微创接骨板术结合中药治疗肱骨近端骨折31 例

邵加龙，蔡春岳，张琛琳，施皓译，薛锦标

（启东市中医院骨伤科，江苏226200）

肱骨近端骨折是临床上比较常见的骨折，其范围包括外科颈下端2 cm 至肱骨头，发病率占全身骨折的 4%～5%[1]。我科于 2015 年 1 月—2018 年 12 月采用微创接骨板术结合中药治疗肱骨近端骨折31例，取得比较理想的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肱骨近端骨折患者62 例，随机分为观察组与对照组各31 例。观察组中男性16 例，女性 15 例；年龄 35～61 岁，平均 45.5 岁；左侧 18 例，右侧13 例；意外跌伤 20 例，车祸伤11 例；按照Neer 分型[2]，其中二部分骨折12 例，三部分骨折19例。对照组男性14 例，女性17 例；年龄36～64 岁，平均46.8 岁；左侧16 例，右侧15 例；意外跌伤18例，车祸伤13 例；按照Neer 分型，其中二部分骨折14 例，三部分骨折17 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准[3]：患肩有明确外伤史；伤后患肩皮肤青紫、肿胀、疼痛、活动受限，可扪及骨擦音和异常活动；经X 线摄片及CT 检查确诊。纳入标准：（1）年龄 18～65 岁；（2）Neer 分型属于二部分及三部分骨折；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）Neer 分型属于四部分，合并脱位；（2）严重骨质疏松；（3）对手术不能耐受者；（4）开放性骨折、病理性骨折、合并臂丛神经、血管或腋神经损伤者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：臂丛麻醉或者气管插管全麻显效后，患者沙滩椅位仰卧于可透视手术床上，在患侧肩胛骨后方垫枕抬高患肩，患侧肩部及上肢碘伏消毒后铺无菌巾。手术采用微创技术作近远端两个切口，近端切口长约5 cm，起于肩峰沿着前外侧缘向下切开，切口不超过肩峰下6 cm 以避免腋神经损伤。纵行劈开三角肌前束与中间束肌纤维，向两侧牵开显露三角肌下滑囊，切开后显露至大结节骨面。使用1号可吸收缝线于冈上肌腱的止点处缝合并作为牵引复位，对于有小结节的骨折充分外旋肩关节，使用缝线于肩胛下肌腱的止点处缝合并作为牵引复位使用。对于肱骨头有旋转可使用3.0 克氏针打入头内作为摇杆进行肱骨头旋转复位，复位后用克氏针临时固定，必要时通过克氏针将肱骨头固定在关节盂上，以利于控制旋转。远端切口长度为2 cm，切开皮下组织后钝性分离三角肌，常用PHILOS 5 孔接骨板。两个切口窗作肌肉下骨膜外分离，注意保护腋神经。将缝合于大小结节的缝线穿过钢板近端线孔，将钢板从近端切口向远端插入，置放于大结节下方5 mm、结节间沟后方3 mm 处。在骨折近端依次钻孔，置入至少4 枚锁定螺钉，对骨质疏松患者可适当增加螺钉数量。通过远端切口窗置入3 枚锁定螺钉固定，透视下确认骨折复位情况、内固定物位置及螺钉角度、长度等，冲洗后逐层缝合关闭切口。术后使用三角巾悬吊患肢1 周，1 周内指导患者进行患侧肘关节主动屈伸活动及肩关节主动耸肩活动，1 周后开始进行患侧肩关节摆钟活动，8 周后患肢部分负重锻炼，12 周后完全负重活动。

1.2.2 中药治疗：依据骨折病的三期辨证，伤后早期（2 周内）以桃红四物汤加减主治，主要功效为活血化瘀，消肿止痛，桃仁10 g、红花6 g、生地黄10 g、川芎 10 g、赤芍 15 g、当归 15 g、延胡索 10 g、桔梗 10 g、枳壳 9 g、甘草 6 g；伤后中期（2～4 周）以续骨活血汤加减主治，主要功效为续骨接筋、化瘀止痛、和营生新，当归 15 g、赤芍 10 g、骨碎补 10 g、川断 10 g、刘寄奴 10 g、煅自然铜 10 g、生地 10 g、红花 6 g、乳香 9 g、没药6 g、甘草6g；伤后后期（4 周后）以壮筋续骨汤加减主治，主要功效为强筋壮骨、补肾益髓，熟地黄15g、桑寄生 15g、杜仲 15 g、补骨脂 10 g、菟丝子 10 g、川断 10 g、骨碎补 15 g、黄芪 15 g、黄精 20 g、三七 3 g、当归 10 g、威灵仙 10 g、木瓜 6 g、甘草 6 g。为方便患者服用，使用天江中药颗粒剂型，每日1 剂温开水300 mL 冲后，早晚分次口服，连续服用6 周。

1.3 疗效评价标准 按照Constant-Murley 肩关节功能评分标准[4]进行疗效评价。优：90～100 分，良：80～89 分，可：70～79 分，差：≤69 分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用方差分析；计数资料以率表示，差异性比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

62 例患者手术顺利，手术时间60～90 min，平均为70 min，术后切口均愈合良好。术后均获随访，时间12～24 个月，无1 例发生并发症，骨折均愈合良好。观察组平均骨折愈合时间为11.5±0.2 周，短于对照组 12.8±0.4 周，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月按照 Constant-Murley 肩关节功能评分标准评价疗效，观察组优 23 例、良 5 例、可3 例，优良率为90.3%，对照组优13 例、良 8 例、可10 例，优良率为66.7%，观察组优良率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

微创接骨板术符合骨折的生物学治疗原则[5-6]。骨折复位是手术的关键，采用间接复位技术，对于外翻型骨折，从腋下内侧向前外侧用力推挤，也可通过向肱骨头内打入克氏针进行翘拨纠正外翻，需要注意保持肱骨头颈内侧骨质的接触。轻度内翻嵌插可以接受，不必强求复位，以免内侧骨质分离后引起内固定物断裂、失效等，对于严重的内翻畸形可以通过翘拨复位技术，使用克氏针翘拨后外翻肱骨头，透视下确认内侧肱骨矩复位满意，即可用2 枚克氏针临时固定肱骨干及肱骨头。术中充分应用缝线技术，用不可吸收缝线于腱骨结合部进行缝合，将缝线与钢板线孔结扎，抵消肩袖组织对骨块的牵拉恢复受力平衡，防止骨块因肩袖牵拉移位。术中时刻注意保护腋神经，切口不能超过肩峰下6 cm，避免切口下方过度分离三角肌束造成腋神经损伤。

中医药治疗肱骨近端骨折“瘀去、新生、骨合”的过程是指导中医骨伤科辨证用药的关键，按照骨折愈合的时间辨证分为早、中、晚三期。本文结果显示，观察组平均骨折愈合时间为11.5±0.20 周，对照组平均愈合时间为12.8±0.4 周，观察组平均骨折愈合时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月按照 Constant-Murley 肩关节功能评分标准评价疗效，观察组优良率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。早期治以活血化瘀、消肿止痛，以桃红四物汤加减主治，方中桃仁苦降破泄、破血散瘀，为行血破瘀的常用药，具有破血行滞的功效，红花活血祛瘀以止痛，两药共为君药，临床上广泛应用于治疗瘀血症；赤芍苦寒，具有活血通经、散瘀消癥、行气止痛的功效，川芎为血中气药，用于各种血瘀气滞的痛症，既能活血又能行气，具有活血行气止痛之效，以上二药助君药以活血散瘀；生地清热凉血、滋阴生津，当归有养血活血之功，与诸活血药配伍使瘀血去而阴血不伤，延胡索止痛、活血行气，主要用于气血瘀滞诸痛证，桔梗、枳壳一升一降，善于理气行滞，气行则血行，共为佐药；使药炙甘草调和诸药，诸药合用使瘀血得以祛除而又不伤阴血。中期治以和营生新、接骨续筋，以续骨活血汤加减主治，方中以当归为君药，补血之要药，补营血之亏虚，有养血活血之功；赤芍活血通经、散瘀消癥、行气止痛，川断补肝肾壮筋骨，疗伤续折，有行血脉消肿止痛之效，骨碎补活血续伤补肾壮骨，刘寄奴疗伤止痛、活血止血，煅自然铜接骨疗伤，红花活血祛瘀以止痛，乳香、没药活血行气止痛，生地凉血滋阴，气血运行有力，气行则血行，甘草调和诸药，为佐使之药。晚期治以补肝肾、壮筋骨，以壮筋续骨汤加减主治。方中熟地黄为君药，滋阴补肾、填精益髓；骨碎补益肾壮骨、活血续折，川断补肝肾、壮筋骨、疗伤续折，桑寄生益肝肾、强筋骨，菟丝子、杜仲补肝肾、强腰膝，当归养血补肝，黄芪补血益气，黄精滋肾补脾，供补精血，均为臣药；三七活血化瘀止血定痛，威灵仙通经活络，木瓜舒经活络，甘草调和诸药，为佐使。