不典型的急性主动脉夹层延误诊断1例

姜广然 唐庆喜 曹 翔

佳木斯大学附属第一医院急诊科，黑龙江省佳木斯市 154002

1 病例资料

男性患者，66岁，因左侧胸痛、左侧腹痛5h来诊，老年男性，起病急，病程短。患者当日12点左右突发左侧胸部、左侧腹部疼痛，呈持续性。伴有恶心，无呕吐，无反酸、烧心，无发热。无颈肩痛，无左臂痛，腹痛无放散。故立即到我院急诊就诊。并按照胸痛患者急诊就诊流程进行密切观察并行动态心电图监测、心肌酶谱检查、胸部CT检查及对症处置。至下午4点，心电图无明显演变，心内科及呼吸科医生会诊后均暂时除外心肺系统急性疾病。入院前积极对症处置，给予心电监测，吗啡止痛，控制心率、血压等治疗。患者左侧胸痛、腹痛症状缓解。后请消化科会诊。为求明确诊断及系统治疗，经消化科会诊后以腹痛待查收入消化科病房。发病急，未排大小便。患者否认高血压病史及心脏病史。既往胆囊切除手术史，继发出血，再次开腹，手术止血治疗。入院查体：左上肢BP 150/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)，右上肢BP 160/110mmHg，体温36.2℃，呼吸 24次/min，脉搏90次/min。神清语明，查体合作。心肺检查无著变，未闻及杂音。腹部柔软，无明显按压痛。胸背部无压痛。四肢及脊柱检查正常。入院前辅助检查：(1)急检D-二聚体(D-dimer，DDI)：1 000μg/L。(2)急检胸痛三项：TNI：0.10ng/ml，CK-MB<1.00ng/ml，MYO：8.94ng/ml。急检生化指标未见明显异常。(3)肺CT仅示双肺炎症。(4)血常规：白细胞10.68×109/L,N%：73.10%。患者入院后给予心电监测，镇痛，控制心率、血压等治疗。次日行电子胃镜：浅表糜烂性胃炎，胃息肉。64层CT胰腺：胰腺萎缩。复查心电图、尿常规、大生化：未见明显异常。复查DDI：1 490μg/L。心脏彩超：基本正常。夜间患者出现剧烈腹痛，胸腹部查体未见明显异常。急查心电图、心肌酶谱未见明显异常。积极对症处置。半小时后患者腹痛症状缓解。给予冠状动脉造影检查，因心率快而无法完善。腹主动脉彩超：主动脉弓降部隐约可见模样回声，约24mm，流速约40cm/s，平脐处腹主动脉内径约18mm，流速约30cm/s，腹主动脉内回声异常，考虑夹层动脉瘤可能。进一步查256层胸主动脉、腹主动脉血管成像:升主动脉显影良好，管腔内密度均匀，未见明显扩张及狭窄段，主动脉弓及降主动脉管腔内可见线样低密度影将管腔分为真假双腔，真腔相对较小，内密度较高，内膜破口位于主动脉弓。腹主动脉管腔内可见线样低密度影，将管腔分为真假双腔，向下范围达左侧髂内外动脉水平，真腔相对较小，内密度稍高，腹腔干自假腔内发出,起始端管腔局部狭窄，远端呈瘤样扩张，肠系膜上、下动脉及右肾动脉自真腔发出，显影尚好，左肾动脉真假腔走形，显影稍淡。诊断：胸主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉夹层动脉瘤、腹腔干动脉瘤。经血管外科会诊后，临床确定诊断：胸主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉夹层动脉瘤、腹腔干动脉瘤、浅表糜烂性胃炎，胃息肉、高血压病3级，极高危险组。血管外科建议转入ICU积极治疗，予以降压、止痛及对症等治疗，防止患者动脉瘤破裂，维持体内内环境稳定。择日行手术治疗。在治疗期间，患者及家属主动强烈要求出院。出院后患者的预后未知。

2 讨论

急性主动脉夹层(Acute aortic dissection，AAD)是由于各种原因致使主动脉内的血液从主动脉内膜撕裂口进入中膜，导致主动脉腔被分隔成为真腔、假腔。AAD临床表现：90%有高血压病，以及突然发生的剧烈背痛胸痛史。若夹层累及主动脉瓣可导致心包填塞及心功能不全。累及相应脏器导致缺血症状。AAD体征:在Ⅰ型及Ⅱ型夹层中一半患者会出现主动脉瓣膜关闭不全的杂音。某些患者会出现声嘶等体征[1]。左侧胸腔积液也是多见的体征。1/5的患者周围动脉搏动会消失。辅助检查：AAD患者的肺CT有可能出现主动脉双管征。AAD累及冠脉开口时可出现心梗。AAD患者胸片可有主动脉影增宽。本病例虽以突发的胸痛、腹痛症状起病，但否认高危基础疾病，没有上述典型症状体征，没有为AAD诊断提供有力的证据。并且在观察期间，该患者胸痛腹痛症状有明显的缓解。因此仅动态观察，对症处置，延误了AAD的诊断。据流行病学调查，AAD在所有心血管疾病中，虽然不是常见的疾病，但是有极高的致死率。据统计，每年一百万人口中约有3人发病而一些患者开始出现时即猝死。约半数的AAD患者在发病后2d内死亡，并且每延迟诊断1h，便会增加1%～2%的死亡率。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48h内死亡率可高达50%。可见，早期诊断AAD的重要性。临床中，不是所有的AAD患者都具有典型的临床表现。不典型的临床表现，增加了AAD诊断的难度性。因此，高敏感度的DDI为诊断AAD提供了另一重要依据。有研究表明，发病24h内，当DDI达到临界值500μg/L时。其诊断急性主动脉夹层的敏感性为100%，特异性为67%，故可作为AAD诊断的排除指标[2]。本例忽略了患者入院时DDI(1 000μg/L)大于临界值这一重要线索，未及时给予主动脉CTA检查，延误了AAD的诊断。幸运的是，并未给本例患者造成严重的不良后果。近年来，高敏度及高阴性预测值的DDI在临床应用中越来越广泛。尽管有些AAD的临床症状不典型，但高敏感度的DDI检测可用于AAD的筛查和排除[3]。临床工作中，遇到急性胸痛、腹痛或者是背痛的患者，利用高敏感度的DDI检测可以大概率地避免AAD的延误诊断。