陈明岭运用经方治疗皮肤病验案举隅

王 瑷，刘 闪，陈明岭

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

陈明岭教授师承全国著名皮外科专家、四川省第二届十大名中医艾儒棣教授，为国家中医药管理局“四川文氏皮外科流派传承建设项目”负责人及主要继承人。陈教授勤学博识，重视经典的学习，尤崇张仲景之《伤寒论》，遵从仲景之“但见一证便是，不必悉具”的理念，强调辨证准确，善用经方治疗皮肤病，现将其经验介绍如下。

1 病案举隅

1.1 桂枝茯苓丸治疗扁平疣案

患者赵某，女，42岁，2019年7月24日初诊。3年前患者无明显诱因出现颜面部散在粟米大小的扁平丘疹，无明显自觉症状，患者未予重视，未行特殊治疗，近期患者自觉面部丘疹增多，于外院诊断为“扁平疣”，自诉使用过口服及外用药(具体不详)，药后皮疹未见明显好转。刻下：近期皮疹增多，晨起时有咳嗽伴痰多，无发热恶寒，平素月经量少、夹有血块，纳可，寐差，平素喜熬夜，二便可，舌质紫暗，脉沉细有力。专科检查：双侧外眼角处散在扁平丘疹，颜色呈浅褐色，无明显瘙痒。诊断：扁平疣；辨证：痰瘀互结；治法：活血化瘀兼以祛痰；处方：桂枝茯苓丸加减：方药：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，赤芍20 g，陈皮15 g，半夏10 g，酒黄连12 g，浙贝母20 g，猫爪草20 g，夏枯全草20 g，牡蛎20 g，荞麦花粉3 g。6剂，水煎服，2日1剂，3次/d，每次100 mL，饭后半小时温服。2019年8月6日二诊：晨起咳嗽、咳痰症状较前好转，服药后大便偏稀，日一次，小便可。舌暗红苔白，脉沉细。处方：上方去酒黄连，加麸炒白术30 g、生地20 g，7剂，服法同前。2019年8月18日三诊：皮疹颜色稍变淡，大便偏稀较前好转，舌淡暗，脉细。上方加板蓝根15 g、磁石30 g，嘱患者继服2个周期，平时注意休息，待皮疹平稳无新发时可行激光治疗，3月后随访，皮疹基本无新发。

按：扁平疣中医称“扁瘊”，《灵枢·经脉篇》记载：“手太阳之别……虚则生疣。”《外科正宗》载：“枯筋箭乃忧箭伤肝，巧无荣养，以致筋气外发。”故中医认为，本病多归因于肝火妄动，致气血失和，气机失其畅达则致血瘀凝聚成结；或血不养肝，燥火内动，筋气外发；或肺脾气虚，腠理不固，复感风热湿毒，客于肌表凝聚而成[1]。陈明岭教授认为本病初期由于正气亏虚，外感风热邪毒，日久脾虚痰蕴，气血运行不畅，则气滞血瘀痰凝所致。本案患者起病日久，结合舌脉征象及病情表现，辨证为痰瘀互结证，患者平素喜熬夜，营卫不和，正气亏虚，卫外不固则易感风热毒邪，蕴于肌表而发为扁瘊，病程日久则脾气亏虚运化失司，酿生痰湿，气血失和，痰瘀互结，则扁瘊日发增多。选用桂枝茯苓丸，本方为中医祛瘀消癥的经典方剂，用药配伍精妙，寒温相宜，药物功专，攻坚破结而不伤正，通滞祛瘀而不伤阴，患者痰邪较重，加消瘰丸化痰散结，病程后期因大便稀溏，苔白腻，加麸炒白术健脾，有现代研究表明桂枝茯苓丸具有增强机体免疫的作用[2]，待患者瘀血得除，正气恢复，将中医药与现代医学相结合，减少复发率。

1.2 柴胡桂枝干姜汤治疗湿疹案

患者李某，男，56岁，2019年8月25日初诊。3年前患者自觉无明显诱因出现躯干、小腿部红斑丘疹，瘙痒剧烈，搔抓后皮肤破溃，流水，患者自行购买外用止痒药(具体不详)后，瘙痒明显好转，停药后再次复发。刻下：小腿踝关节处见明显色素沉着，小腿内侧散在红色丘疹，见抓痕，腰腹部散在红斑、丘疹，诉瘙痒明显，遇热加重，平素易口干、口苦，脾气较为急躁，常感胸胁胀满，大便不易成形，饮食辛辣、寒凉食物后易腹泻，纳眠一般，小便正常，舌淡红，苔白腻，脉沉弦。诊断：慢性湿疹；辨证：少阳太阴合病之胆热脾寒证；治法：清解少阳，温补脾阳；选方：柴胡桂枝干姜汤加减：方药：竹叶柴胡15 g，黄芩15 g，干姜10 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，天花粉10 g，牡蛎20 g，地肤子20 g，白鲜皮10 g，当归10 g，苦参10 g，白蒺藜15 g，炒白术15 g。5剂，水煎服，2日1剂，3次/d。2019年9月4日二诊：口苦，口干症状较前缓解，大便较前好转，仍有瘙痒，上方加磁石15 g、龙骨15 g、紫荆皮10 g，5剂，服法同前。2019年9月14日三诊：皮疹颜色变浅，稍有脱屑，无新发皮疹，上方加女贞子15 g、墨旱莲15 g，嘱患者勿搔抓，注意皮肤护理，再予5剂，后无新发皮疹，瘙痒基本缓解。

按：湿疹古代以“风”“癣”“疮”命名，《诸病源候论》言：“诸久疮者，内热外虚，为风湿所乘，……其热留滞不歇，故疮经久不愈。”故慢性湿疹与湿邪有着密切的联系，《素问·至真大要篇》载：“诸湿肿满，皆属于脾。”故湿疹的发生与脾之功能失常直接相关。对于柴胡桂枝干姜汤的适应证，现代医家见解不同，主要为少阳病兼表邪未解、邪入少阳兼汗下伤津、少阳病兼有水饮、上寒下热、胆热脾寒[3]。陈明岭教授认为，平素患者性情急躁，肝胆蕴热，胆热上扰则出现口干、口苦，邪伤少阳经脉，经气不利则胸胁胀满，太阴脾寒，运化失司则大便不成形，稍有饮食不慎则腹泻，故选用柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩清解少阳郁热，天花粉生津清热，桂枝配干姜通阳化阴，干姜配甘草辛甘化阳以温补脾阳，加用白鲜皮清热燥湿、祛风解毒，白蒺藜疏肝解郁，炒白术健脾助运。二诊时患者仍感瘙痒，“诸痛痒疮皆属于心”，加用磁石、龙骨镇心安神止痒，紫荆皮，味苦，入肝脾经，清热解毒止痒。三诊时患者皮疹色退，偶有皮屑，故加用女贞子、墨旱莲，滋阴生津。

1.3 温经汤治疗痤疮案

患者汪某，女，18岁，2019年7月18日初诊。患者诉4年前月经来潮后，面部易出现红斑丘疹，以额头、面颊部为重，时轻时重，自行使用祛痘产品无明显好转，现高考结束，欲求中医系统治疗。刻下：面颊部散在见红斑、脓疱，颜色较红，可见痘印及色素沉着，额头以粟丘疹为主，皮损于月经前加重，月经后明显缓解，患者诉近期月经将至，平时月经后期伴有痛经，月经来时腹部冷痛，月经量少，血色暗红，夹血块，纳眠可，二便正常，舌淡苔薄白边有齿痕，脉沉。诊断：痤疮；辨证：血虚寒凝挟毒证；治法：温经散寒，清热解毒；处方：温经汤加减：方药：吴茱萸 5 g，白芍 20 g，当归10 g，桂枝 10 g，川芎 10 g，干姜 5 g，法半夏10 g，牡丹皮 15 g，麦冬15 g，太子参 30 g，阿胶10 g，益母草15 g，乌药10 g，菟丝子10 g，炙甘草10 g。4剂，水煎服，2日1剂，3次/d。2019年8月3日二诊：服药后经量较多，痛经情况较前好转，面部红斑丘疹色仍较红，偶有瘙痒，处方：上方去阿胶，乌药、菟丝子，加连翘25 g、夏枯草 20 g、皂角刺15 g、白花蛇舌草15 g，4剂，服法同前。2019年8月10日三诊：无新发皮疹，瘙痒减轻，纳眠可，二便调。处方：加香附15 g，8剂，服法同前。四诊：患者基本无新发，皮疹颜色变淡，效不更方，继服4剂，病愈。

按：《金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》云：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉刺，日久皆成白屑，形如黍米白屑，宜内服清肺饮，外敷颠倒散。”本病素体血热偏盛是发病的内因，饮食不节、外邪侵袭是致病的条件[4]。结合临床经验，陈明岭教授认为女性痤疮伴有月经不调者可以从血虚、寒凝论治，女子以肝为先天，以血未用，适逢经期失血，且现代女性多嗜食寒凉且起居不慎，易致寒邪伤内侵，血虚合并寒凝同时致病导致冲任失调，冲任二脉通过经络与面部联系，冲任失调则面部皮肤气滞血瘀，冲任虚寒余下，阴虚煎灼于上则发为痤疮。温经汤出自《金匮要略·妇人杂病病脉证并治篇》，主治由冲任虚寒、瘀血阻滞引起的妇科疾患，结合本案病例的病机，故方以温经汤温经散寒、养血祛瘀；改生姜为干姜加强温宫散寒之效，患者月经将至故加用益母草活血调经，乌药、菟丝子温肾散寒，二诊患者经期已结束，皮疹色仍红，需加强解毒之功，故加用连翘、夏枯草、皂角刺、白花蛇舌草清热解毒消肿，三诊加香附理气调中。

2 讨论

经方大多药味精简，却配伍严谨，且有极大的灵活性，陈明岭教授认为经方往往着眼于整体，注重对疾病的整体把握，强调六经辨证与方证辨证的统一，这也适用于皮肤病的治疗。结合以上病案，皮肤病的症状虽然在表，但其病机确与气血、五脏六腑密切相关，同时需关注妇人的经带胎产而进行整体论治，及所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，将经方进行正确的加减，往往能发挥显著的疗效。