胸心外科住院医师规范化培训的临床教学方法探讨

王志刚，王 斌

（苏州大学附属第三医院心胸外科，江苏常州213003）

住院医师规范化培训（规培）是医学生从医学院校毕业到真正成为一名合格临床医师的过渡阶段，是完善医学生继续教育不可或缺的过程，也是医学人才培养的重要环节[1]。规培医师在各临床科室承担与住院医师同样的日常工作，注重培养其临床思维和实践能力，关键在于构建有效的临床实践培训模式，使得规培医师在有限时间内完成医学生向临床医生的转变。

1 胸心外科学科特点和住院医师规范化培训中需掌握的基本环节

胸心外科是专业性和技能性较强的学科，临床实践难度较大，涉及重要的呼吸、循环和消化系统疾病等，关系到心跳和呼吸两项重要生命体征。胸心外科规培不仅对该专业的规培医师非常重要，而且对其他专科医师也有重要意义，临床带教老师面临重大挑战。

教学查房是临床教学的重要环节，在住院医师规范化培训中具有重要作用，是培养规培医师临床思维、操作能力、交流沟通能力和语言表达能力的重要途径。我们邀请教学专家对带教老师进行定期师资培训，讲授如何进行规范化教学查房，不断地提高教学查房的质量。开办各种知识讲座，加强胸心外科基础知识复习和新知识学习。要求规培医师积极参加胸腔穿刺、胸腔闭式引流和腔镜手术扶镜手等基本外科操作，加强外科基本技能和手术思维的培训。完善胸心外科出科考核体系，包括日常考核、理论考核和技能考核。日常考核包括医德医风、考勤、医患沟通、病历书写及日常临床工作完成情况。理论考核包括病史采集、体格检查、辅助检查的判读、病例分析。基本技能考核包括胸腔穿刺抽液和胸腔闭式引流术。

2 PBL 教学与CBL 教学相结合在住院医师规范化培训中应用的必要性

以问题为基础教学模式（prolem-basedlearning，PBL）和以案例为基础教学模式（case-basedlearning，CBL）相结合的教学模式在国外被广泛采用，成为当前颇具有影响力的教学模式，并在胸心外科规范化培训实践中显著提高规培医师的理论成绩和实践技能[2-3]。

PBL 教学以问题为导向，学生为课堂中心，带教老师仅为小组互动讨论进行导向，培养规培医师自己提出问题、分析问题和解决问题的能力。以“食管恶性肿瘤”为例，教学查房时规培医师根据患者临床表现和辅助检查提出诊断，确定食管肿瘤位置，制订治疗方案。带教老师在最后进行点评和总结，讲解食管分段、食管肿瘤好发部位及治疗方案的选择，讲解食管肿瘤的手术方式、术后注意事项以及可能出现的并发症等。CBL 教学法以案例为导向，教师根据授课目的选择或设计案例，以学生为主体，教师加以引导和分析，从而强化学生对知识点的理解和记忆，提高学生分析、解决问题的能力。

CBL 联合PBL 教学模式是一种有效培训住院医师能力的教学方法，通过带教老师引导，规培医师将所学的理论知识应用于临床实际病例的探讨，解决实际问题，从而加深增强临床思维能力和实践技能。例如，在进行原发性纵隔肿瘤的CBL 联合PBL教学时，从常见的胸腺瘤着手，围绕纵隔解剖及分区、纵隔内重要组织和器官、常见的前、中、后纵隔好发肿瘤，以及纵隔肿瘤本身的性质及好发部位所导致的特征性症状和体征，提出问题。小组展开讨论，运用解剖学和病理生理学知识解答问题，带教老师加以引导、延伸和总结。从而使得规培医师加深理解纵隔的解剖学定义、常见纵隔肿瘤各自特征性的临床表现、诊断和治疗。实践证明，CBL 联合PBL 教学模式优于单纯采用PBL 教学模式，激发了规培医师的学习积极性，明显提高了规培医师的临床操作技能和临床思维能力[4]。

3 胸心外科住院医师规范化培训的具体教学手段探索

近年来，随着医学和科技的进步，包括3D 医学软件重建、腔镜视频系统和医学视频传输在外科领域的广泛应用，临床带教老师深刻体会到高科技给临床教学带来了广阔的施展空间，尤其在胸心外科住院医师规范化培训中的应用，使得人体复杂的呼吸和循环系统病理解剖和病理生理知识更加浅显易懂，改进了既往以挂图和幻灯图片为主的简单讲授方法，从而激发了广大规培医师对胸心外科专业知识和实践的兴趣。

3.1 医学3D 软件在胸心外科的应用和教学 临床带教老师在肺癌带教中，遇到最多的是早期肺癌，尤其是磨玻璃结节的比例较高，而需要手术干预的磨玻璃结节为8～20 mm，深藏在肺组织深部，往往需要实施肺段的精准手术，这就需要规培医师不仅对肺叶，而且要对肺段解剖知识有所了解。正常人一般有5个肺叶，19个肺段，规划肺段切除手术需要精准定位到相应肺段，确定周围组织界限，以保证手术切除的安全距离。采用Mimics Medical 21.0 软件，将患者肺部CT 影像转变为精细的3D 肺段影像，可以清晰显示各肺叶、肺段及动脉、静脉和气管三维影像，并可用不同颜色进行标记，制作成三维动画，进行播放。同时，能将手术目标区域，包含肺部磨玻璃结节的肺段，进行精准定位。另外，在冠状动脉粥样硬化性心脏病和主动脉夹层的教学中，同样采用冠状动脉或者主动脉的CTA 进行教学，可以清晰、形象和直观地显示冠状动脉粥样硬化的范围、严重病变的血管及其属支；可以对急性主动脉夹层进行临床分型，有利于手术前规划，指导手术方式的选择。医学3D 软件的应用有利于规培医师的深刻理解，提高教学成效。

3.2 腔镜视频剪辑和微创手术教学 腔镜技术给外科领域带来革命性的进步，具有视野清晰，手术彻底，创伤小，疼痛轻，恢复快等明显优势。胸腹腔镜视频系统图像清晰逼真，全面生动，立体三维画面，全方位无死角显示，用于规培中大大激发了住院医师的学习兴趣和积极性，有助于提高规范化培训的教学质量。在带教老师的指导下，规培医师主动参与胸部微创手术，主要是扶镜手的培养，可以深入学习常规的外科基本操作技能和外科手术思维。为了方便教学，使用Wondershare Filmora 9 软件将微创手术视频录像进行重点剪辑，剪辑时加入患者一般临床资料、解剖学基础、影像学资料以及患者最终的大体标本图片和最终病理报告，形成一套完整的视频格式。在临床实践教学时，将本次教学内容相关的视频在多媒体上进行播放，在有限的时间内将疾病临床表现、解剖学知识、影像学知识、腔镜基础和手术操作进行教学和培训，取得良好效果。而且，这些视频剪辑可以根据住院医师规范化培训手册的要求进行剪辑和筛选，极大地丰富了教学资源储备，特别适用于现阶段疫情尚未完全控制下的网络教学。

综上所述，在胸心外科住院医师规范化培训中采用PBL 和CBL 联合教学，发挥相辅相成作用，提高规范化培训的质量，提升带教老师的教学水平[5]。同时，医学3D 软件和腔镜视频剪辑教学激发了规培医师的学习兴趣，积极参与腔镜手术。今后需要不断改进和创新住院医师规范化培训，进一步提高规培医师基础理论水平、基本技能和临床思维能力，争取更好的教学效果。