，而且是急性致死，但是少量服用又无法达到治疗效果，十分棘手。最后，药物相互作用尚未明确。例如，同时服用磷酸氯喹和宣肺排毒的中药是否会诱发健康问题在目前有限的研究中都无法得到确切证实。

1.2 监管不足下的伦理风险

第一，超说明书处方用药缺乏伦理委员会的介入。一般来说，一项药物说明书的编制都经过了严格的审批和临床实践，是对适应证的有效总结；如需适用超说明书药物，大多数医疗机构都会申请伦理委员会的介入，提前审查用药的原因，全面掌握患者病史和用药史，以评估用药流程，规避风险。但是在面对棘手的病症时，部分医务人员存在仅凭借自身的经验而绕过伦理委员会，盲目开出超说明书药物的情况[1]。因此，在缺乏有效监督的情况下快速适用超说明书药物极易引发用药风险。

第二，病人的知情同意权容易受到侵害。正如上文所言，由于超说明书处方用药的功效存疑，容易引发不良反应和副作用，病人也缺乏专业知识对其综合评判，所以医生在用药时需要详细告知潜在风险，使其深刻了解药物的副作用和不良反应，如此才能充分保障病人权益。但是，部分情形下医生出于不同目的不披露或者不完全披露该类药的风险性，这都会对病人的知情同意权造成一定损害。

1.3 立法缺失下的法律风险

更为重要的一点是，超说明书处方用药在国内面临巨大的法律障碍。当前，我国超说明书处方用药缺乏明确的法律规范，只是2015年我国药理学会印发的首份《超说明书用药专家共识》曾尝试性地给出了超说明书处方用药的定义，但该条文不具备法律强制效力。而在国家立法层面，《药品管理法》和《执业医师法》都未发现支持超说明书处方用药的条款，在原卫生部2006年颁布的《处方管理办法》中也只有关于“超剂量用药”的规定。因此，我国目前在超说明书处方用药立法上可以说是空白状态。

倘若医生仅仅依据研究文献、临床经验以及国际惯例进行超说明书处方用药，极易引发医疗纠纷，如若抢救病人失败，由于无法律依据，更易导致医疗诉讼，这都不利于我国医疗体系的稳定和健康发展。因此，需要多方借鉴域外法律经验来充实我国的超说明书处方用药立法。现在全世界范围内仅有美国、日本和欧盟地区在这一领域有着相对完善的立法，以下将详细分析欧盟地区的法律框架。

2 欧盟超说明书处方用药的基本法律框架

在欧洲，药物的处方权通常来自于“上市授权”(marketing authorization，MA)[2]，“上市授权”是指医疗管理机构通过对医疗产品(如药物)进行实质性的审查和评估，以支持其上市销售，并通过授予药品经销商销售许可证来确保合法性的法律行为。一般制药公司都需要将临床试验数据经过认真分析后上交给欧洲药品管理局(European Medicines Agency，EMA)来判断药品是否安全以及是否符合特定用途。接下来，上市授权部门将会为每样药品进行说明书编制，这被称为“产品特征总结”。这些说明书会标注每一项药物的临床适用条件、剂量、用药频率、病理分析和适用患者群。从这个意义上来说，“上市授权”和“产品特征总结”为医务工作者的日常用药工作点亮了明灯。

但是在很偶然的情况下，医生会采用不同的给药方法或者不同的剂量，或者针对不同的患病人群，亦或者对不同的病情进行针对性用药，而不完全拘泥于说明书上所说的内容。换句话说，医生是根据说明书进行的“推断性用药”。那么在这些不同情况下，药物被运用于“上市授权”和“产品特征总结”以外的情形就被称为欧盟法下的“超说明书处方用药”。

在欧盟国家，医生超越“上市授权”许可范围进行处方用药并不必然导致违法，因为一方面，只要医生认为该用药行为对患者有利就可以进行自由处方，这是医生的权利；另一方面，科学发展总是远远快过法律更新，对比现有的新试验、新方法，也许过去制定的法律会制约该药物的正当运用，尤其是当药物本身具有非常广泛的疗效时。如青蒿素，既可以治疗疟疾，最新的科研成果又显示针对系统性红斑狼疮具有神奇功效。

但是，超说明书处方用药仍然会引致巨大风险。因为此时药物虽然能够上市，但是并没有针对其他超范围疾病进行安全性和有效性测试，换言之，此时使用药物是没有在MA的全方位检测下进行的，这无疑是一颗“定时炸弹”，等待医生和患者引爆。因为在欧盟体系内，MA程序才是最为行之有效的药物安全性保障。另外，绝大多数的超说明书处方用药都需要对药物进行用药调整(剂量、规格、服用时间甚至用药方式等)以适应新的用途。即使制药公司有MA程序，也有可能存在剂量错误、外包装混淆、容器污染或其他药物操作导致的潜在危害。

从法律体系看，欧洲的医疗法分为欧盟医疗法和成员国医疗法。在欧盟法框架下，针对超说明书处方用药的统一规范并不存在，而只是散见于部分指令中，如欧盟委员会第2001/83/EC号指令和第2001/82/EC号指令[3-4]；而在欧盟各个成员国家中，如法国、西班牙、德国，其超说明书处方用药立法也仅仅在初始阶段，但是仍然有相当多的正式法律规定出台以调整涉及超说明书处方用药的实体性和程序性法律问题，如法国于2011年12月29日出台的第2011-2012号《关于加强药品和卫生产品健康保障法》，西班牙于2002年出台的第41/2002号法律《关于患者自主权以及信息和临床文件领域中的权利和义务的基本规定》以及2009年6月19日出台的皇家法令《特殊情况下的药品供应规范》等，现将上述内容归纳梳理如下：(1)未经EMA 批准不得超说明书处方用药，只有在缺乏特定的针对某种病症或者针对特定患病群体的治疗性药物时，超说明书处方药物才可使用；当有两种药物有相似的功效，其中一种被提交给EMA并证实了药物的安全性和有效性，而另一种并未经过有效的临床试验证实针对此种疾病时，医生需要开出前者，但是这并不绝对，是否经过主管机构批准而作用于临床替代性治疗只是一个重要的参考因素，并非决定因素[5]；当然也有可能存在使用后者进行替代性药物治疗且并不违法的情况，过敏因素存在时，因为此种情形使用前者反而无法给患者提供最佳治疗。(2)超说明书处方用药必须在过往的医护人员中形成习惯性做法，甚至依据其科学性基础成为新的“治疗标准”[6]。(3)医生必须自由、自主地决定超说明书处方用药，其他人不得干预。(4)此决定的做出必须是出于病人的最佳利益考虑，而并非其他商业或经济因素，亦或者为了科学研究。(5)医生必须事先取得病人的知情同意，并尽可能精确地、详细地提供给病人关于该超说明书处方用药的一切资料。(6)医生必须时刻跟进、观察患者用药后的病情进展和随之出现的症状。(7)医生须实时上报用药后的任何不良反应和副作用。(8)医生应保存一份完整的、最新的病历记录，而且要监测由此可能产生的不良影响。

3 欧盟框架下研究分析

3.1 EMA项下超说明书处方药物的安全性和有效性

每一项药物都必须依据科学实验数据或者临床实践严格使用。这也正是制药公司在药物研发时必须提交EMA并经过药物安全性和有效性检测的原因，但是欧盟医疗机构无法苛求每一项超说明书处方药物都能经过详尽、审慎的分析，相反，他们只能依据长时间的临床应用在确定没有不良效果产生的前提下对一些常见药物进行经验性总结，以此判定该药物是否应当被列入能够合理使用的超说明书处方用药清单。但是有一项特殊情形：当无药可用时，这一标准必须一定程度地降低，因为如果该药物已经是唯一的治疗药物时，患者不可能像在挑选多种药物时苛责这一仅存药物可能带来的副作用。

相反，如果没有任何实验证据或者先前的临床实践显示使用该药物是安全有效的，那么医疗机构应当禁止该药物的使用。更确切地说，如果有研究数据表明使用该药物具有危险性，那么此时超说明书处方用药为非法行为。事实上，在欧盟范围内，通过制药公司获得关于超说明书处方用药的科学的、可靠的信息并不容易，而且制药公司也禁止在说明书外进行药品用途推销，这中间有一个“红线”必须遵守：制药公司必须在经济利益和药品信息的可靠性上找到平衡点，既要适时、适当发布真实有效信息，也要使信息能够有效到达“利益相关者”可能涉及到超说明书处方用药的医生群体，从而一定程度上推动替代性药物的有效使用。在这方面，EMA的管控能力以及制药公司的执行力还是比较到位的，可以从MA的一系列申请流程以及每年待监测的药物信息公开中得到证实。

3.2 病人的最佳利益问题和医生的医疗执业规则

当针对现有病症无特效药时，医生就会陷入两难境地：一方面，为了病人的最佳利益，其必须提供一切力所能及的治疗手段，包括已经证实有效的和可能证实有效的，来挽救病人的生命,而不能放弃提供治疗；另一方面，医生又必须遵守医疗执业规则[7]，在紧急用药的同时也要注意超说明书处方用药的法律风险和职业风险，尽到医生的注意义务，否则也会因为擅自用药面临后续的医疗诉讼。

那么，什么是病人的最佳利益？这起源于欧洲对于儿童权益的保护。尽管没有明确定义，但是最佳利益原则在英国等欧洲国家的医疗决策中占据主导地位，强调医疗决策者在进行治疗时要保护患者的最佳利益，而且该原则被认为是处理医患关系的基本准则[8]，英国的《心智能力法案》第四条甚至明确了最佳利益原则的构成要件：当判断是否符合某人的最佳利益时，不仅要考虑他的年龄、外貌、行为特征，而且要考虑所有他的相关信息，以及当前所处的状态和环境，最重要的是了解其现阶段是否有能力做出符合自身利益价值的决定以及这种决定的倾向性和合理性。这种“最佳”其实来源于医生相对的判断：某些利益可能比其他利益更为重要，那么牺牲其他利益而保住相对重要的利益就是医生在治疗时需要坚持的基本价值观。相反，一项决策的选择也许对患者的健康有帮助，但并不一定符合患者的最佳利益，那么即使接受了治疗，患者也许遭受的打击会是终身的和难以挽回的。因此，医生在衡量利益和风险时必须综合考虑各种因素，只有当采用超说明书处方用药的利益和综合价值高于常规用药时，医生才能为了病人的最佳利益选择前者；而且有种特殊情况是，当难以避免的风险与利益是息息相关时，倘若患者能够及时通过医生了解到超说明书处方用药所带来的风险，并且能够接受相伴的风险时，那么医生仍然属于为病人最佳利益出发可以免责。

另一个值得注意的问题是医疗职业规则的遵守问题。医生超说明书处方用药并不必然导致医疗执业规则的违反，在某些情形下，医生恰恰尽到了自己的最佳注意义务，达到了治疗效果，也完全遵守了医疗职业规则。例如，如果该药品是在患者知情同意下使用的，且患者并无反对意见，医生将会免责，只是他需要承担更多的证明责任，医生需要证明自己开出超说明书处方药物的原因，服用该药物所具有的更好效果以及证明患者完全知情。总之，医疗职业规则是医疗行为的评估标准，它可以让法院更好地评判医生是否采用了违法的方式治疗，即违法性以及行为是否可归责有责性[9]。

而且还需要知道，医疗职业规则是一种从技术和伦理属性上规范医疗活动并随着科学认知的进步不断变化的特殊指示，是比注意义务更加宽泛的概念，它的外延更具有法律的容忍性，违反医疗职业规则的一个当然表象就是违反包含过失在内的注意义务，但反之违反了注意义务并不一定违反医疗执业规则。因为如果医生在医疗职业规则的操守范围内仍然导致了不好的治疗结果，那么这种情形不能说是违法，因为他很大程度上恰恰是出于病人的最佳利益。例如，有些情况下医生能直接预测到用药的不利结果，甚至死亡，而他仍然不用承担刑事责任，原因是这是唯一能够保留或者恢复病人的生命和健康的方式。相反，如果医生不介入治疗，不采取行动而放任疾病的拖延，则肯定导致病人死亡。因此，医生需要采取医疗行为以达到更好的效果，这也正是医疗执业规则的题中之义：在患者的最佳利益和不违反医疗职业规则之间达到审慎的、微妙的平衡。

3.3 病人的知情同意权

知情同意权是医患关系稳固的基石。大部分欧洲国家都对病人在用药时的知情同意权进行了充分而严格的硬性要求[10]。任何超说明书处方药物的使用都必须获得患者的知情同意，否则视为非法。

倘若医生并未及时获得患者的知情同意，则违反了前述提及的医疗执业规则，包括违反了医生未提供完整、必要信息的责任，也违反了患者的自主决定权。尽管如此，如果患者在服用药物后并未受到任何身体损害或导致任何副作用，而仅仅是违反了其自主决定权，那么患者是无法得到赔偿的。但相反的情形是，假设患者在本应被充分告知可能存在用药风险并本可以明确拒绝该项超说明书处方用药时，医生并未实情告知甚至隐瞒真实情况，那么医生需要为自己的擅自用药承担相应的刑事或民事责任，即使患者之后造成的身体损害并非由于服用超说明书药物本身造成，因为这种情形下，病人完全丧失了知情同意权。

而在我国，2009年制定的《侵权责任法》第五十五条用比较模糊的方式提到了病人在“特殊治疗”时所享有的知情同意权。但是，此条文中“特殊治疗”是否包含超说明书处方用药仍未明确。考虑到超说明书处方用药的危险性，可以推断认为“特殊治疗”应当包含超说明书药物治疗等风险性代替治疗方案，因此获得病人的知情同意是用药的前提。

但与此同时，相关的豁免性规定也使得医疗责任的归属存在未知数。《侵权责任法》第五十六条保留了一项例外：“在部分紧急情况比如抢救垂危患者时，假如无法取得病人和近亲属意见时，经相关负责人的审核批准，医疗机构可以立即采取紧急救治措施而不必等待知情同意。”此条文当然包括在无特效药情形下的超说明书处方用药。但是，如果此时抢救失败或者即使救治成功但是给患者造成了身体伤害，医生是否违反病人的知情同意权？是否违反医疗执业规则？中国法律是否需要给予医生一定的保护性规定？亦或者出现这样情形：如果患者处于模糊和清醒的临界状态，医生在实施紧急用药前也已经充分履行了告知义务，但是由于患者状况受限无法深刻认知其背后的风险因素，而在事后患者重新回忆又认为侵犯了自己的知情同意权，此时应如何处理？这些都是值得深思的问题。

3.4 医生的自主处方权

另一个欧盟法律着重强调的不同点是医生的自主处方权[11]。这意味着欧盟内医生有权自由决定病人采取何种方式治疗，尤其是适用哪些最为对症药物进行处方治疗。MA的授权内容对医生的选择不具有拘束力，因为治疗的选择仅仅受到病人的健康状况以及医疗执业规则的影响。

事实上，一次合法的超说明书处方用药行为的必要构成要件在于：医生的用药行为是基于自己的综合判断而并非来自第三方的判断。但是如今，在相关利益的重压下，越来越多的中国医生正在失去他们的职业核心——自主处方权。一方面，由于制药市场的不规范，制药方不想投入太多的研究成本进行新药研发，而是通过各种所谓中立的、客观的“学术座谈会”、“研讨会”进行现有药物的宣传，导致医生为了增加“暗中回扣”去多开超说明书的处方药物，即使事后医生们很可能需要为这些多开的药物负责。但是，制药公司的营销手段仍然奏效，因为这关系到所有人的利润。另一方面，中国国情下部分医院又存在公费报销的病人，因报销比例的限制和病人的要求，医生无法按照原有最佳处方来调配药物，而只能退而求其次开出价格更低的、更加常见的超说明书处方药物，因为这样能全额或者大部分报销,从而又进一步限制了医生的自主处方权。所以在中国，许多公立医院医生很难像欧洲医生一样独立行使处方权，由于受到经济、政策因素甚至病人自身因素的制约，医生的处方权一直处于压抑状态。

3.5 制药公司的药物研发

在EMA项下，欧盟法律除了规范药物本身，另一项重要任务是设立激励机制来鼓励制药公司进行新药研发，以防止现有药物过多地用于说明书以外的疾病治疗。事实上，在欧洲，制约着制药公司投入新药研发的战略决策主要有两个因素：(1)新药临床试验具有更大的风险性，失败几率太高；(2)利润上不太具有吸引力，投入过多反而很难收回成本。

有时，制药公司会特意减少针对短期暴发传染病或者特定患病人群如儿童、老年人或者孕妇等的MA申请，因为针对该类药物的临床试验有着巨大风险，而且费时费钱。目前，这类授权的药物非常少。

并且，欧洲制药公司出于股东利益不会或者很少因为某一特定用途而去申请新药MA程序，因为未来盈利充满不确定性，投资的合理性会受到股东质疑。更苦恼的是，EMA药品审批过程非常漫长，程序复杂且花费昂贵，因此很多制药公司宁愿投资那些能够确保稳定销量的药物而不愿意投资新型药品特别是小众药物的研究，尤其是在现成的通用药物竞争激烈的情况下。因为即使是危及生命的恶性传染病，也只影响到全世界少数人群。

所以，为了纠正这两种因素带来的消极局面，欧盟试图通过各种措施鼓励药企加大对特定群体疾病药物研发的投资。根据2004年3月31日欧洲议会和理事会通过的第726/2004号条例第十四条第十一项的规定：如果药品制造商在EMA项下成功注册了适应特定群体疾病的新型药物，所能得到的回报之一是将该药物的市场专营权限延长一年。例如，欧洲议会和理事会于2006年12月12日专门颁布的针对儿童药物开发的第1901/2006号法规，其中详细列出了以儿童为对象进行药物临床试验的鼓励计划，包括儿童药物的特定包装、儿童药物的经营授权、儿童药物的特定剂量和包装标准等。

同时，鼓励措施也被用在了罕见病和恶性传染病治疗上。例如，欧盟在1999年12月16日欧洲议会和理事会上颁布了关于“孤儿药”的第141/2000号法规，规定了相应的批准和监督程序，旨在更好地促进“孤儿药”研发，还在2002年设立了EMA项下的“孤儿药”产品委员会。开发者研究此类药物可以获得不少好处：政府资助、欧盟专项补贴，同时还可以获得排他性经营权限的延长。

但是反观国内，政府还没有出台具体立法来鼓励制药公司投资于罕见病、短期暴发传染病和特定群体疾病，只是在部分规范性文件如2018年国家卫生健康委员会等联合发布的《关于公布第一批罕见病的通知》等稍有提及，部分特定群体如儿童仍然缺乏单独剂量的药物，至今我国制药商仍然没有获得足够的政策支持来生产罕见病药物、短期暴发传染病和特定群体药物。以SARS为例，2003年非典暴发，我国政府曾火速拨款支持北京制药公司科兴进行疫苗的研制，但是随着疫情在当年6月结束，由于缺乏持续的政策支持和研发资金，北京科兴不仅颗粒无收，还为此出现了大额亏损，SARS抗病毒疫苗的研究工作只能不了了之。

4 反思与借鉴：我国超说明书处方用药的规制措施

新型疾病的来袭使全球的医务工作者承受了无药可用的巨大压力，但是盲目禁止超说明书处方用药又是不现实的，因为除了现有的常规药物，病人无药可治，这是唯一可行的解决方案。所以，超说明书处方用药是医疗执业规则赋予的、满足现阶段病人最佳利益的治疗手段，并不违反医护人员注意义务。但是需要做的是如何规制紧急用药，如何将风险降到最低，如何保障特殊人群的药品供给。

4.1 加强超说明书处方用药国家层面的立法

当前，我国超说明书处方用药缺乏明确的法律规范，这导致实际审判中法官没有明确依据，常常一旦涉及诉讼，医疗机构就要承担责任。现阶段，国家需要从立法层面上明确出台《超说明书用药法》或者《超说明书用药管理规范》，从实际操作的角度完善立法空白，形成我国特色的“用药指南”，保障医务工作者的合法权益。

4.2 强化医生处方权，削弱制药方与医院利益输送

自主处方权是医生的“灵魂”。一旦浸染了各大制药公司的关系网，医生的形象和职业道德就会遭到严重破坏。因此，医院应严格规范医生开具处方的行为，严格限定医生处方权限，并进行备案，严禁为完成某个制药公司用药指标而滥开药、多开药，也要规范医生学术研讨会参与机制，对于制药公司赞助的研讨会、座谈会严格审核，记入诚信档案。

在配合监督上，医院还要提升药师的审方能力，加强药师的专业培训，提高药师的专业水平，确保医师药师互相配合，严格把关。医院同时还要制定符合本院内超说明书处方用药的流程，严格超说明书处方用药的使用、管理、备案，从而保障医院临床合理用药。

4.3 落实病人知情同意权，部分豁免医生医疗责任

目前，越来越多的我国医生在日常执业中开展超说明书处方用药的探索。这不仅包括超适应证用药，还包括超剂量用药、超人群用药、超配方用药等。毫无疑问,超说明书处方用药在治疗新型疾病的道路上具有重大价值。事实上，许多老药的推陈出新, 就是由临床医生不断摸索、大胆求证、审慎处方，才得出的经验性成果。所以，医生在面对棘手的罕见病、危重病时尝试超说明书药物应受到鼓励。但需重视的是，无论是临床治疗，还是紧急用药,本着尊重患者的基本原则，医生都有责任和义务将用药的有效性和安全性充分告知患者及其家属, 并获得其同意。必要时，还需要书面签写知情同意书，有效落实患者的知情同意权。医生不能强行推销患者用药，更不能在患者明确拒绝时强制用药。

此外，在部分必须用药的紧急情况下，我国立法机构可以效仿欧盟地区的立法豁免医务人员在遵守了注意义务和医疗执业规则、考虑到了患者的最佳利益前提下，因超说明书处方用药导致的刑事或民事风险，在《侵权责任法》第五十五条详细罗列出“不宜向患者说明”的例外情形，赋予医生一定“医疗特权”。同时，允许针对患者的知情同意权采取事后补救措施，必要时如传染病或其他恶性疾病暴发时，出于保障家属安全、公共安全和其他患者利益，可以“先治疗，后告知病人及其家属”，将抢救生命作为第一要务。

4.4 严禁超说明书处方用药虚假宣传，强化针对性药物研发

我国制药企业大量的药品虚假宣传现象增长了临床中超说明书处方用药的随意性，部分企业甚至有高达50%的销售量来自超范围用药推广，电视、广播、互联网处处轰炸洗脑，为促销而不择手段，但事实证明盲目服用疗效未确定的药物不仅不能抵御疾病，甚至会造成严重的副作用，重则丢命。因此，国家药监部门需要严厉查处超说明书用药的虚假宣传，及时辟谣网上虚假、未经证实消息，不能让互联网成为法外之地。

同时，我国政府还应出台政策鼓励制药企业的针对性药物的研发工作，尤其是罕见病、短期暴发传染病和特定群体疾病等这类特殊疾病，强化制药企业的社会责任和忧患意识，减少超说明书处方药物的过度使用。