多元化建构医学生的临床决策能力——以麻醉专业学生为例*

李春雨 李青青 陈福强 朱星霖 秦志祥 李林东 王 磊 贾晋太

临床决策能力是医生临床诊疗实践过程中综合素质的体现和反映，也是当前医学教育的重要内容和关注热点，临床决策能力直接影响医疗质量和安全、医患关系和医生的成长。日前国家卫生健康委员会颁布了麻醉科医疗服务能力建设指南[1]，明确麻醉科医疗服务涵盖临床麻醉、疼痛诊疗、监护治疗、急救复苏等门(急)诊和住院服务多个领域，因此，临床决策能力是麻醉专业学生必需具备的临床能力，需要在临床诊治的多层面进行培养，笔者采用多元化途径建构麻醉专业学生的临床决策思维，旨在提升学生今后从事麻醉医疗服务能力。

1 临床决策能力

决策是一种在政治、经济、技术和日常生活中人们普遍存在的行为，也是管理过程中时常发生的一种活动；决策为了实现特定的目标，在基于一定的经验和信息基础上，借助一定的方法、工具以及技巧, 依据客观可能性，对影响实现目标的诸多因素进行计算、分析和评估后，择优选取方案,作出对未来行动决定的行为。从心理学视阈看，决策是人思维活动和意志行动过程相结合的产物，它既是一个人的心理活动过程，又是一个人的行动方案。

临床决策是医生在对患者进行诊断及治疗过程中，从多种诊治方案中择优选择最适方案的过程[2]。它包括临床决策前提出问题、收集资料、未来预测、目标确定、拟定方案、分析评估、择优选择、实施中控制和反馈，以及必要的追踪和改进等全过程。能力反映的是基于人生理素质基础上，历经后天教育和培养，使人的智慧、经验和知识在实践活动中逐步形成和增强的综合体现；决策能力是决策者必备的参与决策活动、进行方案选择的本领和技能的体现；而临床决策能力则是医务人员一个包括基本素养、专业能力和特殊能力三个维度的临床诊疗能力体系[3]386。

2 临床决策影响因素和遵循的基本原则

2.1 临床诊疗环境因素

诊疗设备、可开展的诊疗项目、医院的等级和医务人员技术水平等软硬环境因素均可对临床决策造成影响。

2.2 疾病自身的因素

疾病的临床现象与疾病本质信息之间存在不确定关系。主要体现在临床症状、体征和疾病本质的对应关系，每个患者不尽相同，因为相同的一个症状或体征可能在多个疾病中表现，而一种疾病又可能表现为多个不同的症状和体征。即使医生准确无误地获取到患者的各种症状和体征，常常也不能确定某种疾病的存在与否，需要进行详细的鉴别诊断。

2.3 临床决策的客体及问题性质

临床决策的客体性质包括年龄、性别、体重、健康史和疾病史等，而临床诊疗决策问题通常被分为确定型、非确定型和风险型三种，决策问题还存在疾病诊疗缓急、疑难和危重程度等，这些均可影响临床决策。由于临床决策问题性质存在群体临床决策与个人临床决策的差异、决策者个人的风格不同，因此在临床诊疗决策方法和决策时间上也不相同。决策理论有传统和现代两种理论，传统决策理论决策时遵循最优化原则来选择实施方案，而现代决策理论的核心是令人满意的原则，临床决策时要综合考虑[3]387-388。

2.4 临床决策主体的因素

临床决策主体包括决策者个人和团队，其能力(提炼、预测、决断和沟通等)和水平(理论和实践)直接影响临床决策[4]。

2.5 不确定因素

临床诊疗过程中临床决策不仅不可避免而且总是在不确定的情况下作出的，影响临床决策中的不确定因素主要表现在临床资料采集过程中获取的错误信息、临床资料的多样性和诊疗解释的多样性、临床信息现象与疾病本质间关系的不确定性和治疗效果的不确定性[5]。

2.6 临床决策遵循的基本原则

临床诊疗决策包括问题辨识、收集信息、提出可能的解决方案、备选方案评估、方案选择以及付诸临床实践六个阶段。在确定临床决策目标时，以问题为导向，运用差距(软件和硬件)、紧迫(病情缓急及危重程度)和“力及”(医者的能力和技术水平)原则；临床决策方案选择运用最优化(利大于弊)和最适化(差异、预后和时机)原则；临床决策实施过程中运用跟踪和反馈(实时调整、补充、改进和完善)原则；临床决策的全过程必须运用个人决策与群体决策相结合原则、经济原则、系统原则、信息原则、可行性原则和满意原则[6]。在临床实践中，由于患者疾病临床表现复杂多变，诊疗方法多样，患者心理变化，有些药物和措施还可能产生一些副作用或存在潜在风险，国家医保政策和患者需求等，促使医师在考虑和权衡上述情况后做出比较全面、合理和易被接受的临床决策。

3 多元化途径建构麻醉专业学生的临床决策能力

临床决策能力涉及多个层面和维度，可以从科学决策、伦理学和法律、心理学以及经济学四个维度对学生进行临床决策能力建构。

3.1 科学决策视角建构临床决策能力

科学决策是基于科学的决策理论指导，应用科学的思维方式、各种科学的分析方法和手段，通过科学的决策程序进行符合客观实际的决策活动。临床决策是临床工作的核心，科学正确的临床决策是保证医疗服务质量的重要环节。

3.1.1 从博学中提高临床决策的预见能力

决策预见能力通常包括敏感能力、综合能力、分析能力、推导能力和自信能力五个方面。麻醉专业学生要提高临床决策预见能力，必须强化理论修养，通过不断的实践和历练，做到临床决策时能高瞻远瞩，洞察秋毫，体现超凡的临床预见能力[7]。一要对科学的方法论进行学习和掌握，善于辩证地看待、分析和处理所面临的问题；二要不断深入学习医学相关基础理论知识和研究进展，明晰疾病的发展演变过程及规律，尽可能使临床决策与临床实践相结合；三要学习和了解医学研究的最新成果，熟悉麻醉学专业的研究进展，提高自身在临床决策中的主动性；四要学习医学人文知识，懂得运用现代医学模式和诊疗手段，更好地为临床决策服务；五要学习与麻醉学专业相关技能及知识，不断提升自己麻醉临床决策的能力。例如在临床外科休克患者的救治过程中，临床决策的预见能力就显得尤为重要。麻醉前要充分了解患者的临床表现、体征和致病原因，从众多繁杂的现象中，找出外科休克患者救治的主要矛盾和矛盾的主要方面，制定相应的麻醉方案和救治策略，指导和实施围术期外科休克患者的救治和康复。让学生在救治过程中，将解剖学、生理学、生物化学、药理学、病理生理学、外科学和临床麻醉学等课程，以及循环系统、呼吸系统、内分泌系统、神经系统、血液系统、泌尿系统等系统与器官、组织细胞的新陈代谢联系起来，进一步让学生了解和认识外科休克的本质、演进和救治过程。

3.1.2 从信息层面建构临床决策的判断能力

提升信息层面临床决策的判断能力，让学生充分认识科学临床决策中信息的重要地位和作用，增强信息的获取意识，能够做到独具慧眼，从一般性信息中挖掘别人不易发现的信息使用价值，从而使自己的临床决策具有惊人的独到之处[8]；完善信息网络及平台，强化和改进信息处理手段，扩大信息获取途径和方法，信息收集要广、快、精和准，构建规范的信息采集、整理、存储、应用以及反馈制度，加速信息处理手段的自动化建设和管理，使疾病诊治信息的时效性、准确性和可靠性得到提高；通过对疾病诊治信息独立思考和接受处理能力提升，以最佳的应变性分析和处理所获取的各种信息，进而对信息的不同属性以及信息间联系进行甄别，实现动态信息处理和反馈；对信息的趋势变化要实时关注，通过对所掌握的信息进行进一步加工和处理，对预测疾病的演变发展趋势进行分析判断；要对敏锐的战略眼光和果敢的决策魄力进行培养，善于发现所获疾病诊治信息的潜在价值，重视现象与本质、整体与局部、点信息与趋势信息、临床决策与临床结局之间的关系，前瞻性做出正确科学有助于患者疾病诊治的临床决策。

3.1.3 从实践累积中提高临床决策的应变能力

实践中的决策应变能力主要体现在:监测能力、反馈能力、反思能力和对策能力。在临床麻醉实践过程中，肯定会遇到诸多新问题、新情况和新矛盾，这就要求麻醉专业学生不仅要具有敏锐的预见能力，而且还要具有灵活的应变能力[3]389，[9]。一是要依据新环境变化的需要，转变观念，适应新任务新形势新变化，胆大心细，做到理论与麻醉临床实践更好地结合；二是要适应新任务的要求，通过临床及模拟环境训练和实践，树立危机意识、质量意识和安全意识，练就驾驭医疗安全和危机管理的能力，使自身及团队的应变能力不断增强；三是要按照新形势的需要，使决策头脑时刻保持清醒，对疾病演变过程中出现的各种问题要谨慎对待和处置，认清疾病的本质，关注整体和局部关系，分清主次，重视趋势变化和反馈，对于不合时宜以及不利于疾病诊治的临床决策，必须立即纠正或终止执行；四是要适应反馈改进的需要，坚持调查研究、过程管理和决策实事求是，一切来源于实践，然后再应用于实践中，要善于总结经验和发现问题，适时采取有效的医疗措施，重视临床决策在实践中不断调整、修正和完善，接受实践的检验，使临床决策更趋最优化。

3.1.4 创新思维提升临床决策能力

思维反映到临床决策过程中就是临床诊治思路。麻醉专业学生临床决策的创新能力提高，必须强化临床决策思维的培养。鼓励学生养成思考设疑和问题导向的习惯，对临床工作中遇到的情况要多问几个为什么，学会使用问题思维导图来分析问题和解决问题。明确临床决策的目标和任务，善于综合利用所学知识，集思广益，理论与实践相结合，善于类比思维推理，将相关学科的知识和技术领域中规律性的东西，以及具有启发性的诊治方法借鉴到临床决策中，避免思维定势，综合分析判断，创新思维，使临床决策在创新的基础上不断完善，体现临床决策创新能力的思维优势[10-11]。

3.2 伦理学和法律维度建构临床决策能力

麻醉医师是现代医疗行业中风险最高的职业之一，在现代临床决策思维中,仅遵循技术的规范和科学的证据是远远不够的，同时还要强化医生的职业精神和法律意识，处理好临床决策与医学伦理学和法律维度的关系，实现“技术决策”与“伦理和法律决策”的统一。

临床决策的冒险能力包括探险能力、料险能力、策险能力和抗险能力四个层级，在冒险能力培养中思想上要高度重视和驾驭应用医学伦理和法律的能力建设。对于一个善于临床决策的医生，通常不是对病情有了百分之百的把握再去临床决策。尤其对于急危重症患者的救治，临床决策过程中总会有一定风险，要谨记有时条件完全具备之际，往往是最佳的救治机会消失之时，一味追求完善和完美，就会失去救治良机。临床决策时思想上要讲究方式方法，讲究运筹和谋略，对风险和受益关注；克服个人功利思想，不要感情用事，丧失理智；戒除不负责任、不自量力、好高骛远和轻举妄动的行为，以及脱离现实临床场境和不讲客观条件的作法。临床决策时还要增强自信心，克服从众心理，临床决策勿求十全十美，注重把握大局，权衡利弊得失，当机立断做出决策，才能使临床决策理想目标实现最优化[12]。医师在行使自己的医疗权和尊重患者或家属的自主选择权方面，有时也面临两难选择，临床决策中的医疗行为必须遵循医学伦理和有关的法律、法规，既要对患者负责又要对社会负责，使患者所得到的医疗措施是最符合患者利益的，即尽可能疗效好、痛苦少和费用低。

3.3 心理学维度建构临床决策能力

现代心理学对临床决策的研究发现,一些心理效应常常会导致临床决策出现系统性偏差或失误,提升情绪稳态维护和调节能力，避免因工作倦怠和焦虑等心理因素影响临床决策，将有助于提高临床决策质量。

3.3.1 从心理上强化临床决策的承受能力

临床决策需要承担风险，全面考验决策者心理素质，决策者需具备自强、自调和自诊的心理承受能力，能够主动适应、评估和调控。提高麻醉专业学生的临床决策心理承受能力，必须要加强临床决策熏陶，基于问题导向，通过案例学习他人驾驭风险的能力和经验；强化心理适应能力培养，有意识地将学生安排到急危重症和疑难患者救治情境中去感受和锻炼；培养和树立淡泊名利、心胸开阔、公而忘私、吃苦耐劳和精益求精的精神[13]；在临床决策时做到未雨绸缪，预先做好临床决策的各项准备工作，从而使自己处于临床决策的主动和主导地位。

3.3.2 从群体心理维度秉承临床决策的团队参与能力

基于群体维度的团队参与能力表现为能够以高度的主人翁精神，以科学的态度参与临床决策讨论的能力；基于临床决策，从不同视角提出合理化改进决策的建议能力；对临床决策进行民主讨论、评估、反馈和改进的能力；临床实践中不断自觉完善决策的执行能力。要让麻醉专业学生明晰要提升团队参与临床决策的能力，首先要立足临床决策的客体，在疾病诊治过程中，要发挥团队协作，做到集思广益和精益求精；其次为了真正维护患者的合法权益，临床决策时要遵循民主原则、科学原则，通过各种途径会诊(三级查房、不同学科会诊)和沟通(医院管理者、医生、护士、法律人员、患者及家属等)，从不同角度充分发掘各自的智慧和关切，积极参与临床决策，实现临床决策民主化和科学化；最后要努力提高团队成员的理论和技术素养，发挥团队合作，做出最佳的临床决策[14]。

3.4 经济学维度建构诊疗最优化能力

效价比最优化原则遵循在一定条件限制下，从经济学维度选取某种研究方案使目标达到最优的一种方法[15]。临床决策诊疗最优化能力建设充分体现了医学的宗旨、医学职业道德理想和对患者的无私关爱, 符合目前医疗改革方向，有利于纠正医疗卫生行业时弊以及构建和谐医患关系。

要用辩证的思维来看待和实现诊疗最优化能力，医务人员诊疗最优化能力的提升是一个由量变到质变、不断完善和提高的过程，受价值导向、时空软硬件因素和评价机制等影响，是医务人员医疗技术、临床思维、医疗管理、医学人文等能力要素的综合体现。要在一次又一次的临床决策过程中从经济学维度考量是否诊疗最优化，是否应用了适宜医疗技术达到了效价比最优[16]。通过深入了解患者病情，丰富自己的医学理论修养和临床经验, 熟悉掌握当代医学新理念、新技术、新方法和新药物，应用辩证临床思维方法，从医学人文、患者病情、医保制度、医疗技术等层面进行经济学维度的科学临床决策。例如麻醉方法选择应依据患者体质、年龄和要求，手术方法以及医保政策等从经济学维度综合考虑。

4 结语

多元化临床决策涉及科学、伦理学和法律、心理学以及经济学四个维度。即科学决策为主体，但不能完全科学化、标准化、数据化；发挥医生经验的作用，但不能唯经验化；医学伦理和法律是临床决策和医学科学技术健康发展的重要制度保证；诊疗效价比最优化是经济学评价考量；人文精神是医学重要维度，患者意愿与心理是决策的核心维度，即使科学的、标准的、有依据的决策也不一定是患者最适宜的决策。学生要以患者为中心，扩展思维、整合医学理念、构建最佳临床决策能力。