有关责任伦理几个问题的认识

杜治政

近些年来，责任伦理引起了我国伦理学界的关注，但对责任伦理的理解有所不同。本文拟就其中的几个问题谈谈笔者一些认识。

1 对责任伦理的理解

目前，对责任伦理的认识有不同的看法。一种看法是从一般工作角度研究责任；或如德国伦理学家汉斯·伦克(Hans Lenk)所说的任务责任和角色责任。任何一项工作都是由一定的组织和个人实行的，那么这个组织和个人就要对这项工作承担责任。所谓承担责任，就是要对此项工作的结果负责，是否完成任务？是否达到预先设想的目标？如果说没有，就要追究责任。目前实行的干部问责制，就是从工作的后果来追究执行者的责任。一件工作的后果涉及多个侧面，有经济的损失，有对人民利益的侵犯，有对法制的破坏，有对社会、公众形象的玷污，有对干部的腐蚀，等等。这其中包括伦理后果或这种后果的伦理性质。另一种看法是追究工作的伦理责任。伦克在其《技术力量论对伦理的挑战》《权力与技术的可行性》《技术与伦理》《应用伦理导论：责任与良心》等著作中论述了技术的责任伦理，他的责任伦理区分了科学技术人员和科学工作者的内在责任与外在责任；区分道德责任与法律责任；区分不同层次的责任类型；探讨了共同责任的分配，因而构成了责任伦理较为完整的体系[1]。这是就各种工作和任务的结果考察伦理责任的研究。我国有的学者认为：“当今医学价值迷失与责任困境自然不可避免地被凸显。仅站在道德主义的立场来谴责或痛心于价值危机或信仰的失落还不足以解决现存的医学危机，因此还需要进一步深刻分析现代医学的价值处境。运用‘责任伦理’的理论与方法，可能开启一条思路。”[2]这也是从伦理角度来追究医学价值危机，也是对责任伦理的理解。第三种对责任伦理的认识，是探究伦理原则、规范执行的责任。某种伦理原则、规范，其执行的结果是否达到或偏离了预期目标，探究其原因和完善之道。此种对责任伦理的理解，将责任伦理锁定在“伦理”这个范围，探究伦理原则、规范执行后果的责任。例如，国内某三甲医院的伦理委员会对该院2013年～2017年的285个科研项目进了伦理审查，通过了238个，其中47个项目因提供伦理审查的材料不全、研究脱离伦理委员的监督、不及时报告科研中发生的不良事件、阻碍伦理委员会的伦理监督等原因未获通过[3]。这是一个典型的对执行伦理原则、规范追查伦理责任亦即伦理后果的案例。

这种对责任伦理的界定是：责任伦理指人们在履行伦理原则和规范的行为过程中对他人、对社会所承担的责任。责任总是植根于社会关系中的，具有鲜明的实践性。责任伦理是研究伦理行为主体在履行伦理原则、伦理规范实践的后果所承担的责任。伦理责任包括执行伦理规范和不履行伦理规范的责任，也包括履行伦理规范但效果不好的责任。近年发生的对贺建奎基因编辑婴儿事件的调查及处理，就是对不履行伦理规范的伦理责任的追究。这种对责任伦理的界定，是将责任伦理作为实践伦理中不可缺少的环节看待的，是作为整个伦理实践和伦理建设中的一个重要组成部分看待的，它是整个伦理建设中的重要课题。对于伦理学自身而言，它具有更为重要的意义。本文也旨在集中就此进行讨论。

责任伦理也可理解为伦理的责任。伦理责任是道德主体出于对伦理的选择，是对其履行伦理原则、规范后果的责任反思，是伦理所规定的责任，它有别于法律责任；伦理责任是指伦理的责任，是指特定的伦理原则、规范本身应该承担的责任，应该对他人、对社会发生的影响，不是指主体所承担的对提高社会伦理道德水准的责任，也不是指主体承担工作的社会责任；是责任主体对于社会关系中道德责任把握和道德认识，是伦理主体自愿承担的责任，它首先是内生的[4]，是主体的自我控制，包括道德集体的自我控制，因而伦理责任是道德自律的集中表现，是伦理信念的必然升级。一个不承担责任后果，不对自身行为负责的伦理主体，不是真实的，而是虚伪的伦理主体；伦理责任是道德人格的塑造。一个人或一个集体对道德责任的追究过程，就是对其人格的塑造的过程。道德人格的高尚与否，不仅在于伦理主体对道德的认知和接受，更重要在于对其本人道德行为后果的道德责任的检讨。一个人的道德人格就是本人一连串的道德责任的选择、践行和承担。伦理主体对伦理责任关注的意义在于：不仅仅是限于检查某一伦理行为的后果，而在于培养崇尚道德的人或集体；主体对于伦理责任的承担，就意味着对道德目标和道德价值的坚守；主体对于伦理责任的承担，同时也是养成自己良好的道德品质的通道。

2 着眼于伦理效应

责任伦理要解决的问题主要不是理念上的责任，不是主观意图的责任，这种责任在伦理原则、规范设计中已经有所考虑，责任伦理要考虑的是实践中和实践后发生的责任问题，如何研究和追究这种伦理的责任？唯一的着眼点是从伦理效应着眼，是从伦理原则、规范执行产生了什么效应着眼。因为只有从实际发生的效应着眼，才能看出伦理原则、规范的作用，才能判断伦理责任是否落实和到位，因而落实责任伦理必须关注伦理效应。

伦理效应是指人们在实践美德、伦理原则、伦理规范、伦理规则等言行过程中对他人、对社会、对工作所起的效果和反应。伦理学，归根结底是要为实践服务的；伦理原则、伦理规范不进入实践阶段，或者进入实践而不发生或少有效果和反应，都是没有意义的；因此，对伦理效应的研究，是医学伦理建设不可缺少的环节。这些年，我们在医学伦理建设方面做了大量工作，也取得了很大的成绩，特别在科研伦理审查方面。但总体来说，伦理建设的成效并不是显著的。我们重视了伦理原则、规范、规则的制订，但却忽视了这些原则、规范、规则的效应检查与思考，伦理效应没有提到日程上来，医学伦理建设系统工程出现了空白。

伦理效应有正效应和负效应之分。尽管经过论证的伦理原则、伦理规范和伦理规则是正确的，但在实践过程所产生的效应，并非都是正面的，也可能是负面的，或者说是少有效应的。伦理的正效应表现为：促进生产力的发展、发展和完善社会关系、创造高一级的道德形态并为其提供新的精神特质；伦理的负效应表现为：腐蚀公共善、加剧人的异化、有碍社会和谐和造成自然的异化[5]。伦理的此种正负作用在医疗实践中随处可见。例如，尊重患者自主权这个重要而正确的伦理原则，其实践的效应，并不都是正面的，在不少情况下，没有达到预先设定的目标，甚或起了不好的作用。一些医院，签订知情同意书，已经成为医生和医院的保护伞，而对某些患者来说，则成为了他们的生死状。以对患者生命和健康尊重为前提的知情同意书，没有起到密切医患关系的作用，甚或拉开了医患间的距离，增加了彼此的猜疑和对立。在中国当前医师职业精神淡化和医患彼此戒备的情况下，知情同意已经背离其初始的本意，在某种意义上说，知情同意是一把双刃剑[6]。与知情同意权行使相连的代理同意、家属同意、推定同意，有时也并未获得好的效应。如家属同意的实践中，不少家属同意并未体现患者的利益，有时甚至相反；伦理效应包括不履行伦理原则和规范的伦理效应。像贺建奎在编辑基因婴儿中，就不遵守、不执行基因编辑的伦理规范，越过了基因编辑不能用于生殖的底线，其后果和效应是非常严重的，因而受到国内外同行的谴责，本人最后也逃不出国家法律的制裁。在讨论伦理效应中，更多的情况是有正有负，是正多负少或负多正少，或者正负相当的情况。例如，试管婴儿，尽管有的研究表明试管婴儿存在某些易发疾病的情况，但其发病几率低，由于它给失去生育或难于生育的夫妇带来了希望，因而仍是受欢迎的，到2018年底，全世界的试管婴儿已达800万之多[7]。这是医学伦理为医学新技术开路最成功的一个案例，也即伦理效应最成功的案例。代孕技术尽管有学者力挺，四处呼吁，但由于大量的实践表明，代孕技术存在明显的正负效应，正效应是为一些失去生育能力的夫妻获得子女，负效应是易引发因子女归属权问题的法律纠纷，特别是由此可能带来伦理关系的紊乱，尽管一些国家对此已开绿灯，但更多的国家对此仍举棋不定。由此可见，对伦理效应的观察与研究，是研究和评价伦理责任的关键环节，也是伦理反思最实际和有效的途径。为搞好医学伦理的建设，我们应通过对伦理效应的研究，更好地落实责任伦理。

3 重视伦理冲突的研究和处理

伦理冲突是研究责任伦理不可回避的重要问题。不少伦理责任难以落实，伦理效应不佳，是伦理冲突造成的，也即一些伦理原则、规范在实践中相互制衡、相互矛盾的情况造成的。正视和处理好伦理冲突，是提高伦理效应和落实责任伦理的重要一环。

什么是伦理冲突？伦理冲突是指伦理行为主体处于一种道德两难的状态，是指某一伦理原则、规范在实践中与另外的某一伦理原则、规范发生矛盾的情况。由于伦理原则、规范在实践中的互相撞车，致使不少伦理原则、规范难以落实，因而伦理效应不佳，伦理责任不能按事先的设想到位，伦理原则、规范处于虚幻状态，这是当前责任伦理不能到位的重要原因。

但是，伦理冲突是伦理实践中的一种常态，是伦理实践中的本质性的组成部分[8]。这是因为伦理学是众多伦理理论、原则、规范的一个集合体。这个集合体中各种理论、原则、规范在各自的论证、研究和讨论时，彼此是不相关的，学者们根据各自的论证判断它的是与非、善与恶，进而确定这些原则和规范的道德性；但是，当这些理论、原则、规范付诸实践时，彼此的矛盾与冲突就显现出来了。各种理论的自身的历史和逻辑阐述是一回事，它们在实际应用中能否应对严酷的价值冲突的挑战并最终解决道德问题则是另一回事。德国生命伦理学家萨斯(H.M.Sass)认为阿奎那早就注意到这一点。他在转述阿奎那的见解时说：“对于总体规范的论证与指导应有别于这些规范在日常具体生活中的实际应用。实践中总体规范应用的严格程度肯定比理论中的要低，因为在实践中交织着许多原则，许多层面与势力都必须得到相互的权衡。”[8]尊重病人自主权是一项重要的伦理原则，当一位病人行使自主权，要求保留严重损伤的左下肢而不同意截肢，但保留左下肢有可能危及本人的生命，自主权就与生命权发生冲突了[9]；一位孕妇难产，保留婴儿的生命则可能危及孕妇的生命，而挽救孕妇的生命则难保婴儿的生命，冲突又发生了；伦理的某一理论、原则、规范一般是针对定向的某种情形与实际，但任何人的实际生活是处于多种利益与需求的交互网络状态中，针对定向专一的某种原则、规范在应用于具体对象时，必然会与这种呈网络状态的利益关系某一方发生矛盾和冲突；特别是近百年来的科技进步把人类引向了一个充满张力的时代，科技后果的不确定性，技术发明所蕴含的风险，迫使人们陷于一种根本不能想象的道德两难决策的困境[8]。伦理的实践不同于伦理论证，不宜将伦理的理论效应与伦理的实际应用效应混为一谈。实践中，伦理规范的应用比其理论的论证要严格很多，因为在实践中总是交织着许多原则、许多不同的情境、许多不同势力，而这些都需要相互权衡和协调。

伦理冲突存在道德悖论和道德冲突，有三种不同情况。消防队员冲进失火的房间时发现双胞胎躺在床上，因为环境和条件所限，只能救出其中的一个孩子，如何决策？先救哪一个？前面提到的难产的孕妇处于危急状态，要保全孕妇的生命，胎儿可能窒息而死，如若挽救胎儿，则孕妇生命难保，保孕妇还是保胎儿也是这种冲突的例子。同一伦理问题(原则或规范)在应用于不同对象时发生了冲突，呈现出维护生命权的伦理原则自相矛盾的情况。德国学者萨尔迈尔(S.Sellmaier)称这类冲突为“道德悖论”[8]。另一种伦理冲突的情况是“伦理差异”。如脑死亡标准，究竟脑死亡是从脑干死亡(如果将脑干死亡视为脑死亡的基本标准的话)开始就意味着死亡已经完成，还是死亡刚刚开始？认为脑干死亡就是人已经死了，从其身上摘取任何器官则没有任何道德问题，并因其摘下来的器官可以救助他人的生命，因而可以认定是一种善行；如果认为脑死亡是一个过程，脑干死亡不意味人已经死亡，从其身体摘取器官的行为则是导致当事人死亡的原因，是一种侵害其生命权的犯罪行为。前者显然有着功利主义的色彩，其着眼点是功利对其他人有益；后者显然是义务论的思想的反映，其着眼点是个体价值的神圣性。伦理学家萨尔迈尔称这类冲突为“伦理差异”，他认为：“伦理差异是指不同伦理理论的代表之间或者不同文化共同体成员国之间会出现的冲突。”[8]伦理冲突第三种情况是因不同伦理主体间奉行的伦理原则不同产生的冲突。如医院奉行以谋利为先和医务人员奉行将患者利益置于首位的原则所产生的冲突，就是这种不同道德主体奉行伦理原则的不同产生的伦理冲突。

伦理冲突究其实质来说，是利益冲突的一种特殊表现形式。无论是保孕妇还是保婴儿，或者抢救双胞胎中的哪一个孩子，都涉及利益关系。当前医院和医生应当将患者或者是医院的利益何者置于首位产生的矛盾，更是实实在在的利益冲突。只不过伦理冲突往往戴上了伦理的帽子出现而已。

如何处理伦理冲突？有三种思路：一是明智原则。所谓明智，就是一种在实际的应用中对基于不同理论背景的道德规范进行比较和权衡，做出有序排列，最终实现有效选择的能力。明智原则的要点，不是依据一种伦理原则，而且援引各种不同的理论类型进行比较和权衡。因为仅仅依据一种理论，既不能解决道德悖论，也不能解决存在伦理差异的伦理冲突。二是融贯主义原则。融贯主义(Kohaerentismus)一词来自拉丁语cohaerere，意为“关联”、“相互适应”。融贯主义与适用主义具有极大的亲缘性，其产生与当代伦理学中“排他式的多元主义”的理论背景相关。实践中的道德冲突的多样性与复杂性是任何一种伦理理论及其原则都难以应对的。因此应该用一种包容式的多元主义取代“排他式的多元主义”。在这里，理论与理论之间处于一种互补的、相互充实的关系，其中每种理论都拥有导向价值，但又不会垄断全部导向功能，因为每种理论都必须在与不同情境的关涉中、在与其他理论的比较与竞争中证明自己的有效性。融贯不只是指无内在矛盾，而且还包含协调、和谐并且相互充实，从而构成一种内在的统一系统。融贯主义作为一种伦理学的方法论已经在当代伦理学的实践中得到了广泛的运用，最为突出的例证是生命伦理学的四原则。自主、不伤害、有利、公正，构成了一个融贯系统，相互支撑，相互充实，为生命伦理学中的道德冲突的解决提供了一个理论框架。三是境遇原则。依据伦理冲突的具体境遇，相机处理。分析具体境遇的情况，往往能够帮助人们做出合乎情理的伦理选择。

伦理学的理论与原则的应用应当视为一个整体整合的过程。无论是义务论、功利主义还是德性论、契约主义，都是这个整体不可缺少的。但尽管如此，它们之间仍是要有主次、先后的排列顺序。这个顺序是：(1)个体价值优先于其他价值，即人的个体存在以及保障个体存在的东西，要作为价值序列的第一级而得到维护。个体价值，即人的生命神圣不可侵犯、人的身心的完整性、人的尊严、人的基本权利，是人类文明社会最基本、最核心的价值，它属于人类行为规范的底线，具有在其他价值、利益面前的优先性和不可权衡性、不可交易性、不可妥协性、不可相对化性，其他价值、利益与之发生冲突时，都应为之让路。只有当这些人权或基本权利得到保障时，人们在伦理冲突的情况下才能转向在一种公平的妥协中平等地将利与害分配到所有当事人身上。(2)义务论与功利主义发生冲突时，义务论应置于功利主义之上。义务论所论证的涉及个体的基本价值，只有在基本价值和基本权利优先得到保障的前提下，功利主义的原则才能发挥效力。一个人的生命应视为最高利益，禁止将其与其他利益权衡，即便是其他人的生命。同样，人的健康完全优先于社会的经济和科学利益。(3)不同量级的生命之间的冲突，亦即单个或少数无辜者生命与多数人生命之间发生冲突时，不能以侵害少数人、乃至一个人的生命以换取多数人的生命。每个人都拥有同样平等的价值，都是目的自身，绝不可用作达到其他目的的手段，即便是为了营救数量巨大的人的生命。人的尊严，禁止将生命作为可计量的数量的收支计算。鉴于此，德国宪法法院判决《德国航空法》第十四条，即“当恐怖分子劫持民航班机并以之作为武器来攻击城市时，德国国防军可以将该班机击落”必须废除。法院如此判决的理由是：尽管击落班机可以免除城市数量众多生命遭受伤亡，但这一行为显然是对班机上乘客生命的侵犯，把班机上无辜乘客的生命当作拯救其他人性命的工具了。(4)不同责任主体尊严之间发生冲突时，违背原则的行为本身不能成为改变这一原则的理由，而必须在这一原则前为自己辩护。当一个嫌犯劫持人质后在取赎金时被抓，而刑讯逼供可能是令其交待人质所在地的唯一途径时，警察有无权利在这种特殊情况下实施刑讯逼供？如果警察为了挽救人质的生命而对嫌犯动刑，则触犯了第一级的个体价值原则，侵害了劫持人的尊严，从而应承担其违规的后果，不能因为其目的是为了救人而将其正确化，并由此可能导致对刑讯逼供禁令的严重挑战；但警方动刑是为了避免无辜人质的尊严乃至生命受损而不得已的行动。鉴于此，法庭可能给警方一个温和的判决。医生是否应当帮助病人自杀的问题，涉及医生的职责是救死扶伤，这里不包含帮助处于临终痛苦病人结束生命。医生可以不去阻止这类病人自杀，但帮助这类病人自杀是违背医生道德义务的，否则可能对医学伦理造成严重影响。(5)当出现两个完全平等、毫无差异的生命与生命、尊严与尊严之间发生冲突时，如一只即将沉没的小船挤满了人，如何判定谁应跳船牺牲自己的生命以挽救其他人的生命？对此，德国17世纪的自然权利理论家普芬多夫(S.von Pufendorf)认为，可以通过抽签决定。谁拒绝这一程序，从而使所有人都陷于死亡危险，则可将拒绝抽签的人扔进水里。抽签或掷硬币的办法的优点在于，它公平地顾及到了所有当事人的需求，且对牺牲者的选择不是基于人为，而是基于偶然。这种基于偶然性的决断的辅助手段，在决断层面反映了悖论的起源，因而特别适用。自然造成的东西，只能通过自然，也就是通过偶然性来解决[8]。

4 伦理责任的性质与类型

责任伦理不是相对于经济责任、政治责任、行政责任、人际责任而言的，而是针对伦理原则、规范实践的责任而言的。“道德责任不是构成全部责任之一，而道德所规定的主体应当履行的责任，是主体出于道德这一主体力量来选择和履行的责任。”[4]研究责任伦理，首先要区分工作的责任与伦理的责任，不能将一般的工作责任代替伦理责任，尽管任何工作都具有一定的伦理意义，都有某些方面的伦理问题，但其总体是工作性质而不是伦理性质。最早关注技术的责任和伦理问题的学者伦克，是责任伦理的最早研究者，他在哲学家尤纳斯关于“对谁负责、对什么负责、谁来负责”三个传统的责任问题基础上，对责任进行了深刻的研究，并形成责任伦理体系[1]。

根据伦克关于责任伦理体系，医疗实践中伦理责任的性质与类型有如下几点是落实责任伦理需要注意的：第一，要区分法律责任、道德责任与伦理责任。道德责任一般没有行为责任，只是在道义上有责任，如对某件事情宣传不够，一些病人未能注意，给病人造成不良后果；法律责任则是要对本人行为造成的严重后果，承担法律责任，如应及时上报的烈性传染病，因未及时上报，未能采取防御措施，使更多的人感染了此病，则要承担法律责任；普遍的道德责任是最高层次的高级的责任。包括对个人和生命体的道德责任直接的道德责任；道德责任是普遍的，它不仅涉及特殊的角色与领域，道德原则对每个有关的人及每种状况都普遍有效。诚然，法律与伦理是相互支持、相互依赖的。“法律天然即具有一种道德属性，在其形式的外壳下，流动着伦理的血液。”[10]在一定的情况下，一些伦理规则可以转换成为法律，而某些法律由于公众的普遍认可和接受而转换成人们自觉遵守的伦理规则，但两者仍是有界限的。正如英国学者哈特[11]所说：“存在两类规则——一些规则主要靠对不服从的惩罚威胁来维护，另一类规则依赖于对规则的尊重、负罪感或自省来维护。”法律责任一般由法律主管部门追究；道德责任与伦理责任紧密相关，但道德与伦理也是有区别的。道德的特点一般多指道义上支持或反对的态度而非指承担某种具体责任，而伦理在不少情况下是较为具体的。知情同意是对患者自主权的尊重，尊重患者是医生必备的道德，但知情同意权中的告知的具体要求、同意必须估量患者作决定的能力，以及代理同意、家属同意、推定同意等这些伦理要求和规则，则很难归结为道德问题。伦理责任的认定不能与道德、法律完全隔离，但其主要目标仍是伦理。主要目标必须找准。第二，要区分伦理责任的类型。伦理责任包括直接责任与间接责任、近期责任与远期责任、可预见的责任和不可预见的责任等。近期责任好判断，远期责任难判断。但随着医学的发展，远期责任更重要。对责任的影响和作用都需要根据具体情况分析确认。这是厘清伦理责任不能不考虑的。第三，要明确责任的分配。责任伦理的目标是厘清伦理责任到位或未能到位的责任承担者，以便促成其改进。责任伦理的责任不落实到具体的责任承担者的头上是没意义的。责任的分配涉及责任主体，而责任主体有个人、集体、单位的差别。个人的伦理责任是个人行为直接造成的结果，如在履行知情同意过程中，医生向病人介绍治疗方案时，没有告知某项技术(如药物、手术)的风险，而病人恰巧选择了某种副作用较大的药物或手术，并给病人带来严重后果，这位医生是要承担这种伦理责任的；由集体包括科室、治疗组或者可以称之为伦理共同体做出的伦理决定或由集体共同实行的伦理措施，如免除告知造成的不良后果，其责任由该集体共同承担。当然，该集体(科室)的负责人要承担更多的责任。如果这个集体是独立的机构，而某种伦理规则的执行或不执行是由机构决定的，则伦理责任由机构承担。伦克在论述这种情况时，特别论述了机构法人的伦理责任。他认为法人是有道德责任的，并且是道德个体，是有目的的行为系统。法人通过约束和促进措施使之成为社会接受的行为。伦克认为道德责任不是针对个人的，而是对于社团或团队而言的，因而道德责任不能分配，只能由参加者共同承担，当然也不可被拒绝分担；团队责任或共同承担的责任不能在成员公投中消失，团队中的每个个体的责任一点也不能削减。每个个体根据在系统中的权限及其战略上的重要性承担责任。第四，明确伦理责任的因果关系。不厘清因果关系，就无法查清伦理的责任。但因果关系十分复杂，特别是当今极为复杂的医疗活动，某种医疗行为，常不是一个人、几个人完成的，而是一个庞大的群体的共同行为。如何厘清责任？伦克认为因果责任是一个普遍概念，是落实责任伦理不可缺少的环节。他将因果责任区分为4个亚种：消极行为因果责任，积极的预防责任，长期行为活动引起的一般责任，机构行为责任。第五，明确责任伦理的优先关系。针对机构责任与角色的冲突，伦克拟定了10个基础性的优先原则：权衡每个相关个体的道德权利，要优先于利益考虑；在无法解决的情况下，在同样重要的基本权利之间寻求妥协；权衡各党派的道德权利，人们可以或应当投票表决权；根据前面3条原则权衡利弊，不可放弃的道德权利先于伤害的避免与预防，先于利益的权衡；在实践中面临无法解决的冲突时，人们应当寻求妥协；共同的道德责任优先于非道德的基本义务；普遍的道德责任原则优先于任务和角色责任；直接的基本道德责任至少优先于非直接的、远的、最远的责任以及次级的法人责任；公众的福利应当优先于特殊的、实践中的非道德上的利益；技术安全性要求优先于经济的考虑。上述关于道德责任处理中的冲突调节原则，对处理当今时有的发生医学伦理冲突，极具现实意义。

5 构筑伦理实践的完整链条

伦理效应及伦理责任难以落实有多方面的原因，其中某些情况不是伦理学者能够掌控的，但从伦理学的角度看，我们的工作是有缺陷的，存在重理论、轻实践的倾向，未能形成医学伦理实践各环节的系统组合。医学伦理建设是一项系统工程，包括伦理规范、道德原则的研究、制定、宣传、实践、监督和效果检查及反思，任何环节的缺失，都会影响伦理效应。责任伦理就是其中的重要环节。改变这种情况，其中一个最重要的环节就是抓住责任伦理和伦理效应这个牛鼻子。

责任伦理未能到位，伦理效应不好有多方面的原因，其中某些情况不是伦理学者能够掌控的，但从伦理学的角度看，我们还是有许多工作可做的，而这些工作如能落实，责任伦理和伦理效应的局面就可能大大改观。这些工作主要有：第一，要重视政策、制度伦理研究。维护和增进人们的健康，已成为国家的重要任务，医疗保健的各项工作，一般都在国家一定的政策指导下进行，医疗卫生保健人员的医疗卫生保健行为，也大多受国家卫生保健政策的制约。例如，医院出现的以药谋利，医生开大处方、用贵药，就是国家以药养医政策的必然结果。医生的责任伦理难以到位，将病人利益置于首位的伦理原则不能落实，与以药养医的政策密切相关。医生的伦理责任和伦理原则、规范的效应，必须有政策的保证，政策的伦理目标和医生要遵守的伦理原则、规范必须保持一致而不是相互脱节，否则难有伦理效应可言，伦理责任必然落空。第二，要重视机构伦理。机构伦理是指以人为本，以崇高的价值观为指导，以超越法律的自律精神，积极负责任地、合乎伦理地开展机构的一切工作和活动；其中包括机构的工作目标、经营活动的宗旨、激励机构人员的机制和协调人员关系的原则。机构伦理十分重要：机构伦理是机构对社会的公开承诺，是取信于社会和广大公众的基础，是构建机构及其成员与社会和谐相处的保障；机构伦理是机构成员行为道德的风向标和医师职业精神的旗帜；机构伦理是机构成员团结的凝结剂，是调节关系和处理矛盾的钥匙；机构伦理是执行卫生保健政策的铺路石，是消除落实政策障碍的道德屏障；机构伦理同时也是机构与社会各方联系与合作的基石。当前机构伦理的缺失，是影响伦理效应的重要因素。中国医疗界存在一种奇怪现象，即要求医生将病人利益置于首位，但医院却以赚钱为目标，医院的经济指标分解到科室，落实到个人，医生的收入与创收直接挂钩，医生面临两难的境地。机构伦理成为伦理实践的“肠梗阻”。第三，要重视德性伦理的建设。德性伦理是一切伦理行为的基础。政策的伦理性质明确，机构伦理将机构行为纳入正确的轨道，但所有各项医疗卫生工作，都是通过广大医务人员实施。责任伦理责任的落实，离不开人的思想、情感和理智。规范再好，人们想绕开它、回避它，如果德行不好，总是能够绕开、回避的。规范有赖高尚的道德情操支撑，德性伦理对伦理行为具有兜底的作用。正是因为德性伦理的自觉与自律，保证了伦理原则的彻底执行，从而保证了伦理原则、规范的正效应。医务人员是否诚心实意地执行政策规定的目标和医疗机构的伦理规则，这是责任伦理的最后一环。而由于人们的私欲的存在，通过工作谋求私利的情况也并非少见。尽管干细胞研究、基因编辑的伦理规范早已明确，国家也有相应的政策规定，但此类事情中越轨行为仍屡屡发生，其原因就在于从事这些工作的员工德性伦理出了问题，他们的私欲吞噬了他们应当履行的伦理责任。第四，要落实责任伦理的责任机构。了解伦理效应，查清具体伦理责任，是要有一定的机构和人员负责的。这个机构最便捷、最合适的就是各级医疗单位的伦理委员会。在伦理委员会已经承担员工伦理培训、伦理纠纷调节的基础上，再赋予其执行伦理责任落实和检查的任务。对一些重要的伦理原则、规范定期进行调查，查清实际执行和没有执行的情况，厘清个人和相关部门的责任，提出改进办法。这是落实责任伦理必不可缺的环节。