老年患者全髋关节置换术围手术期镇痛的研究进展

朱月新，槐金艳，万明宇，张计成，焦建宝

(1.容城县中医医院骨科，河北 保定 071700； 2.河北大学附属医院骨科，河北 保定 071000)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)作为临床公认的根治老年患者髋部骨折的首选手术方法，在临床应用广泛[1]。目前，老年人因钙质流失、意外跌倒等原因所致的髋关节骨折越来越多，其中以股骨颈骨折和粗隆间骨折最为常见。其治疗方法包括手术治疗和非手术治疗两种，其中非手术治疗依赖于长时间卧床、持久静养，由此带来的相关并发症(感染、肌肉萎缩、坠积性肺部感染等)给老年患者的预后和生活质量造成严重影响[2-3]。因此结合老年患者的病例特点及辅助检查，对临床确诊的髋部骨折病例，除有手术禁忌外，均选择THA治疗。但外科术后疼痛十分普遍，其不仅给患者带来痛苦，还使术后并发症发生率增加，延长患者康复及住院时间。而有效的术后镇痛可以防止患者焦虑烦躁，减少术后应激反应，促进组织创伤后修复，有利于患者早期下床活动，促进呼吸和胃肠功能的恢复，减少肺炎、深静脉血栓等的发生。对于骨关节手术，因患者肢体活动不足，引起关节肌肉功能废用、组织慢性水肿、软组织萎缩、局部骨质疏松、关节僵硬，严重影响患者的生活质量[4-5]。现就老年患者THA围手术期镇痛的研究进展予以综述。

1 疼痛的基本原理

原始疼痛感通过四个步骤产生：①接触刺激，包括机械性刺激(如压力、撞击)和化学性刺激(如烧伤、灼伤)，以及内源性刺激(如内脏炎性痛、牵涉痛)；②末梢神经感受刺激信号；③神经传送刺激信号至大脑中枢；④大脑接收疼痛信息，以便进一步“发号施令”[6-7]。任意神经末梢中的疼痛信号均可以被痛觉感受器接受，髓鞘化的普通感觉神经元具备快速传送信号的能力，而低度甚至无髓鞘化的疼痛感觉神经元的传送速度因此大为减慢。痛觉感受器一般有3种：①Aδ机械感受器，作用为感受机械刺激(如压力、撞击)，髓鞘化程度低，传送信号的速度快；②Aδ机械、热感受器，作用为同时感受机械刺激(如压力、撞击)和热度，髓鞘化程度相对较低，传送信号的速度也较快；③多元痛觉感受器(C纤维)，多种疼痛刺激均可使之发生反应，传导速度因其未髓鞘化的特性而减慢。因此，可从减少感受器接受刺激、阻断痛觉传导路径、降低中枢神经系统对痛觉的敏感性方面着手，以期达到镇痛的目的[8-9]。

2 临床常用的围手术期镇痛药物

2.1阿片类镇痛药 阿片类药物能够阻断中枢神经系统发出的有害刺激或在发出有害刺激之前降低其兴奋性，从而使中枢神经系统的敏感性消除或降低。有研究发现，THA围手术期镇痛管理中合理应用阿片类药物，对老年患者的术后镇痛效果显著，在改善预后方面也起促进作用[10]。目前，临床常用的阿片类药物包括：①吗啡。吗啡作为临床使用最广泛的阿片类止痛药物之一，其作用机制为兴奋μ受体。老年患者术后镇痛的给药途径主要包括经直肠给药、肌内注射、静脉注射、椎管内注射等，效果确切。根据给药途径的不同，药物的起效及维持时间也不同，起效较慢的为直肠给药，奏效迅速但持续时间较短者为经静脉或肌肉给药。另外，吗啡的常见不良反应(恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等)在一定程度上限制了其使用[11]。老年患者重要脏器结构和功能的退行性改变(如心脏瓣膜的退行性变)，将直接降低其对吗啡的耐受性，严重者甚至危及生命[12]。因此，老年患者围手术期应用吗啡多采用小剂量分次注射或低剂量持续给药，且需严格监测生命体征，一旦出现严重心律失常、低血压甚至呼吸抑制等，需立即停药。此外有研究表明，采用吗啡局部渗透给药的镇痛效果优于鞘内直接注射给药[13]。②芬太尼。其作为c受体激动剂，在亲和力方面，与阿片类受体结合作用强于吗啡，同时镇痛作用也明显优于吗啡。临床上常用的芬太尼雾化吸入作为一种无损伤且简单的方法，安全性高，是术后镇痛用药极具前景的发展方向。另有研究发现，小剂量咪达唑仑与芬太尼联合配伍在有效缓解THA术后疼痛、改善睡眠、降低术后恶心呕吐发生率方面有积极作用[14]。③舒芬太尼。舒芬太尼在自控镇痛方面具有突出的优点。对于老年患者THA的术后镇痛，合理使用舒芬太尼静脉镇痛，其效果较芬太尼更好，同时其不良反应的发生率也相对较低，临床推荐使用[15]。④喷他佐辛。喷他佐辛可在老年患者THA术后镇痛方面安全性较高，其镇痛效果与同样剂量的吗啡接近，持续皮下给药镇痛效果较好，且在缓解疼痛方面与患者年龄无关，短期持续用药不良反应较少。另外，喷他佐辛腰硬膜外镇痛,可显著减少老年患者术后镇痛的不良反应，患者满意度高[16-17]。因此在老年患者行THA后，对于因骨质连接处、切口缝合处等部位引起的炎症性、牵涉性疼痛，喷他佐辛可视为吗啡的替代用药。

2.2非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要在外周系统产生中度的镇痛作用，其对因外在的创伤或内脏引起的疼痛基本无效，而对于头痛、关节痛、口腔内疼痛等镇痛效果较好[18]。老年患者THA后，手术部位会因应激、损伤或炎症产生释放K+、H+、5-羟色胺、前列腺素等产生痛觉的物质，其作用机制为可使得痛觉感受器对致痛物质的敏感性提高，增强痛感[19]。NSAIDs镇痛的基本原理为：首先阻止前列腺素的生成；其次减弱淋巴细胞活性和抑制活化的T淋巴细胞进一步分化，使得对传入神经的痛觉刺激减弱；最后作用于痛觉感受器，使致痛物质的产生和释放受到抑制。围手术期常用的NSAIDs有：①双氯芬酸钠。其镇痛效果与0.1 g盐酸哌替啶相当，对于缓解中等程度的疼痛效果较好，皮下或直肠给药效果更好，基本无明显不良反应。但使用双氯芬酸钠后，随着用药剂量的增加，患者的排汗量也随之增加，因此对于老年患者使用该类药物时需监测出入量的平衡，以免脱水或增加心、肾的负担[20]。另外，作为辅助治疗的双氯芬酸钠栓剂不仅可以提高THA围手术期的镇痛效果，还可改善关节的灵活性及术后的功能恢复，减少不良反应[21]。②氯诺昔康。其可以通过关节内给药起到镇痛效果，术后应规范用药，目前尚未发现不良反应。因此，氯诺昔康较适于老年患者THA后镇痛，其可代替或部分代替阿片类药物使用，以减少阿片类药物的使用剂量，降低不良反应发生风险，是老年患者THA后镇痛的优选方案之一。同时有研究表明，氯诺昔康在THA围手术期的镇痛维持效果优于阿片类药物[22]。此外，NSAIDs可能会降低异位骨化的发生率，但NSAIDs的长期使用会出现以胃肠道反应、消化道溃疡和慢性失血为主的不良反应，故应避免术后长期使用[23-25]。

2.3局部麻醉药 老年患者围手术期使用局部麻醉药镇痛，心血管类疾病的发生风险显著降低，对于本身就有心脑血管基础疾病的老年患者，局部麻醉药的合理使用可明显削弱手术带来的应激、损伤等一系列病理变化，从而改善患者预后、冠状动脉供血、肺部功能，因此合并冠心病或肺源性心脏病的老年患者可以选用局部麻醉药进行THA围手术期镇痛管理。罗哌卡因作为一类新发现的长效局部麻醉镇痛药，硬膜外单次给药、维持静脉滴注或自控硬膜外镇痛给药，围手术期止痛效果均较为确切。有临床数据显示，对于老年患者将罗哌卡因、芬太尼、舒芬太尼联合用药，THA后镇痛效果更好[26]。另有研究表明，局部渗透给药或连续注入罗哌卡因作为多模式镇痛的一部分，其镇痛效果较好[27]。此外，局部麻醉药的使用可以有效减少阿片类镇痛药的使用量和依赖性[28]。因此，对于老年患者THA围手术期镇痛，局部麻醉药联合其他类型镇痛药合理配伍，效果甚佳[29]。

2.4其他 除上述围手术期镇痛药外，右美托咪定、曲马多等也是一线常用药，虽然单一使用这些药物镇痛效果尚不明显，但若联合其他药物配伍使用，不仅止痛效果提高，其药物不良反应发生率也大大降低。右美托咪定是一种新型佐剂，它在THA围手术期镇痛方面的最大优点为可以减少吗啡的使用量。有研究显示，右美托咪定的合理使用可以有效抵消患者因疼痛产生的负面情绪，且因其在安全系数方面的优势，尤适用于老年患者围手术期镇痛[30]。此外，由于右美托咪定可抑制组胺释放，也可舒张支气管平滑肌，故对于合并支气管哮喘的老年患者，右美托咪定为首选用药，但作为术后镇痛的辅助用药，其最大不良反应为易导致低血压的出现，因此应密切关注老年患者的血压。曲马多控释片可经直肠黏膜吸收，且循环系统和呼吸系统的不良反应相对较少，故可作为老年患者THA围手术期镇痛的首选，但需注意必要时，需予以适量止吐药合用，以减轻腹胀、反酸、胃灼热、恶心呕吐等不良反应。另外，对于老年肥胖患者THA围手术期的镇痛，曲马多可作为首选药物之一[31-33]。

3 合理用药选择

目前，THA后常用镇痛药物首选阿片类药物。其中，舒芬太尼是近年常用的新型阿片类镇痛药，其起效快、作用强，但易导致低血压、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，故限制了其使用。有研究表明，单一应用舒芬太尼，不良反应事件出现比例高，从而影响镇痛效果[34]。若联合其他镇痛药物使用，其药物不良反应发生率明显下降[35]。另外，对于特异性环加氧酶抑制剂，其代表药物塞来昔布的作用机制类似于NSAIDs，主要通过降低外周神经敏感性和中枢神经内敏感性达到抗炎镇痛目的。有临床研究表明，环加氧酶2特异性阻滞剂在胃肠道、肝、肾损伤等方面的不良反应发生率显著降低[36]。近年来，新兴的关节腔内或周围注射“鸡尾酒式”镇痛药物逐渐受到学者关注，其通常包含局部麻醉药物、非甾体药物和激素等[37]。因此，目前临床最常使用的围手术期镇痛药仍以阿片类药物及非甾体药物为主，其他镇痛药为辅，如何合理配伍，以达到满意的镇痛效果是未来THA围手术期镇痛管理的研究热点。

4 多模式镇痛

多模式镇痛是指单独用药难以达到最好的镇痛效果，而采用不同的镇痛药物或不同的镇痛方式(包括非药物方式)相互叠加，以显著改善镇痛效果，提升镇痛管理质量。多模式镇痛的使用，可有效减少单种药物的用量，其不良反应的发生率也降低。其中，多模式镇痛的“5个P”原则分别为：预测(predictive)、预防(preventive)、个体(personalized)、参与(participatory)、早干预(preinterventional)；“4个结合”原则分别为：①切口止痛-炎性止痛-内脏止痛；②局部麻醉药-阿片类镇痛药-非阿片类镇痛药：③神经阻滞-静脉止痛-口服止痛；④预防性止痛-手术过程中止痛-术毕止痛[38]。

多模式镇痛不仅包含了不同药理作用的镇痛药，还囊括了不同给药方法的融合。其中，阿片类药、NSAIDs、局部麻醉药是临床一线镇痛药，静脉给药、硬膜外给药、局部阻滞是临床常用的给药方式，除上述给药方式外，经皮肤电刺激神经是近年使用的新型非药物镇痛方式[39]。与营养学中“平衡膳食宝塔”提出的膳食均衡要求相同，多模式镇痛也需要合理、科学、高效的配伍。对于围手术期镇痛管理，临床医师需遵循的用药基本原则主要有：药理作用取长补短、镇痛效果相互叠加、不良反应彼此削弱甚至抵消、避免多种NSAIDs大剂量使用等[40]。

选择性环加氧酶抑制剂、非选择性NSAIDs是多模式镇痛的基础用药，其镇痛效果确切。美国麻醉医师协会术后疼痛管理指南指出，当存在用药适应证时，如有较长时间的用药需求时，建议选择选择性环加氧酶抑制剂、非选择性NSAIDs以及对乙酰氨基酚作为首选用药进行围手术期镇痛[41]。选择性环加氧酶抑制剂、非选择性NSAIDs以及对乙酰氨基酚的联合应用效果明显，降低了阿片类药物的依赖性和不良反应的发生率，但在用药时需遵守“早出晚归”原则，即“最先用药，最晚停药”，需注意过剂量使用对乙酰氨基酚可损害肝肾功能，致其功能不全，因此合并用药时需严格控制使用剂量[42]。另外，非选择性NSAIDs致出血不良反应明显，尤以胃肠道消化性溃疡出血为甚。因此欧洲麻醉协会指出，对于持续性心房颤动或心脏瓣膜置换术后需长期抗凝的老年患者需停用非选择性NSAIDs[43]。而选择性环加氧酶抑制剂有效避免了上述不良反应，其安全系数更高，故THA围手术期多模式镇痛是替代非选择性NSAIDs的首选[44]。如帕瑞昔布作为注射用选择性环加氧酶抑制剂的一种，科克伦评分数据显示，40 mg帕瑞昔布的镇痛效果较10 mg吗啡更好，因此其临床使用更为广泛[45]。目前，阿片类激动药仍是已发现的镇痛作用最强的药物，其中轻-中度疼痛的控制可选用NSAIDs、可待因类等弱阿片类激动药口服；中-重度疼痛的控制应选用吗啡、芬太尼、盐酸哌替啶等强效镇痛药，可口服也可静脉给药。阿片类药物镇痛效果虽好，但若是单一服用此类药物，且不控制用量，不仅会出现恶心、呕吐、便秘等消化系统症状，还会出现呼吸抑制，从而直接威胁围手术期患者生命[46]。

除上述药物外，一些新药(利多卡因)也可有效缓解损伤组织神经信息的传递，减弱疼痛强度，同时可有效减少其他镇痛药使用量。如普瑞巴林可有效降低术后慢性疼痛的发生率。在临床实际工作中，髋部骨折分型、THA手术方式的选择以及患者自身的临床情况差异很大，因此多模式镇痛也应因人而异，有针对性地调整用药。

另外，老年患者因髋部骨折需行THA前，骨折部位由于红肿，冷敷治疗对于消肿止痛显得十分重要，术后早期在切口周围应用冰袋冷敷法可改善疼痛症状。一些与心理学相关的镇痛措施，如术前使用音乐疗法，可使患者放松心情，对减少围手术期镇痛药物的使用也有积极作用。除上述非药物镇痛方式外，脉冲式电疗、超声、中医推拿、针灸等也是围手术期镇痛可供选择的方法之一。

目前，外科领域微创、腔镜、小切口等新兴技术的引入和手术方式的改进，在一定程度上缓解了围手术期的疼痛，但其在镇痛效果、安全系数、患者的接受程度、医护人员使用镇痛药的指征等方面仍有所欠缺。围手术期应激是老年患者疼痛产生的主要因素，因此如何降低手术应激，是从根本角度解决疼痛的方法。围手术期镇痛不等于术后镇痛、预防性镇痛(超前镇痛)以及多模式镇痛，作为THA围手术期疼痛管理的三大新理念，科学合理地协调好三者的关系将成为镇痛领域未来的研究热点。

5 小 结

THA作为治疗老年患者髋部各型骨折的首选方案，临床被广泛使用，围手术期疼痛虽因人而异，但不可避免。因此，除了最主要的围手术期镇痛方式(药物疗法)外，非药物镇痛越来越受关注，同时交叉学科的相互融合也为镇痛管理提供了新方向。以“多模式镇痛”和“超前镇痛”理论为基础，联合中医药、心理学镇痛方法以及非药物镇痛方法等的应用，将为进一步完善老年患者THA围手术期镇痛管理提供全新视角。