刘怀珍教授运用中药内外合治法论治痤疮经验总结

李 静，刘怀珍，夏 武，刘 刚，孟海雷

(1.安徽中医药大学 研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院 干部内分泌科，安徽 合肥 230031；3.安徽中医药大学第三附属医院 内分泌科，安徽 合肥 230000)

痤疮是由多因素引起的毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，作为一种高发病率的常见皮肤疾病，已成为困扰现代人的一大难题。祖国医学一般将痤疮归属于“酒刺”“肺风粉刺”“痤痱”等范畴。该病多发于青春期，但近年来随着人们生活节奏的改变、压力日增、饮食不节，其他年龄段发病率也逐年增加。轻症可表现为头面、颈部、胸背部的粉刺、炎性丘疹，重者可有脓疱、结节、囊肿等皮肤损害，尤其是部分患者痊愈后会留下瘢痕，对患者的外貌及心理健康造成一定的负面影响。目前临床上对于痤疮的治疗，西医主要有内治和外治两种手段。内治法包括服用异维A酸、抗生素、抗雄激素、类固醇激素类药物，外治法一方面包括使用粉刺溶解类药物、过氧苯甲酰、壬二酸、外用抗生素等，另一方面包括以激光疗法为代表的物理疗法[1]。西医治疗该病疗效虽然可观，然而副作用难以避免，某些治标不治本的治疗方式也易导致痤疮反复发作。祖国医学建立在辨证论治的基础上，具有同病异治、一患一方的特殊优势，针对性更强，临床疗效显著，复发率低，较少留疤痕。刘怀珍教授作为江淮名医、第三批全国中医优秀人才、安徽省名中医，从事中医诊疗工作30余载，具有丰富的临证经验，对于痤疮的治疗有其独到的见解。现将刘教授治疗痤疮的经验总结如下，以飨同道。

1 病机阐微

痤疮一病，中医谓之“粉刺”，古籍中论及痤疮时多将其归属于“肺风粉刺”“酒刺”“齄”“痤痱”等范畴。《素问·生气通天论》[2]中云：“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，这是有关痤疮最早的文献记载。李中梓在《内经知要》中云：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也。若郁而稍重，乃若小疖，其名曰痤。”阐明了痤疮的发病与“其人汗出见风寒湿邪气郁于肌表”的关系。《医宗金鉴》[3]云：“肺风粉刺，此病由肺经血热而成。”《外科正宗》云：“肺风粉刺属肺，总皆血热郁滞不散。”二者皆认为“湿热郁结肌腠，气血瘀滞于内”是痤疮的病机关键。古今医家对于痤疮大多从肺胃湿热、肝郁脾虚、痰瘀互结等方面论治，针对女性先天体质亦有从冲任失调论治痤疮的经验流传。刘教授临证经验认为痤疮之为病，病位在面、颈、胸背部，于脏腑则主要责之于肺、脾、胃、肝，病机以肺热、脾湿、肝郁为要。

2 治则探幽

刘怀珍教授结合多年临证经验将痤疮分为内外合邪、肺经风热，肝气不舒、木郁化火，脾失健运、胃热亢盛三种类型，收效颇显。

2.1 内外合邪，肺经风热

临证多见颜面色红，两颊及额头、鼻翼两侧红色斑疹、丘疹、白头或黑头样粉刺，伴或不伴有口干欲饮、大便干燥秘结，舌偏红，苔薄黄或白，脉数。该型治以疏风清热、清肺散邪之法。

肺在体合皮，其华在毛，具有濡养皮毛的作用。肺为娇脏，开窍于鼻，可通过皮毛腠理之开阖及鼻窍通于外界、司汗液的排泄，若感邪气，腠理开阖受困则郁而发病。素体偏虚或肺脏功能失司者，外感风寒热湿邪气，失治误治或病后迁延，浊气久留肺中难以排出，影响肺主行水、主宣发肃降的生理功能，津液肃降失常，水湿不化，日久则蕴结成痰湿、血热、血瘀，发为痤疮。肺与大肠相表里，肺与大肠在经络循行上相互络属，肺失宣肃则大肠传导功能失司，津液不能下达，故大肠传化无力则便秘生焉。

2.2 肝气不舒，木郁化火

本型痤疮多分布于两颊，皮损多为红色偏暗丘疹、结节、脓疱等，伴情绪偏于急躁，胸闷、太息，伴或不伴口干口苦。女性则受月经周期影响较大，兼有乳房胀痛、月经先期或后期，经量异常等月经失调症，舌红，苔黄，脉弦。刘教授总结认为肝藏血、主疏泄，在志为怒，具有体阴而用阳的特性，喜条达而恶抑郁，应治以疏肝理气、清热活血之法。现代人生活压力大，起居无节，以妄为常，影响肝之疏泄，气机难以调畅，肝气郁结，日久化火，火性炎上，熏于面部，日久痤疮发之。

2.3 脾失健运，胃热亢盛

脾胃失调所致痤疮可分为脾失健运、胃热亢盛两种。脾失健运者以乏力、倦怠、纳差、嗜睡、便溏、舌淡胖、苔白或白腻、脉缓为主要表现，治以健脾益气、燥湿化痰之法；胃热亢盛者消谷善饥、喜食冷饮、口臭吞酸、大便干结、小便短赤，舌红苔黄，脉滑数，治以清泻胃热、燥湿化痰。脾主升清，主运化精微之气，喜燥恶湿，辛辣肥甘食物皆易导致运化失司，水湿不得运化内生痰湿，痰湿内蕴，日久化热又转化为痰热夹杂。足阳明胃经作为多气多血之经，属胃络脾，循经面部，与面部疾病关系密切，经气循行不畅则气郁化火，胃热则盛，火性趋上，火热熏蒸面部而成痤疮。痰热夹杂时，或热邪煎熬津液，或受外感热邪，内外邪气相合，或痰热阻滞全身各脏腑之气机升降日久气机郁滞，皆可致瘀，故该病之转变溯源穷流责之于脾胃。

刘教授临证注重脾胃作为人体后天之本的重要地位。合肥地处江淮之间，气候环境相对温和，常年雨水充足，四季分明，本地居民喜食辛辣及肥甘厚味之品。叶双林[4]以合肥地区389例成年人体质数据为样本进行研究，结果表明合肥地区成年人中医体质中，阳虚质、阴虚质、痰湿质从高到低依次占据女性体质类型的前三位。男性体质类型排行前三位为内痰湿质、阴虚质、阳虚质。兼夹体质中以兼夹痰湿型数量最多(31例)。刘教授参考本地人群体质特点，治疗痤疮时把握整体，针对用药，调理全身之气机升降，重用燥湿健脾、清热化痰之品，临证时每每见效。刘教授辨证时亦参考面部痤疮分部相对应的脏腑，辅助辨证论治，定位病位所在，脉诊合参，酌情加减药物。

3 方药撷萃

3.1 中药内服

刘教授用药自成一家，灵活运用中药，巧妙化裁荆防败毒散、逍遥散、四君子汤三方，执简驭繁，自拟消痤方治疗痤疮。自拟方中基本药物组成为柴胡、黄芩、荆芥、防风、茯苓、生白术、薏苡仁、川芎、赤芍、当归、甘草。柴胡具有疏肝解郁退热的功效，使肝气畅达而不郁热。现代研究[5]表明，柴胡中的有效成分具有抗炎作用。黄芩味苦、性寒，归肺、胆脾经，可清热燥湿、泻火解毒。研究[6]表明其具有抗菌抗炎的作用，黄芩苷可抑制T淋巴细胞的凋亡。柴胡与黄芩相伍可和解少阳，疏散少阳风热。荆芥入肺、肝二经，具有祛风解表透疹之功效。防风味辛、甘，性微温，可解表祛风胜湿，与荆芥相配伍，祛风解表透疹之效更佳。白术益气健脾、燥湿利水，其含有的挥发油、多糖成分具有调节消化系统、抗炎等作用[7]。薏苡仁甘淡微寒，归肺、脾、胃经，具有健脾利水、渗湿排脓之功效。川芎为血中之气药，行气开郁、活血止痛。茯苓性味甘、淡，性平，可健脾胃、利水湿、宁心神。茯苓、生白术、薏苡仁三者相伍健脾利湿，杜绝湿邪之源并使湿有出路。赤芍入肝经，味苦，性微寒，可清热凉血、活血祛瘀，与养血活血的当归配伍，取其凉血补血活血之效。

本方以柴胡、黄芩共为君药，疏散少阳风热；生白术、茯苓益气健脾渗湿，杜绝湿邪之源并使湿有出路，同时配伍薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，为臣药；佐以川芎、赤芍、当归养血活血；辅以荆芥、防风助柴胡向外透散风热之力，甘草健脾和中兼调和诸药，共为使药。综观全方，外散风热，内渗湿浊，养血活血，集“散”“利”“活”于一体，共奏疏肝散热、健脾渗湿、清热活血之功效，攻补兼施，标本兼治，则痤疮自除。

刘教授在应用自拟消痤方的组方基础上辨证论治、有破有立，不拘泥于一方一病，随证治之。属肺经风热者，多予以枇杷叶、野菊花、地丁等清热解毒之品；属肝气不舒、木郁化火者多加疏肝理气、清肝火、泄肝热之品，如香附、郁金、川芎，见肝之病，知肝传脾，治疗此型患者刘教授往往注重先安脾胃之未受邪之地，予以顾护脾胃之品；脾失健运者予以煨鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、炒当归、山楂等；胃热亢盛型则予以知母、石膏清阳明实热，避免苦寒过用，伤及阳气；肺热脾湿者以制大黄清肺健脾。

3.2 中药制剂外用

痤疮一病之治疗历来有外用药物的方式，内外合治，方药流传众多。外用中药，作用直接，疗效显著，可避免肝脏首过效应，直达患所，毒副作用小。刘教授推崇内外并用，合治痤疮。对于痤疮前、中期，面部油脂量多，丘疹量少、形小、疹上带有白头或黑头粉刺、色淡、未化脓溃破者常予以四味黄连洗剂(黄连、黄柏、黄芩、大黄)摇匀后外敷于患处，具体用法为取适量洗剂药液于容器内，将纱布置于药液中浸泡约10 min，后取纱布湿敷于患处，一般建议每日1次，一次不超过30 min。大黄味苦、性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，可清热泻火、止血解毒、泻下攻积、活血祛瘀。黄芩、黄连、黄柏三药，合称三黄，性味苦寒，苦能燥湿，寒可清热，属清热燥湿药，内服分别擅于清上、中、下焦之火，制成洗剂外用可清热燥湿止痒。四味中药共用，共奏清热泻火、解毒活血、燥湿止痒之功效。

芙蓉膏是安徽省中医院特有的外用中药制剂，研究表明[8]其对各种深部脓肿有临床效果，优于箍毒消肿类代表药——金黄散。芙蓉膏中的主要成分包括芙蓉叶、生天南星、藤黄、樟脑等，外用可消肿、化毒、散结。芙蓉叶清热解毒、消肿排脓、凉血止血；天南星能解毒消肿、祛风定惊、化痰散结。《本草拾遗》中记载生天南星主治金疮伤折瘀血，可碎敷伤处。藤黄、樟脑具消肿攻毒、祛腐敛疮等功效，是治疗顽癣、跌打疮伤、烫伤的常用药。刘教授对于丘疹直径偏大，色紫红、暗红，皮下结节或结节明显凸出皮面，质硬难消一类皮损较重的痤疮患者选用芙蓉膏厚敷，收效显著。

3.3 师而不泥，有破有立

痤疮本身具有一定的损容性，刘教授门诊中女性患者众多。女子以肝为先天，肝藏血，冲脉为十二经脉之海，冲脉又称血海。任脉作为阴脉之海，亦有主女子胞宫的作用。女子经、带、胎、产四种特殊的生理状态离不开冲任二脉的充养及肝的疏泄条达、肾的闭藏等脏腑生理功能。女子情感细腻丰富，多于变化，在社会分工中担任着越来越重的角色，压力渐增。因此，与男性相较而言，女性痤疮病情更加复杂，具有特殊性。女性痤疮患者临床症状多夹杂月经失调、失眠、头晕、心悸等症状。刘教授临证时面对女性病人往往践行“同病异治，异病同治”的原则。针对不同证型的女性痤疮补充追问经带胎产情况，整体论治，辨证施药。脾肾不足者往往酌加茯苓、白术、炒鸡内金、炒谷麦芽、山药、山茱萸、菟丝子、杜仲等健脾益肾；阴虚内热者予以柴胡、黄芩、白芍、丹皮、百合、玉竹等中药滋阴清热；瘀血阻滞者以桃红四物汤为基础方，选用益母草、丹参、三七粉等药物以活血化瘀；湿热内蕴者予以泽泻、黄芩、黄柏之类清热利湿。根据湿热所在病位选择用药，有所偏重。肺居上焦，治上焦如羽，非清不举，即上焦清火的同时不过用苦寒沉降，用药轻灵为要，如黄芩、栀子；肝、脾、胃居中焦，肝调畅全身气机运行，脾主运化升清，胃主降，主腐熟水谷，治中焦如衡，非平不安，疏肝理气，清胃燥湿健脾不可偏治一旁，应总揽全局；病及下焦之痤疮患者，多取肺与大肠相表里之意以大黄等药引阳明经热下行，给热邪以出路。

4 病案举隅

李某，女，19岁。初诊：2018年10月5日。患者面部皮疹半年余，未系统治疗。刻下症见：面色红，皮肤油腻，面部散发红色丘疹、脓疱，两颊及额头为多，上可见白色脓头，大便干燥难解，2～3日左右一行，平素喜食辛辣甜食冷饮，舌质红，苔黄有芒刺，脉细数。处方：柴胡10 g、炒黄芩10 g、荆芥10 g、百部15 g、蜜枇杷叶10 g、炙大黄5 g、生地20 g、野菊花15 g、紫花地丁15 g、益母草15 g、赤芍15 g、白芷10 g、甘草6 g，7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。另予以四味黄连洗剂1瓶，嘱患者混合均匀后外敷，每日不超过30 min。嘱患者调整作息、适度锻炼，忌辛辣刺激、甜腻冷饮。

二诊(2018年10月13日)，服用上方7剂后，患者皮肤油腻明显缓解，面红减轻，原有皮疹渐消，少量新发皮疹，纳谷不馨，近两日大便每日一行，舌质红，苔黄，脉细。上方去白芷、蜜枇杷叶，加炒鸡内金、炒麦芽、炒谷芽、淮山药、薏苡仁各15 g，继服14剂。

三诊(2018年11月3日)，服上方后患者皮疹颜色消退，丘疹渐平，脓头消失，无新发脓疱、丘疹，面部有散在色素沉着，食可，二便调，舌红，苔薄黄，脉细。上方去淮山药、炒鸡内金，余药同前，继服14天。此后随访该患者时，面部皮疹已消退，未再新发。

按：根据症状，该患者痤疮诊断明确，属胃热亢盛证。该患者以平素饮食偏嗜辛辣、刺激、甜腻等滋腻燥热食物为发病基础，日久生痰，化热生火，耗伤阴津，熏蒸头面而发痤疮，出现以热盛为主，兼见大便干结阴伤之象，治以清热利湿解毒、理气健脾化痰为原则。根据面部望诊各脏腑相对应的分区，两颊及额部属肝、肺经，少佐清肺化痰、清热解毒之品，配合生地滋阴清热。同时注重顾护脾胃，活血散结，调理全身气机。全方以自拟消痤方为基础方，对症加减，标本兼治，直达病所。另以四味黄连洗剂外敷清热燥湿止痒，又配合行为疗法，多管齐下，得收其效。

5 结语

刘怀珍教授认为痤疮之病，责之于肺、脾、胃、肝，以肺热、脾湿、肝郁为要，兼杂胃热、血瘀等病理因素。该病辨证以内外合邪、肺经风热，肝气不舒、木郁化火，脾失健运、胃热亢盛三型为主，兼顾女性特有的生理特点，随证治之。刘教授于痤疮注重内外合治，以自拟消痤方为基础方加减，外散风热，内渗湿浊，养血活血，运用“散”“利”“活”三法，同时针对性选用芙蓉膏及四味黄连洗剂，攻补兼施，标本兼治，临床取得了较好疗效。