人性化医疗：困惑、价值与实现路径*

黄新余 王益威

曾几何时，生物医学模式是医学界提倡的主流治疗模式，直到1977年，Engle在Science上提出了生物心理社会医学模式[1]，现代医学模式才变得更加合理完善。实际上，从最初的神灵主义医学模式到生物医学模式，再发展到今天的生物心理社会医学模式，临床实践经历了从追求科学治疗到追求人性化治疗的过程。由此可见，人性化医疗是整个医学世界在临床实践中一直追求的目标。在人性化医疗的实践过程中，医生的善良仁爱、精湛的临床技术与有效的医患沟通逐渐受到临床工作者的重视，当然这也是人性化医疗实现的基础与渠道，但要真正完善人性化医疗的工作，更需要临床医生在关键时刻愿承担风险，担负起医者仁心的责任。

1 人性化医疗的实践现状与误解

医学人文为医疗实践提供支持，医学实践作为载体将医学人文呈现出来，两者相互结合体现为人性化医疗[2]。从医疗实践的层面来讲，人性化医疗要求“以患者为中心”的个体化诊治是临床医疗服务的最高等级；从医学人文的角度来看，人性化医疗体现的人文精神与关怀也是医学人文的最高层次。因此，人性化医疗的实践不仅是为了提高临床医疗的服务质量，也是通过实践完善医学的应用。

1.1 人性化医疗在临床实践中面临的挑战

人性化医疗是医学界从始至终追求的目标，也是当今各个临床科室实践的主题，但在实际的临床实践中仍然存在着人性化不足的地方。20世纪医学科学与技术迅猛发展，医学理论的完善与医学技术的同步发展创造了现代医学的辉煌[3]。20世纪50年代之后，医学逐渐进入信息化与智能化的时代，医学技术逐渐占据主体地位，两位发明电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)的工程师获得诺贝尔医学奖便是最佳的证明。尽管医学模式已经实现了从生物医学到生物心理社会医学模式的转变，但临床上医学技术主体化与医学技术异化的现象将医学的手段与目的进行了转换[4]。

伴随医学技术的发展，临床诊疗变得更加高效，但也带来很多问题。首先，临床医生在治疗过程中对医学技术的依赖和追求逐渐加重，人性化在这样的临床实践中变得十分浅淡。目前在临床上存在着完全依靠医学技术进行诊治的现象，医生在整个治疗过程中并非以患者为中心，对检查结果也不加以思考。尽管经验医学早被取代，但医生的临床经验也是经过多年多次临床实践总结得到的理论，其中包含了临床医生对相关患者的认知，这也是人性化的重要部分。抛去临床经验，完全依赖于医学技术，甚至实验室检查、影像学检查都成为了临床决策的主体，人性化医疗就难以构建。临床上出现这些现象是因为存在一些对人性化医疗认识的误区，部分医疗工作者“认为采用先进的医疗技术就是人性化的医疗，然而并没有从内心认识到这些实现人性化医疗的医学技术本身具有的非人性化特征”[5]。其次，尽管日益发展的诊断技术和逐渐完善的临床指南使得临床诊治规范化，却也造成了医疗过程越来越程序化的现象。医疗的个体化难以实现，而个体化诊治是实现医疗人性化必不可少的部分。各类疾病的临床指南是由相关专家学者对多个临床试验所得证据进行评价、讨论、总结得到的，其应用本是为了规范疾病的诊治，为医生进行临床决策提供参考，但在临床应用过程中，片面地解读指南，不加思考采用指南诊疗将医疗过程变成了流水线工作。诚然，指南制定的过程十分科学严谨，依据指南进行治疗可以解决临床上多数问题，但科学的结果并不能完全在临床上得到医学的证实[6]。从另一个角度来说，依据指南治疗是在规范内进行医疗，只达到了医学人文的第一个层次——依法行医的要求，并不是人性化医疗[4]。因此，合理解读指南，以患者为中心进行诊疗才是人性化医疗的要求。尽管在这方面上临床执行有所欠缺，但这已成为临床医疗的趋势，例如，在恶性肿瘤的诊治过程中，临床上强调多学科诊治(multidisciplinary treatment,MDT)就是为了根据患者肿瘤发展的不同阶段联合多个科室、多种治疗方法，为患者提供个体化的治疗方案，多学科的参与也将医疗过程变得人性化。

1.2 解析人性化医疗的误解——双向人性化

医疗过程中，医事主体间的平等与尊重、互信互爱关系的建立是医疗人性化的必然要求，由于在专业知识上的优势，医生常在医疗过程中占据主导地位，有更多的话语权，这也造成了在谈及人性化医疗时，往往强调临床医生应当提供尽可能周全并且较低成本的服务。实际上，人性化医疗是一个系统的概念，“人性化”不只针对患者也面向医生，不仅是医生对患者的治疗体现人性化，同时在治疗过程中，医生也应该得到患者的信任，建立人性化的医患关系，获得一个和谐的临床工作环境。尽管医学模式的转变已经过去了40年，但生物医学模式对医疗过程的非人性化影响依然存在，同时医患双方对健康观认知的不同、医患双方在法律和道德上要求的不平衡都造成了如今物化、僵硬的医患关系[7]，这也是人性化医疗实践道路上的重要阻碍。因此，改善当下不和谐的医患关系，在医生与患者之间、法律范围之内、道德水准之上建立相互信任、相互尊重的医患关系对实现人性化医疗是十分重要的，而在这一点上，需要医生与患者、医疗机构与社会群体的共同努力：医生与患者应当同时提高道德素养、培养尊重生命与人格的意识与医学人文精神；法律应维护医患双方主体地位的平等，同时保护医生与患者各自的权益，社会上应形成医患互信的良好风气。医生在医疗决策中占据主导的地位短时间不会改变，在构建和谐医患关系中自然应当做出更多的努力，但“人性化”应当体现在整个医疗过程中，双向度的人性化才是真正符合人性化医疗的要求。

2 实践人性化医疗的探索

2.1 精湛的临床技能为人性化医疗保驾护航

人性化医疗是一个宽泛的概念，并没有明确的标准，但从“为患者谋求健康”这一点出发，人性化医疗首先要保证患者的疾病得到有效的治疗或缓解，这是临床医生工作的重点，也是人性化医疗的起点。若患者生理上的病痛都无法解决，便更谈不上人性化的实现。临床技能包含了医学理论知识、临床操作能力、临床判断能力以及医生多年的治疗经验，这些都是临床医生在实践人性化医疗过程中需要的重要能力。伴随诊治水平的提高，难治性疾病的发病率也在升高，如胰腺癌——一种恶性程度极高的消化系统肿瘤。胰腺癌患者的远期生存率极差，虽然目前胰腺癌的发病率在恶性肿瘤排位较低，但其发病率和死亡率在逐年升高，一项来自德克萨斯大学的研究估计，到2030年，胰腺癌将成为美国所有恶性肿瘤中致死率第二位的疾病[8]。老年人是胰腺癌的高发人群，壶腹癌在40岁～44岁人群中发病率为 2/10万，而80岁～84岁高达100/10万，增加了50倍。如果仅采取姑息性手术、单纯放化疗或靶向治疗，这些患者的存活时间仅能维持数月，唯一可治愈的方法为胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术是普外科最复杂手术之一，须切除胰头、全部十二指肠、胆囊、胆总管远端、远端胃、部分空肠及周围的淋巴结。胰十二指肠切除术创伤大、并发症多、有一定死亡率，因而开展受限,高龄患者更是望而却步。当这样的高龄肿瘤患者来到医院，他们的诉求很单纯，他们对生命也很渴望。面对这些患者，快速准确的诊断、术前充分的准备、术中精细到位的切除、术后严密的观察，帮助患者渡过麻醉、手术、感染这些生死关口，才是进行人性化医疗的首要措施。医术精湛、技能娴熟、经验丰富保证患者能康复出院是前提，这样才能满足人性化医疗最基础的部分，才能追求人性化的医疗过程。

2.2 医者的仁爱之心为人性化医疗提供动力

通过熟练的临床技能治愈或缓解患者的疾病和症状只是达成了人性化医疗中“医疗”部分的基本要求，要实现“人性化”的部分，还需要医生的仁爱之心，这是人性化的起始点。人性化医疗要求在医学实践中注入医学人文精神，而医学人文有三个层次：依法行医、在道德范围内行医、进行人性化医疗[2]。法律可以保证医生在合法范围内进行临床治疗，伦理道德可以限制医生在一定规范内进行诊治，但这样的医疗过程是被动的，也是十分冷漠的，只能保证诊治的正确，却难以达到人性化的要求。人性化医疗需要医生主动地关心患者，以患者为中心，发扬医者仁心的特点[9]。实际上医者仁心自古以来就被大众所提倡和称颂，我国医药学家孙思邈著有《大医精诚》，书中提倡医生有仁爱之心：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”同时也告诫医生要完善医学技能：“故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。”

“大医精诚”，“精”于娴熟的临床技能，“诚”于医者为患者谋求健康的初心与善心，这两点正是人性化医疗的基石。当娴熟的临床技能与医生的仁爱之心相结合，追求人性化医疗就具备了基础。

2.3 有效的医患沟通为人性化医疗构筑和谐环境

正如上文所言，和谐互信的医患关系有利于构筑人性化的临床诊治环境，对实现人性化医疗有十分重要的作用，而有效的医患沟通正是在医生与患者架起友好互信桥梁的关键过程。在临床工作中，医患沟通贯穿于整个治疗过程，从患者来到门诊直到出院包括出院后的随访都离不开医患沟通。在此期间，医生通过沟通了解患者的病史，患者及家属通过医生的告知了解自己的疾病，通过不断的沟通，医生与患者及家属都在增加对疾病的认识和了解。在临床决策层面，医患沟通为医生提供了患者充足的个体信息，保证了治疗的个体化，甚至“医疗处置是否正确并不完全取决于医生,也不取决于患者,而是共存于医患双方的对话、交往中”[10]。因此，医患沟通在临床治疗中有重要的作用和地位，这也是医患沟通一贯受到重视的原因。

医患沟通不仅在临床诊疗过程中为医生与患者提供信息，更关键的是医生通过沟通表达对患者的关心与支持，患者通过沟通表示对医生的理解以此建立良好和谐的临床环境与医患关系。医生对患者的关爱不止表现在尽心尽力地治疗患者的疾病，同时也表现在医患沟通的过程中为患者和家属提供心理上的支持。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，这是特鲁多医生的墓志铭，诠释的正是医患沟通在人性化医疗中的重要作用。临床治疗手段或许可以解除患者身体上的病痛，但并不能将患者完全从痛苦中解放出来。从人性化的角度而言，患者需要的不仅仅是生理上的照顾，心理上的安慰与支持也同等重要。如今，恶性肿瘤的发病率在逐年上升，因为在临床上难以治愈，这些患者在治疗过程中总会有消极情绪出现的时刻，这样对疾病的治疗会造成负面影响，这时就需要进行积极耐心的医患沟通，以此来安慰患者，给予其精神上的支持。

在临床上，还有一部分家庭经济情况较差、文化水平较低的患者，这些患者中有部分人入院时甚至并不了解国家医保制度，常常带着很大的精神负担来到门诊，有人甚至会主动要求少治疗、不治疗，没有医生的讲解与鼓励，这些患者或许就直接回家错过了治疗，这样对其家庭会造成严重的损失，因此，医患沟通对这些患者而言更加重要。这些医患沟通的过程处处体现着以患者为中心，而以人为中心正是人性化医疗的要求。

医患沟通是临床治疗过程中最能体现人性化的一个环节，有助于在患者与医生之间建立信任。医患互信、医患共助，这才是人性化医疗中应有的良好医患关系。临床上，人性化医疗实践的情况很大程度上就体现在医患沟通时医生与患者的交流情况。

2.4 勇于担当的责任感为人性化医疗增添光辉

在今天的医院里，人性化医疗已是各个科室临床实践的重要方向，诚如上文所言，精准的临床治疗，耐心有效的医患沟通是人性化医疗在临床上实践的基础和桥梁。临床医生以患者为中心通过自己精湛娴熟的临床技能为患者诊治疾病，在此过程中又与患者保持合理有效的沟通，鼓励、关心患者，这样的常规医疗过程已经十分人性化了。然而，临床实践总会遇到很棘手的情况。如在外科治疗中，有些高龄、危重的患者虽然没有手术的禁忌，却并不满足手术常规的要求，如果进行手术治疗会有一定风险，但如果不作为，患者生活质量会很差，生存时间也会缩短，有的患者甚至会直接面临死亡。对于这些患者，若严格按照手术的指征，仅进行姑息治疗，患者没有得到更好的生活质量和更高的生存获益，这是不符合人性化医疗的要求的。因此，在这样的关键时刻，临床医生能勇于担当，冒着一定的风险为患者解除病痛，这才是真正实践人性化医疗。

然而，在临床实践中，一些医生在面对这样的情况时，会选择保守治疗，实际上他们并不是没有仁爱之心，也并非临床技能不够扎实，往往是不愿意为患者冒这一点风险，没有担当的精神，这也是目前人性化医疗实践存在的问题。临床医生勇于担当的精神承载的既是垂危患者的生命也是医生自己的责任。每个医学生在进入医学专业时都曾熟读《希波克拉底誓词》，其中就概括了医生的责任：“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为。”正如誓词中所说，只要在能力范围之内，哪怕承担一定的风险，也要为患者谋求健康。在2003年暴发SARS后，全国各地的临床医生不畏病毒感染，毅然奋战于各个医院的临床一线进行支援。在SARS病毒的侵袭下，任何人都有被传染的风险，然而，正是秉承着医者勇担当的责任感，临床医生们义无反顾，这就是医疗人性化的光辉。当然，这种敢冒风险、勇于担当的勇气与扎实的临床技能，与合理有效的医患沟通又是相辅相成的。在常规治疗中是如此，在危及情况下亦然。例如，在外科中，外科医生只有拥有过硬的手术水平才能在面对这样的危重患者时有充足的信心进行手术，而术前充足有效的医患沟通能够让患者和家属充分地认识病情，更好地理解医生，为医生手术治疗提供良好的环境。在临床中这三个部分若能结合，相信人性化医疗的实践也将更完善。

孙思邈在《大医精诚》中说：“勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。”这是我们要坚持和弘扬的医学人文精神。临床医生高超的医术、耐心的沟通和勇于担当的精神不仅让医疗变得人性化，更是点亮了一批批患者的生命。