从肝脾辨治小儿汗证1例

黄 帅 王 林

天津中医药大学第一附属医院，天津市 300193

汗证是以汗出为主诉的自汗、盗汗，是一种不正常出汗的病证。小儿为纯阳之体，腠理疏松，活泼多动，新陈代谢旺盛，一般较成人更易汗出，此为“清阳发越之象”，是为常态。小儿汗证是指在安静状态下，正常环境中，全身或局部出汗过多，甚则大汗淋漓的病症，临床表现多样，可分为自汗、盗汗、红汗、黄汗、绝汗等，其中以自汗、盗汗多见[1]。现代医学认为，出汗是人体的一种神经反射活动，当交感神经兴奋时，汗腺分泌增加，而出现多汗症状[2]。汗出过多会影响小儿体内电解质代谢及生长发育，甚则危及生命[3]，目前西医治疗常以补充维生素及微量元素，改善植物神经功能，临床疗效欠佳，且易反复[4]。我师王林主任在临证中遇到1例植物神经功能紊乱引起多汗20余日的患儿，从中医肝脾辨治有效，现报道如下。

1 验案举隅

患儿，女，11岁，于2019年6月15日主因“反复头身多汗20余日”就诊。症见：无明显诱因头身汗出，且汗出不定时，呈突然发作，日10余次，偶有鼻衄，无发热恶寒，纳食差，乏力，大便不成形，小便可。于当地医院查微量元素、甲功三项均在正常范围内。患儿平素性格内向，饮食无特殊偏嗜。刻诊：形体适中，面色不华，神倦乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。中医诊断：汗证；西医诊断：植物神经功能紊乱。中医证属肝脾失调，肺卫不固，治以健脾疏肝，益气固表。处方：黄芪15g，太子参、白术、茯苓、六神曲、焦山楂、鸡内金、山药、葛根、连翘、陈皮、柴胡、白芍各10g,木香、砂仁(后下)、炙甘草片各6g。用法：7剂，水煎服，每日1剂。嘱忌食生冷刺激。2019年6月22日二诊：汗出较前减少，日5～6次，纳食增，大便成形。舌淡苔薄白，脉细。治以调和肝脾，益气固表。效不更方，继予上方。7剂，水煎服。2019年6月29日三诊：近4日未诉汗出，纳食增，大便成形。舌淡红苔薄白，脉浮。家长诉患儿服药后身体舒服，气力增加，面色转润。继予上方以巩固疗效。嘱家长多关注孩子的心理健康成长，忌食生冷寒凉之品。随访：三诊后，患者症状缓解，未诉余不适。

2 讨论

中医药治疗汗证已有数千年的历史，早在《内经》中就对该病的生理病理有诸多论述，如“汗者，精气也”“阳加于阴谓之汗”“五脏化液，心为之汗”“夺汗者无血”等，后世医家在此基础上不断发挥，还创立了众多名方，如张仲景治疗营卫不和证的桂枝汤、治疗半表半里证的小柴胡汤；朱丹溪治疗表卫不固的玉屏风散；李杲治疗阴虚火旺的当归六黄汤等，对临床治疗汗证有重大的指导意义。中医辨治小儿汗证多从肺、肝、脾着手，亦有从心、肾论治者，均获效满意。例如曹旭升[5]用白术止汗散治疗证属肺脾不足的小儿汗证总有效率达92.45%；刘晓萍[6]主任医师遇一患儿以“多汗、汗出如都6个月余”就诊，经辨证属于心阳不振、卫阳受损、营阴内亏，治以温补心阳、调和营卫，方用附子合黄芪桂枝五物汤及牡蛎散加减而治愈。

本例患儿病程较短，且已排除生理性汗出及合并他病，汗出伴有纳差乏力,鼻衄,大便不成形,面色少华,性情内向，舌淡苔白脉细弱，均符合脾虚肝郁、卫气不固的辨证诊断。《小儿药证直诀·五脏证治》中提出：“脾主困，脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生。”小儿脾常不足，其脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，加之小儿饮食不知自节及思虑伤脾，均可损伤脾胃。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，胃主受纳、腐熟水谷，两者密切合作，维持饮食物的消化及精微的吸收传输，为精、气、血提供充足的原料，维持全身功能。若脾失健运，胃纳不振，则纳差、倦怠乏力、大便稀；失于统摄，则鼻衄。脾肺本为母子关系，肺卫强弱受中焦脾胃运化影响，脾胃虚弱，肺卫失养，则“充皮肤、肥腠理、司开阖”功能失调，加之小儿脏腑娇嫩、腠理疏松的生理特点，故汗出。肝主疏泄，保持全身气机疏通、畅达，从而推进脾胃运化、调畅情志以及津液的输布代谢。气能行津，气行则津布，若肝气疏泄失常，则津液输布有碍，汗出摄泄无度，亦致汗出；若肝气郁结，可见心情抑郁不乐，悲忧善虑；脾气以升为健，胃气以降为和，肝气调畅有助于脾胃之气升降，促进脾胃运化机能，若肝木乘土引起脾气不升，“清气在下则生飧泄”，可见腹泻等症；肝气犯胃导致胃失受纳，可见纳差等症。如《临证指南医案·卷六》中言:“悒郁动肝致病，久则延及脾胃中伤，不纳，不知味。”从现代医学观点分析，人体的神经、内分泌、免疫三大系统调节着机体活动，肝组织及其微循环血管上有密集的交感神经末梢及神经递质、激素受体分布，而脾的功能又与神经、内分泌系统有密切关系[7-8]。

王师认为，本案患儿脾胃本弱，加之性格内向，忧思伤脾，郁怒伤肝，则土雍木郁，进一步加重肝木乘土。此外，患儿正值青春期,其生长、发育犹如肝木之升发，喜条达而恶抑郁，情绪及体内激素水平等容易受外界和自身因素影响而波动起伏[9]，在情志病治疗上可发挥从肝论治的中医药治疗优势，故从肝脾辨治奏效。赵献可《医贯·郁病论》中言：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何？逍遥散是也。”本方中黄芪归脾、肺经，补气固表止汗，标本兼治；太子参、白术、茯苓、山药取四君子汤之义，又以党参易用太子参，共奏益气健脾之效；六神曲、焦山楂、鸡内金开胃消食，连翘清热散结，使积滞得化，积热得清；陈皮以恢复清灵脏气转运；柴胡清扬升散，与葛根配伍，同气相求，脾气上升运化乃健，泄泻方止；与白芍配伍，使肝体得补，肝阳得用，情志条畅，与苓、术、草合用，取逍遥散之义，且白芍亦有敛阴止汗之效；木香醒脾开胃，与砂仁配伍又可减轻补益药的碍胃滞腻之弊；炙甘草以调和诸药。全方意在健脾疏肝、益气固表，使肝脾得调，肺卫得固，汗出自止。

中医药治病既重视人体与社会、自然环境的统一性，又重视个体化辨证治疗。一方面随着生活水平的提高，现代家长多重视给予孩子高热量、高蛋白饮食物喂养，过量摄入容易造成脾胃负担过重，损伤脾胃；另一方面，家长对孩子的过分溺爱或不良影响，以及小儿过重的学习压力等，易使孩子心理极度脆弱，处于焦虑、抑郁状态。因此在治疗的过程中不仅要做到正确的辨证论治，还要注重患儿心理健康教育以及养成良好的饮食作息习惯。