费用总额控制下按病种分值付费的政策实践与探讨

□ 胡碧花 HU Bi-hua 马绍椿 MA Shao-chun 李慧 LI Hui 邓华北 DENG Hua-bei

随着医药卫生体制改革的深入推进，医疗费用支付方式在控制住院医疗费用、保证医保基金安全中的作用备受关注，相应的改革工作也逐渐提上日程[1-2]，医保支付方式改革是我国深化医药卫生体制改革的重点之一[3]，医保支付方式是控制医疗费用、保证医疗保险基金安全运行最为重要的方法[4]，国务院办公厅在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中明确提出“重点推行按病种付费”的改革内容[5]。总额控制下按病种分值付费，创造性地将总额控制与按病种分值付费有机结合，是一种较具地方特色的医保付费方式[3]。基本医疗保险基金总额控制下按病种分值付费是指根据全市基本医疗保险基金当期控制总额及定点医疗机构所得的病种分数和系数，对统筹区各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。韶关市某三甲医院积极响应国家医改号召，对所有医疗机构的住院患者发生的所有诊疗项目均按病种分值与医疗机构结算(恶性肿瘤病人的放疗、化疗、靶向治疗执行门诊特殊疾病政策，按发生实际费用结算)。结合2018年1月实施的《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》，医院积极落实按病种分值付费政策的要求开展工作，主动地采取一系列措施，使医院平稳度过改革期，并在新政实施第一年医保年终清算中略有结余。具体实施情况总结如下。

按病种分值付费实施现况

1.“病种分值+总额控制”付费模式。2018年1月1日韶关市实施《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》，实行“病种分值+总额控制”的双控付费模式。总额控制指标规定各医疗机构年终清算总额不能大于其全年统筹基金记账总额的110%，超出部分不予支付。实施细则对医疗机构设定6项考核指标。(1)住院总费用增长率≤10%；(2)住院次均费用增长率≤5%；(3)重复住院率控制指标为前3年平均数，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数进行扣减；(4)住院大型设备(CT、MRI、大型X光机等)检查阳性率控制指标≥70%，各种大型设备检查阳性率＜70的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减；(5)三级医疗机构年度“三大目录”外费用占住院总费用的10%，超出部分费用折算为病种分数扣减；(6)三级医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制为≤7%。

2.按病种分值付费流程

2.1 确定常见病种：社保部门根据医院前3年实际的病案资料以病案首页第一诊断(主要诊断)病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目(小数点后一位数)筛选出发生10例以上的病种2637种为常见病种，结合不同的诊治方式确定4806种病种分值。

2.2 确定病种参数：根据确定的常见病种实际住院均次费用的总和÷常见病种数确定初步病种分值，统计每个常见病种近三年病例的住院费用，对每一病种去除其费用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数并对同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计后得出。

2.3 确定系数：医疗机构系数根据前3年住院次均费用计算确定。

2.4 费用结算：住院医疗费用可分配总额为本年度医保基金预结算总额，对医疗机构的付费方式包括月度预付和年终清算，月度预付按上月医疗机构发生费用的85%进行预付，剩余部分在年终清算时结合实施细则对医疗机构的6项考核指标进行综合考评，最终得出医疗机构全年的医保基金年终费用结算。

为确保《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》的顺利实施，院领导带头研究新政策，成立由副院长任组长，职能科室科长和相关临床科室大主任为成员的医疗保险管理工作小组；办公室设在医保科，组织全院医护人员积极响应新政策的实施。

主要应对措施

1.举办形式多样的医保政策培训。医保科利用医院企业号、微信、网站对新政策进行宣传，采用多种形式对全院人员分层级进行《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》政策的培训。医保科对全院中层干部进行授课，对临床业务骨干、医生、护士、财务核算人员针对其岗位应掌握的医保政策知识进行培训；培训后采用院内问卷星方式调查培训效果，并结合调查结果对政策掌握不到位的人员再次进行更有针对性的培训及考核。

2.实地学习交流。组织业务骨干到开展分值付费多年的中山市人民医院参观学习，多次邀请已开展分值付费的医院的医保管理人员来院进行医保新政工作的培训指导。

3.制定本院新的医保费用管理办法。《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》下发后，医保科及时学习领悟细则内容，并按照细则要求制定本院医保住院费用管理方案。全院按医保费用管理方案开展工作，严格把控各项指标，医保住院费用管理方案中的住院总费用和次均费用指标纳入医院绩效考核指标，超出住院总费用和次均费用指标的部分一律不计入科室收入；年度重复住院率每月累计计算，年度重复住院率超过科室指标1个百分点，扣减科室医保总收入1%。医保科每月监控指标落实情况，保障医保费用总额的合理增长，降低患者医疗费用。

4.制定完善的奖惩制度。参照本院医保住院费用管理方案和临床医保工作指南，从医院层面制定本院违反基本医疗保险管理规定的处理办法，处理办法对各类违反医保规定的行为做了明确的惩罚规定，进一步规范医生诊疗行为，保障参保人的权益。

5.制定病案首页管理规定。根据《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》的要求，进一步加强病案首页管理，医保科制定本院病案首页管理规定，要求临床医生在规定的时间内按照《广东省病历书写与管理规范》填写病案首页，科主任及时审核，病案室完成病案首页的编码审核工作，信息中心完成住院医保病人各病种分值数据统计工作，医保科再将病种分值数据下发各临床医生核对，病案室结合临床医生反馈内容进行病案首页编码修正工作。临床科室、信息科、医保科共同配合把控病案首页管理质量，确保病案首页数据完整、准确、规范。

6.多部门联合控费，强化成本控制。针对亏损较多的病种，医保科联合质控科、财务科、信息科、药学部等多部门从诊疗规范、病案首页质量、临床路径管理、药占比、耗材占比等方面进行分析，对存在问题的科室及个人下达整改令，并跟进落实整改情况。2018年完成肺叶恶性肿瘤、多发性脑梗塞、毒蛇咬伤等11个病种的分析改进，根据数据向社保部门提出增加和修订病种分值及诊治方式，提高分值病种136个，补充缺失病种80个，合计23709分，减少亏损约903.95万。多部门推进临床科室持续改进，降低了科室重点病种的次均费用，如妇科通过合理预约择期手术患者入院、完善门诊检查等方式，使科室2018年在三、四级手术、CD型病例占比均上升的情况下，平均住院日较同期缩短0.5天，重点病种的次均费用下降4.44%。

7.利用医院信息化平台进行精细化管理

7.1 在医生工作站界面显示相关医保信息。在医生录入电子病历诊断界面嵌入诊断编码、病种分值提示三库合一界面，让医生随时方便查阅所需信息。医保科将医院临床科室医保工作指南、韶关市基本医疗保险病种分值库及诊治编码库、病案首页诊断填写要求等文档嵌入HIS系统医生工作站，方便医务人员随时查阅学习。

7.2 建立院内分值测算模型，实现资源的最大化利用。财务科对《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》进行分析解读后，医院使用测算模型，测算出每分值的单价。测算模型测算出来的分值单价与市医保局年终清算的分值单价接近，使医院在医保费用管理把控方面更有信心，能更加准确及时监控医保病人的相关费用。经过模型测算，在医院规范诊疗前提下仍亏损的病种，医院向医保管理部门及时提出提高病种分值申请，从而切实保障患者及医院利益，提高医生工作积极性。

7.3 运用PDCA项目管理工具提高医保管理的效能。提高临床医生对总额控制下按病种分值付费实施要点的掌握率，在活动实施过程中发现环节薄弱科室进行再培训和考核，持续不断地对临床科室进行医保工作把控，使医生能熟练掌握相关制度，保障医保工作的顺利开展。

实施效果分析

1.规范诊疗行为，医院医保控费工作取得显著成效。通过一年的努力，在坚持实行中国医疗改革方向，推进《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》实施过程中，医生的成本意识增强，医院医保控费工作取得显著成效。2018年较同期住院患者增长5.35%的情况下，人均费用增长率仅为1.5%，医院药占比及耗材占比为广东省内同等三甲综合医院最低水平，成为国内控费较好医院，减轻参保人经济负担的同时发挥了医保基金的最大效能。

2.医院医保基金平稳过渡，运行良好。2018年实施《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》，医院住院总费用年增长率、次均费用增长率、重复住院率等6项考核指标均达标；医保局对医院的年度考核均达95分以上，医保局对医院的质保金100%返还；职工、居民医保年终清算近10年来首次略有结余。医院的医保费用管理符合细则中提出的“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

3.增强了团队运营合作的能力。2018年医保工作取得的成效离不开团队的合作。《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》的实施迫使医保工作模式做出改革，从以前的医保科把控政策各部门独立工作到现在的多部门联合推进工作，使医院医保控费工作更加全面、精细和有效。

4.有针对性地适时调整管理办法。根据市社保局2018年对医院的医保年度清算数据和2018年医院各临床科室医保费用运营情况，结合广东省高水平医院建设目标中要求开展的病种及开展手术操作要求，医院制定2019年医保住院费用管理方案。方案中除对6项指标的规定外，还加强对医生的诊疗规范考核，强调发挥高水平医院的作用，重点收治疑难病、复杂病、三(四)级手术病人，切实做到合理检查，合理治疗，降低患者医疗费用，保障患者医疗权益。

存在的问题及建议

在实施推进医保工作过程中笔者发现《韶关市基本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细则》的部分病种分值欠合理，没有考虑到患者年龄、合并症等特点，不能合理反映同种疾病病情严重程度间的费用差异。病种分值库中的诊疗方式欠全面，临床上技术发展飞速，部分病种的诊疗方式跟不上临床技术的发展。建议应根据医院临床业务实际发展需要，对各疾病病种费用进行监控，出现分值费用偏差大的病种及时调整病种分值；对于细则分值库中没有的诊疗方式也应结合临床业务发展需要，及时增加适应临床新技术的诊疗方式，以满足医院的发展和保障患者得到合理的治疗。