刍议“脏腑风湿”与粉刺性乳痈的发病及分期辨治

刘德果，李姿蓉，胡金辉，陈其华*

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410008)

粉刺性乳痈是一类非哺乳期乳腺炎，相当于现代医学的浆细胞性乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎，其在病理上多以导管扩张及浆细胞浸润为主[1]。本病病程漫长且易反复发作，可数年或数十年，发病率虽然只占乳腺良性疾病的4%～5%，但临床误诊率却高达40%，目前其发病率呈快速上升趋势[2]。粉刺性乳痈患者多突然起病，快速进展，多伴有乳头外形改变或乳头溢液，出现的乳房包块多位于乳晕周围，在包块成脓后挤压可见粉刺样杂质，且本病容易复发，易在乳房表面生成瘘管，较难治愈，患者或因乳房出现钝痛或刺痛而来院就诊，现阶段对粉刺性乳痈尚无公认有效的治疗手段[3]。笔者结合自身认识及临床实践，认为多数粉刺性乳痈的病因病机、临床特征及预后转归契合仝小林院士的“脏腑风湿”学说，因此，治疗本病可借助该理论进行分析及辨治。现将基于“脏腑风湿”学说的粉刺性乳痈发病及分期辨治思路分享如下。

1 粉刺性乳痈的现代医学认识

目前，粉刺性乳痈的病因及发病机理仍未明确，多数学者认为本病发病可能与女性乳头凹陷、乳腺导管阻塞或扩张、PRL过量分泌、自身免疫因素、内分泌紊乱、生活或环境等因素相关[4-6]。乳腺导管扩张是粉刺性乳痈的病理学基础，本病的主要病理过程是各种因素造成的乳腺导管上皮细胞脱落、各类分泌物阻塞乳腺导管导致其扩张，以及各类刺激因素刺激乳腺导管壁与周围组织，导致乳腺导管的无菌性炎症反应及脂肪坏死[7]。现阶段，对本病进行的组织病理学检测为确诊的重要临床证据。目前，现代医学治疗粉刺性乳痈多以激素、抗菌药物、抗结核药物及免疫相关治疗为主，尽管治疗方法多种多样，但仍然难以取得较满意的效果。

2 粉刺性乳痈的中医学认识

粉刺性乳痈在中医学古籍中并无确切的论述，多将其归于“乳痈”“乳疽”等疾病[8]。《外科集验方》论述其病机为：“夫乳痈者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”近代著名中医学家顾伯华先生结合本病临床特点将其命名为“粉刺性乳痈”，认为本病发生于乳房，与肝、肾、脾等脏相关，其发病是在先天乳头凹陷的基础上，或因风寒湿侵袭，或因情志不遂，或因思虑过量，造成肝失疏泄，气机不行，气滞血瘀或肝脾不和，痰气凝结，营血不从，经络阻滞，聚结成块而发生。同时，顾伯华先生将本病的演变过程进行描述：粉刺性乳痈由乳腺导管扩张初期(溢液期)，沿着乳腺导管蔓延至乳房大部，发为坚硬之乳房包块(肿块期)，后热盛肉腐化脓(脓肿期)，甚至脓肿破溃后在乳房表面形成瘘管(瘘管期)，经常反复发作，使患者苦不堪言[9]。当代著名中医乳腺专家林毅认为粉刺性乳痈多因外感六淫、情志拂郁，气机不畅，气血凝滞，痰瘀互结，结聚于乳房局部，或因先天乳头凹陷，阻滞日久拂郁化热，终致热盛肉腐发为本病，其疾病阶段观点与顾伯华先生较为一致[10]。刘德果等[11]通过分析粉刺性乳痈的影像学资料后认为本病阴阳属性应属阴证，与风寒湿密切相关，病机主要以正虚毒结为主，还认为气阴亏虚为粉刺性乳痈的主要辨证分型。舒然晞等[12]认为本病多为饮食劳伤、情志内伤造成的气滞血瘀，久而化热，热胜肉腐而成，及至疾病中晚期多为瘘管、包块却无热象，相当于“乳癖”“乳疽”等疾病。

由此可见，粉刺性乳痈病因病机的中医学认识多集中在风寒湿等邪气侵袭、饮食劳伤、情志内伤、外感、情志、伏邪等，病位位于乳腺，与肝脾肺等脏腑密切相关。总结粉刺性乳痈的病因病机、临床特征及预后转归符合仝小林院士的“脏腑风湿”学说，笔者认为本病属于“脏腑风湿病”范畴，因此治疗本病可借助该理论进行分析及辨治。

3 粉刺性乳痈与脏腑风湿学说

“脏腑风湿”学说为仝小林院士总结中医学“伏邪”学说与“风湿病”学说所创立。脏腑风湿多指机体被外感六淫侵袭，正气亏虚，不耐邪盛，内攻脏腑，造成风、寒、湿等邪毒伏藏于内终成顽疾[13]。“脏腑风湿”学说的疾病论治范畴极为宽泛，涵盖了人体所有因受风寒湿气发生伏邪的疾病，这些疾病在治疗上均可依据“脏腑风湿”学说进行辨治。

3.1 风寒湿邪为粉刺性乳痈病因

风寒湿邪致病早在《黄帝内经》便有记载：“夫百病之生也，皆生于风、寒、暑、湿、燥、火，以之化之变也”“百病皆由风寒湿作祟”。现代社会生活节奏快，工作、生活压力大，饮食习惯亦随之改变。中土脾胃为全身气机升降之枢纽，平素饮食厚腻辛辣，或喜冷饮，损伤中焦脾胃，运化功能衰退，寒湿困阻中焦，进而发生全身气机不利、寒湿阻滞之局面[14]。此外，素来体虚，或失于调护，风寒湿气侵袭肌肤，同样能穿透腠理而内攻脏腑，风寒湿邪均为阴邪，耗伤阳气，邪毒结聚局部，厥阴阳明经络气血不行，化气不利，伏藏体内，给本病发生留下了后患。

3.2 妇女素体虚弱，伏藏邪气发病为粉刺性乳痈病机

《黄帝内经》早有记载：“正气存内，邪不可干。”妇女若有经带胎产数疾，尤其是女性妊娠产子后其乳络疏散精血，使虚者更虚，如若此期疏于保养，伏藏之风寒湿邪趁虚发病，同时与外在之邪相互作用，相互搏结，内外合邪则致突然起病。其中，风邪为“百病之长也”，风者，善行而数变，无处不到，无孔不入，其擅兼夹寒湿伏藏之邪气结至乳络，造成乳络难通，疏泄异常，终致病生。寒性收引，耗伤阳气，使阳气更虚，化气无力[15]。湿为阴邪，其性趋下，胶结黏腻，阻滞气机。因此，粉刺性乳痈具有木硬、疼痛、迁延及多类并发症的临床特征，如伏藏风、寒、湿邪气侵袭娇肺，则易于发生过敏产生过敏性喘咳、皮疹等，如侵袭筋肉骨节，则易于发生骨节部结节性红斑等[16]。

3.3 脏腑风湿毒结是粉刺性乳痈发病关键

《黄帝内经》有云：“邪之所凑，其气必虚。”正气亏虚，风寒湿之邪毒伏藏乳络，气机不舒，血气难化，津停多生痰浊；气不行则血不利，伏邪使肝失于疏泄，多生血瘀，因此粉刺性乳痈病变局部多为痰瘀胶结之肿块，表现为粉刺性物质流出。同时，风寒湿邪为阴邪，故其病变处多青黑及脓灶，溃口难收，多形成乳房表面瘘管，迁延难愈。综上所述，风寒湿邪为粉刺性乳痈病因，妇女素体虚弱，伏藏邪气发病为粉刺性乳痈病机，脏腑风湿毒结是粉刺性乳痈发病关键，毒郁生热、热盛肉腐破溃为其进一步进展。

4 分期辨治

结合“脏腑风湿”学说，治疗粉刺性乳痈应以扶正祛邪、鼔邪外出为治疗原则。清代著名医家张令韶所著《伤寒论直解》有言：“凡属有病，必有留邪，须放出路，方不成痼疾。”因此，在紧扣脏腑风湿病机的基础上，治疗应注重整体与局部辨证，权衡疾病虚实主次，顺从粉刺性乳痈的传变规律进行分期论治。根据现阶段本病的主流分期，将粉刺性乳痈区分为肿块期、脓肿期以及溃后期进行分期论治，效若浮鼔。

4.1 肿块期

粉刺性乳痈的一大临床特点是出现乳房包块，其亦是病人前往医院诊治的重要因素之一[16]。粉刺性乳痈此阶段伏藏之风寒湿邪毒与痰瘀互结乳络，多短时间内起病，进展迅速，乳房包块多表现为不规则包块，按之坚硬，边界多模糊。若持续进展，其包块表面及周边可发为红肿热痛，病变范围持续增大，乳房包块局部呈持续疼痛，甚则触之剧痛，但全身症状不明显。本病肿块期治则多采取阳和通腠，疏风除湿祛寒，以阳和汤为基础方。阳和汤之君药为鹿角胶与熟地黄，补益脾肾，温经通络，正应《金匮要略》之言：“病痰饮者，当以温药和之”，皆为此理；肉桂、白芥子、炮姜和血化滞，散痰祛湿；麻黄通肌发腠，宣发伏藏之风寒湿邪气，治疗本病往往能收到较好效果。

4.2 脓肿期

粉刺性乳痈脓肿期多因乳房包块耽于治疗或临床疗效不佳，伏藏之风寒湿邪气郁而化热造成乳房局部热盛肉腐，乳房包块软化生成脓肿，本阶段需及时行乳房脓肿切开引流，如遇护理不当或引流不畅，抑或机体气血两虚难以托毒外出则易造成袋脓之患[17]。多表现为乳房患处红肿胀痛，色鲜红或暗红，触之掀红灼热等。本阶段治法应为透脓泄热、化痰软坚、逐瘀通络，以透脓散加减治之。方中黄芪益气健脾，可托毒外出；当归补血活血，川芎为血中之气药，与桃仁共奏逐瘀通络之效；茯苓、白术益气健脾，除湿助运，除中土脾胃之痰瘀，全方诸药合用，共奏托里透脓、化痰软坚、逐瘀通络之功。

4.3 溃后期

在粉刺性乳痈的病变后期，往往出现与乳管相通的瘘管，这是本病导致乳晕周围包块反复红肿痛及成脓的重要因素，同时也是本病反复发作、难以治愈的主要原因。此阶段的临床表现多为乳房瘘管夹杂脓性粉刺样物质流出，创面色黯，难以愈合，创口边缘木硬青黑等[18]。本阶段治法应为托里透脓，温阳和血、疏风涤痰，方选托里消毒散加减。除托里消毒散外，可多应用风药，正如金元四大家之一的李东垣所言：“参术补脾，非防风、白芷以行之，则补药之力不能到”，可配伍桔梗、防风、白芷、川芎等风药疏散风邪，益气健脾，扶助恢复正气。

此外，在实际临证时可见到粉刺性乳痈数个阶段并存的情形，病情反复多变，因此，治疗时应注重整体与局部辨证，权衡疾病虚实主次，在“脏腑风湿”学说的指导下，内外合参，选择相应的治疗佳法。

5 结语

综上，粉刺性乳痈的病因病机、临床特征、预后转归均与风寒湿密切相关，风寒湿邪气在本病发生、发展中扮演着重要角色，因此，治疗粉刺性乳痈可借助“脏腑风湿”学说进行分析及辨治。现代医学研究显示，粉刺性乳痈可能是自身免疫性疾病，而有研究显示，自身免疫相关性疾病的病理过程与伏邪发生进程较为类似，这亦佐证了“脏腑风湿”学说的科学性及可行性。由此，笔者临证治疗粉刺性乳痈基于“脏腑风湿”学说分期论治，每获良效。