艾司西酞普兰及计算机认知矫正治疗对老年抑郁症患者认知功能的影响*

石广念 周芳珍

广西南宁市第五人民医院 南宁心理医院老年医学科 530001

老年抑郁症患者存在明显的抑郁焦虑症状及躯体症状，伴发社会功能和认知功能的障碍，抑郁焦虑情绪与认知功能障碍相互影响。在抗抑郁药物治疗基础上，联合心理治疗、康复训练等措施，药物与综合模式同时进行，对改善老年抑郁症患者病情、认知功能和社会功能的效果优于单一药物或单一的康复训练。我们对艾司西酞普兰联合计算机认知矫正治疗老年抑郁症患者的影响进行综述。

1 老年抑郁症的表现和认知功能障碍

1.1 抑郁症(MDD) MDD患者的临床表现主要为显著而持久的情绪低落或躁动的情绪，这种异常情绪持续2周以上。具体的抑郁症状表现有：患者心情不好或情绪低落、兴趣减少或缺乏、体重或食欲明显变化、失眠或嗜睡、精神容易疲劳、内疚心情或自卑感或自责自罪、思维迟缓、记忆力差或注意力不集中、精神运动兴奋或迟缓、自杀企图或自杀念头等，MDD是一种常见的心境障碍，病情易复发，慢性结局，并伴有高死亡率和高自杀率。

1.2 老年期抑郁症 老年期(或老年)抑郁症(Geriatric depression,GD)是指发生于老年期(年龄≥60 岁)这一特殊人群的抑郁症。狭义的GD是指首发于老年期(年龄≥60 岁)的原发性抑郁症，而不是继发性抑郁障碍[1]。

1.2.1 GD的表现：其临床表现常常不典型，除了上述的抑郁情绪以外，有时以情绪焦虑、激越症状为突出表现，有较多的躯体不适主诉；并伴有明显的认知功能障碍[1]，约有80%的老年期抑郁症患者有明显的记忆力减退，有10%～15%患者出现类似痴呆表现的认知功能障碍，其注意力集中困难、理解能力下降和社会功能障碍等表现[1]。

1.2.2 GD的认知功能障碍：认知功能是一项复杂的高级中枢神经活动，包括记忆力、注意力、语言能力、空间结构识别和执行功能等。认知功能障碍，又称认知障碍或神经行为障碍[1]，是脑部疾病或脑损伤患者中最常见的高级功能障碍之一。研究发现：抑郁症的患者除了情绪症状外，无论在急性期或稳定期都存在认知功能缺陷，其认知损害是独立于抑郁症状以外的核心症状，是GD症状的主要组成成分[1]。在GD中出现轻度或中度的认知功能障碍，而认知功能的缺陷加重患者的病情及社会功能障碍。

1.2.3 GD的治疗：研究发现，抑郁症患者的认知功能的损害与大脑额叶皮质纹状体区域的通路异常有很多关系[1]，目前的抗抑郁药物治疗可以控制疾病的部分临床症状，但对于恢复患者的认知损害有明显的局限性。持续存在的认知损害预示着疾病的不良结局。GD的认知功能障碍与痴呆密切相关[1]，同时GD患者的认知功能障碍加重其抑郁焦虑情绪，而抑郁焦虑情绪不利于疾病的康复，导致疾病迁延。药物与非药物共同改善GD的抑郁情绪，改善其认知功能障碍，才可以促进GD患者的全面康复。

2 艾司西酞普兰治疗GD患者的效果

2.1 艾司西酞普兰的药理作用 艾司西酞普兰和氟伏沙明、帕罗西汀等药物一样，属于SSRIs类抗抑郁药，是外消旋西酞普兰的左旋对映体，主要作用于5-HT转运蛋白的位点和异构点，抑制中枢5-HT的再摄取，提高5-HT在突触间隙的浓度[2]，对抑郁障碍、惊恐障碍、焦虑症等有明显的效果；适合老年期抑郁症患者的使用(老年期更易伴有焦虑症状)。艾司西酞普兰对NE和DA的再摄取抑制作用轻微[2]，其抗胆碱能作用和对心血管系统的影响等不良反应轻微，伴有器质性疾病的患者耐受性良好[3]，常用于老年抑郁症合并内科疾病[3-5]的治疗。同时艾司西酞普兰是经肝脏多种药酶的共同代谢，与多种药物联合使用时，其代谢过程不会被其他药物干扰，故临床安全性高。

2.2 艾司西酞普兰治疗抑郁发作疗效肯定 多项研究发现[6]：艾司西酞普兰与西酞普兰治疗抑郁症的随机、双盲对照研究显示，抑郁症患者每日口服20mg艾司西肽普兰片治疗后，其汉米尔顿抑郁量表(HAMD)评分的效果优于西酞普兰组，其抗抑郁的起效时间也快于西酞普兰组，患者的抑郁焦虑症状的缓解情况均优于对照组，患者耐受性好，不良反应轻微。

2.3 艾司西酞普兰改善GD患者的认知功能障碍 研究发现，GD患者抑郁症状、焦虑症状的严重程度与其认知功能障碍呈正相关，消除其抑郁和焦虑症状可以改善其认知功能障碍[1]。GD患者口服艾司西酞普兰治疗后，其抑郁症状明显改善，部分焦虑症状及紧张情绪明显缓解[3，6]。35例GD患者口服艾司西酞普兰片20mg/d治疗8周后，HAMD总分比治疗之前减分明显，与治疗之前比较有统计学意义。患者的注意力集中困难、理解能力下降、记忆力差及动作迟缓等症状大部分缓解,而GD患者对艾司西酞普兰的耐受性好[3]。

研究发现，采用艾司西酞普兰联合舒肝解郁胶囊治疗GD与焦虑共病患者[3]，可明显改善其焦虑、抑郁情绪，缓解患者抑郁病情，改善患者的认知功能障碍。抑郁症合并2型糖尿病患者存在明显的认知功能障碍。研究报道[4]：治疗脑部疾病的同时，联合草酸艾司西酞普兰治疗伴发抑郁症的患者，除了改善抑郁症状、躯体症状、焦虑症状以外，更有利于血压的恢复及躯体功能的康复；这与艾司西酞普兰有效增加突触间隙的5-HT浓度，调解副交感神经功能，改善患者焦虑抑郁症状，有利于老年期患者血压的恢复有关[4]，血压的很好控制，改善脑循环从而改善其认知功能障碍；而抑郁症状的改善，促进认知功能障碍的改善。

2.4 艾司西酞普兰的安全性 临床研究表明，GD患者对艾司西酞普兰有很好的耐受性，其安全性高。其主要不良反应为恶心、呕吐、口干、便秘等胃肠道不良反应，可自行缓解或对症处理后减轻[2，4]。文献中报告：艾司西酞普兰用于治疗躯体疾病合并焦虑、抑郁症的患者，未出现QT延长等心电图异常的报告，其安全性高[4-5]。艾司西酞普兰经肝脏代谢，主要代谢产物从肾脏排出，故肝肾功能不全的老年患者慎用[5]。

研究报道，联合艾司西酞普兰治疗躯体疾病伴发抑郁症患者、高血压脑出血术后伴发抑郁患者及老年急性缺血性脑卒中后抑郁患者，有肯定的疗效，不良反应少[3-5]。艾司西酞普兰不但不影响降压药物的治疗效果，反而改善患者的焦虑抑郁症状，消除患者的负性情绪，患者有信心参加康复训练，利于躯体疾病的康复。焦虑情绪的缓解，交感神经功能的稳定，有利于血糖水平、血压水平的恢复[3-5]；而且老年急性缺血性脑卒中后抑郁症患者耐受性良好[4]。文献报道[7]：艾司西酞普兰的不良反应少于文拉法辛，老年卒中后抑郁患者的耐受性好。

3 计算机认知矫正治疗

3.1 计算机认知矫正治疗的概念 电脑辅助认知功能康复(CACR)是指通过电脑技术改善认知功能障碍的各种康复方法[8]。 电脑辅助认知功能康复的种类繁多，患者在电脑的声像模拟或电脑的游戏中反复练习，通过电脑多媒体功能，将各种声像图或游戏模块转换成多姿多彩的画面，以提高患者的兴趣及爱好，避免了枯燥无味的治疗，提高患者的主动性和积极性[8]。根据患者的病情，选择合适的电脑游戏软件模块，对患者进行认知功能缺陷的矫正训练[8-9]。训练模块有“拼图或拼字游戏”“归类游戏”“数字游戏”“识别图像练习”等；患者通过上述各种游戏练习，让患者增强记忆力、辨认能力、反应能力等，患者通过有趣又有效的训练，达到改善认知功能的目的。在训练中，患者的成就感帮助患者找回自信心而放弃消极念头，其抑郁情绪得到改善，进一步消除抑郁症状对认知功能的影响。

康复医学界的缪鸿石教授在1990年明确指出，在认知功能的康复领域方面，计算机的应用在国外已广泛运用于临床。在对改善记忆力、注意力、反应时速、手眼协调能力、言语表达能力、知觉功能、分辨力等康复训练中，计算机的作用是肯定的。其优点为：通过计算机高度受控的方式刺激个体；在训练中患者独立完成，对治疗效果和训练进程的控制有直观的自我感觉；患者的主动性提高；自身价值观得到体现；可以立即提供准确、客观的反馈，患者乐于接受，对患者的认知功能障碍有明显的改善作用[8]。

认知障碍的康复需要反复给予患者视觉、听觉、触觉等多种感知觉方面的刺激，并强化动作训练或学习以增进注意力、记忆力、定向力等认知功能。电脑认知评估或训练系统能够提高反复学习、反复模拟训练，核正不正确的行为模式，使得训练更加规范化、程序化和定量化，能显著提高认知能力，使得认知训练更有效。

3.2 计算机认知矫正治疗(CCRT)临床运用

3.2.1 CCRT改善双相障碍患者的认知功能障碍[8]：研究报道，采用CCRT治疗双相障碍患者34例，其认知功能的改善明显优于对照组。研究报道[9]，双相障碍患者存在明显的认知功能障碍，在药物治疗基础上，给予CCRT治疗16～65岁的情感障碍患者，训练8周，结果显示：第8周末，患者的数字广度中顺背、倒背及总分，视觉再生中图像b、图像c及总分，数字符号评分均较治疗前提高,有统计学意义；连线测试A、B的时间和威斯康星卡片分类测验(WCST)错误数均较治疗前降低，有统计学意义；研究组患者的认知功能障碍的恢复明显优于对照组，可见CCRT对认知功能障碍确有提高作用。

3.2.2 CCRT改善器质性障碍患者的认知功能障碍：文献报道[10]，一组年龄50～75岁的初发脑梗死的患者，其发病时间在6个月以内、神志清、生命体征平稳的30例缺血性脑卒中并认知功能障碍患者，在接受神经内科脑血管病的常规药物治疗和肢体功能训练基础上，辅助计算机认知矫正训练12周，CCRT训练的内容有：视觉空间结构能力训练、执行功能与解决问题的能力训练、提高注意力训练、提高记忆训练及改善计算力5方面内容。训练时间：30min/次，5次/周，疗程12周。结果显示：CCRT训练有助于改善脑卒中患者的认知功能障碍，提高患者的注意力，改善其视觉空间结构能力等。文献报道[11]，血管性痴呆的患者通过CCRT训练后，其记忆力、理解能力等智能得到改善，其日常生活自理能力及生活质量得到明显提高，CCRT改善血管性痴呆的患者的认知功能障碍。在常规治疗的基础上[12]，研究组辅助CCRT训练卒中患者，其WMS-RC、WAIS-RC明显改善，与对照组比较有统计学意义，说明CCRT改善了脑卒中患者的认知功能。

3.2.3 CCRT改善精神分裂症患者的认知功能障碍：文献报道[13]，在药物治疗的基础上，给予CCRT辅助治疗42例精神分裂症患者共12周，采用阳性与阴性症状量表(PANSs)、WCST、精神分裂症简明认知功能成套测评量表(BACS)进行评估。结果显示：第12周末，CCRT组患者精神症状及认知功能障碍改善均优于对照组，临床效果优于对照组，有统计学意义。另一研究报道[14]，采用CCRT辅助治疗52例精神分裂症患者12周，并随访12周，结果发现：CCRT组患者的认知功能障碍的改善程度优于对照组，有统计学意义，说明CCRT能有明显改善精神分裂症患者的认知功能缺陷。精神分裂症患者存在信息处理速度延迟，其注意力/警觉性、工作记忆和推理与问题解决能力均明显异常，存在认知功能障碍，采用CCRT辅助治疗后，患者的认知功能得到明显改善，提高其社会功能水平，利于疾病康复[15]。可见，CCRT对改善认知功能障碍有明显效果。

4 艾司西酞普兰联合计算机认知矫正治疗

近年来，研究者认为抗抑郁药物治疗以后，必须进行疾病康复以纠正患者的认知功能缺陷，以提高其社会功能及生活质量，利于疾病的稳定。艾司西酞普兰治疗的同时辅以CCRT同步进行，不需要等待抑郁症患者病情稳定后再进行CCRT。

艾司西酞普兰联合计算机认知矫正治疗的优点：(1)艾司西酞普兰治疗与CCRT同步，两者共同改善病情，即可以缩短治疗时间；(2)药物与CCRT的康复措施同时进行，患者的训练结果直观可见，提高患者战胜疾病的自信心，提高患者服药依从性；(3)研究报道[8]：CCRT辅助治疗改善其抑郁症状、焦虑症状、消极观念、自杀观念等负性情绪，提高患者对CCRT训练的兴趣，使得患者容易掌握CCRT训练内容，疗效更佳；(4)CCRT训练过程中，减少患者对其疾病的过度关注，缓解患者对药物不良反应的过度感知，减少不适感；(5)抑郁症患者存在明显的假性痴呆、记忆力下降等认知功能缺陷[1-2]，CCRT训练及艾司西酞普兰治疗共同改善其认知功能障碍，恢复其社会功能；(6)艾司西酞普兰及CCRT训练均可以消除抑郁焦虑症状，提高疗效，减少疾病迁延，达到全面康复的作用。可见，艾司西酞普兰与CCRT协调作用，共同改善患者的情绪低落、兴趣缺乏、精力不足等抑郁症状，降低病情的严重度，提高患者的记忆力，利于恢复患者的认知功能，改善其社会功能障碍。

目前尚无采用CCRT辅助治疗进行改善老年期抑郁症患者的认知功能障碍的研究报道，有待我们进一步探索。

总之，老年抑郁症是一种病情迁延的慢性精神疾病，目前，其致残率及自杀率较高，其认知功能障碍和社会功能障碍导致疾病的康复困难，严重影响到患者的社会功能恢复，降低了其社会回归率，给社会和家庭造成严重的精神负担和经济负担。在临床上，如能采用抗抑郁药物治疗及非药物治疗相结合方式的康复措施对老年抑郁症患者进行干预 ，能有效降低患者的慢性化和致残率。艾司西酞普兰联合计算机认知矫正治疗老年抑郁症患者不失为一种新的综合康复手段，将给老年抑郁症患者带来福音。