基于DRGs指标的绩效管理对医院诊疗服务的改进与分析

□ 桑萍 SANG Ping 杨徐一 YANG Xu-yi 李晓东 LI Xiao-dong 郑贞苍 ZHENG Zhen-cang

2016年，浙江省卫计委印发的《浙江省卫生计生委关于印发浙江省医疗机构设置“十三五”规划的通知》(浙卫发〔2016〕75号)要求，推进医疗机构评审评价长效机制建设，全面启动并实施二级以上医院DRGs区域医疗服务质量和绩效评价项目，开展病种质量评价，持续改进各级各类医疗机构的服务质量[1]。我院通过提高科室对DRGs的认识，优化病种管理，开展门诊诊疗、日间手术，加强病案首页的规范填写等措施，实现了医院服务能力和效率的提升，在浙江省28家三甲医院中，我院CMI值从2017年上半年排名第21位的0.85上升至2018年排名第7位的0.95。

现状分析

公立医院亟须转变管理理念和发展模式，从规模扩张向内涵质量转变，从收入管理向成本精细化管控转变，激活现代医院发展的内在动力，提升医院服务能力和效率。医院在实行DRGs量化评价的早期，出现了服务能力和效率持续下滑的情况。2016年我院CMI值0.84，在浙江省28家三甲医院中排名第18位，2017年上半年CMI值0.85，排名第21位，2017年7月CMI值0.81，呈持续下滑趋势。

通过问卷调查，医院随机访谈了66位医生(其中科主任20人，首席医生46人)，发现90%的科主任和93.9%的首席医生均缺乏对DRGs的认识，科室共识不足，医生对DRGs存在困惑，缺乏专业指导。

回顾分析2017年1—7月各科室收治病种的CMI值、贡献值、与台州医院CMI值对比情况及RW＜0.5病种的占床日比例，发现部分科室收治病种结构不合理，其中泌尿外科、乳腺甲状腺外科、产科每床日贡献值低，泌尿外科、整形外科、心内科、ICU等科室CMI值与台州医院差距较大，上升空间大，RW＜0.5的前10个病种为术后化疗、包茎、慢性乙肝、异位妊娠、乳腺良性肿瘤、头部外伤、包皮过长、晚期人流、先兆流产等，占床日比高达51.30%。

此外，医院存在着疑难病人入院等待时间长的现象，2017年1—7月，RW＞1.2的疾病患者入院等待时间长达7.49天，远高于全院2.61天的平均等待时间，且床位占比仅为18.92%，未实现医疗资源的合理使用。

将台州医院作为标杆医院，对比分析2017年7月两家医院的病案首页质量情况，发现恩泽医院病案首页的填写缺陷明显高于台州医院，主要诊断的缺陷率为3.84%，是台州医院的7.18倍，外科手术的缺陷率为2.23%，是台州医院的5.3倍，内科操作的缺陷率为2.35%，是台州医院的13.8倍之多；进一步用柏拉图原因分析，发现80%的病历首页缺陷集中在主诊断、操作、手术等三方面，深入分析缺陷存在的科室和医疗组，主要集中在消化内科、普外科、泌尿外科，其中出院主要诊断、手术或操作名称等有些医疗组的缺陷率较高。

整改措施

医院围绕人、材料、机器、环境、方法等因素寻找存在问题的原因，对主要问题进行整改。

1.提高科室对DRGs的认识。实施院科两级分层培训，分别制定院、科目标，实行红绿卡目标管理(对未完成目标值90%的科室实施红卡警告)，每月定期公示反馈；组建科室管理团队，建立病案首页监控群，组织科主任、首席医生、护士长、党务等中层干部培训，各临床科室医师、护士开展科内培训，培训率要求85%以上。

2.优化重点病种的管理流程，推进门诊诊疗、日间手术。优化重点病种的管理流程，减少入院等待时间。梳理并完善重点病种监管目录，通过科室申请、病种匹配，入院管理中心统一管理，设立当天入住的病种目标要求，利用可视化检查预约信息平台，实现可视化精准预约，实行预约、缴费、检查一站式服务，实现术前检查网络预约，虚拟床位患者的所有术前检查半个工作日内完成，缩短RW＞1.2病种的入院等待时间，实现医疗资源的高效利用。

推进门诊诊疗及日间手术。将化疗、包皮、拔管等常见疾病诊疗转到门诊，优化门诊服务流程；将住院时间＜48小时的手术病种转为日间手术，根据中国日间手术合作联盟及卫生行政部门推荐的日间手术试点病种，分批次开展医院日间手术病种。优化医院信息系统，与相关科室达成共识，实现医疗诊断与日间手术病种智能匹配，快速进入日间手术管理系统，实施日间手术临床路径管理，优化日间手术服务流程，建立日间手术质量监控指标，对日间手术术前、术中、术后进行监控并根据手术数据跟踪反馈，持续改进，保障患者安全。

实施绩效管理。结合DRGs相关指标，将平均住院日、平均总费用、药占比、耗材费用占比、低风险死亡率、RW值等纳入科室绩效考核方案，对科室、医疗组进行考核与奖励。逐步完善绩效考核分配方案，实现学科的精细化、成本式管理，促进学科科学管理，改善医疗服务质量，优化资源配置。

3.加强病案首页的规范填写。加强对病案首页出院主要诊断及手术操作的重点核查，反馈存在的问题，对重点科室开展讨论与培训，跟踪整改情况；开展病案首页自查工作，对全院病案首页编码、肿瘤编码组织自查；提高编码能力，组织相关人员参加浙江省编码学习，实施编码人员-科室结对服务，病案室不定期对疾病分类编码员的编码准确性进行评价、指导，每月定期开展疑难编码讨论，提高编码质量。

结果

1.科室对DRGs的知晓率明显提升，开展新技术积极性提高。科主任的知晓率从培训前的10%提升至90.40%，首席医生的知晓率从培训前的6.09%提升至80.20%，学科开展新技术积极性提高，至2018年开展新技术24项，烧伤整形科、重症医学科、呼吸内科、泌尿外科、心内科等科室CMI值较前明显升高，74%的科室及75%的医疗组的CMI值均有所提升，重症医学科、呼吸内科和消化内科等52%的科室的RW＞1.2病种占比均有所增加。

2.医院运行效率提升，疑难病诊治能力提高。2017年12月较2017年7月日间手术占比由4.71%增长至31.79%，RW＞1.2病种的入院等待时间由7.49天下降至1.79天，RW值高的患者床位占比提升1.2%，2017年7月CMI值为0.81，2018年持续改进，CMI值为0.95，在浙江省28家三甲医院中排名第7位，同时，平均总费用、平均住院日均无明显上升，腕管综合征、宫颈镜息肉切除、乳腺良性肿瘤、腹股沟斜疝等十余个病种住院天数、住院费用大幅下降，随着医院运行效率及疑难病诊治能力的提升，2018年门诊服务量同比增长14.49%，住院服务量同比增5.65%，效果显著且稳定。

3.病案首页缺陷率明显下降。病案首页出院主要诊断的缺陷率从2017年7月的3.84%下降至2017年12月的1.16%，为台州医院的2.27倍，外科手术的缺陷率从2017年7月的2.23%下降至2017年12月的1.12%，为台州医院的2.73倍，内科操作的缺陷率从2017年7月的2.35%下降至2017年12月的0.98%，为台州医院的6.13倍。

体会与讨论

公立医院亟须转变管理理念和发展模式，从规模扩张向内涵质量转变，从收入管理向成本精细化管控转变，激活现代医院发展的内在动力，提升医院服务能力和效率。

1.医院实行以DRGs指标定量管理，对于患者而言，平均总费用、平均住院日均无明显增加，患者就医负担没有增加，疑难病人入院等待时间明显缩短，可部分解决“看病难、看病贵”问题。

2.对于医院运行效率来说，实施日间手术，可有效降低平均住院日，减少住院费用，提高床位使用率，优化医疗资源配置。对于医院服务能力而言，可实现医疗质量的提高，规范行为、精细管理、降低成本、提高效率。对于学科发展来说，可促进学科开展新技术的积极性，提高医院疑难病诊治能力，从效能和资源消耗角度上全面评估不同学科的发展，为医院的学科发展提供更加精细、可比性更强的评估工具[2]，促进学科发展。

3.住院病案首页数据质量直接影响DRGs分组准确性，从而影响DRGs应用的各个环节[3]，病案首页数据质量的持续改进不仅需要临床医生的规范填写，还需要提高编码人员的专业能力，环环相扣，需形成浓厚的氛围，持续改进，不断提高临床医生病案首页填写的规范性，同时也要持续提高编码人员的业务能力，从而促进DRGs的持续开展。