甘淳治疗功能性胃肠病经验

★ 谢庆斌 甘淳（1.南昌大学第二附属医院 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

功能性胃肠病（FGIDs）是指以食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等胃肠道症状为主要临床表现，经相关医学检查未发现能确切解释症状病因的一类疾病。目前，FGIDs是消化内科门诊的常见病及多发病，精神心理、饮食、环境、社会等因素为其常见发病的原因，影响患者的正常生活和工作。FGIDs 的发病机制不太明确，治疗方面以对症为主，强调个体化原则。当前， FGIDs 的西医治疗效果仍比较有限，只能改善患者部分症状，且该病容易复发。而中医从整体观出发，运用辨证论治方法治疗FGIDs，临床效果肯定。甘淳，主任中医师，教授，江西省名中医，全国第二批中医学术经验继承人，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事临床科研工作三十余年，临证治疗脾胃病学验俱丰，疗效显著，笔者有幸师从甘淳教授，获益匪浅，现将甘淳教授诊治功能性胃肠病经验介绍如下。

1 病因病机

根据临床症状，FGIDs 可归属于中医脾胃病“痞满”“胃脘痛”“呕吐”“腹痛”“便秘/泄泻”等范畴。FGIDs 常见病因为饮食不节、精神心理、环境、社会、外感内伤等多种因素综合作用损伤脾胃，导致胃肠功能受损。但究其根源，脾虚失运、胃失和降为其本，肝气郁结为其标。随着当前社会环境的

改变，FGIDs 病因也有新的变化，这与当代人的生活节奏、饮食习惯的变化紧密相关。甘淳教授认为其新特点表现为：①饮食多以肥甘辛辣煎炸食物为主，或暴饮暴食，饥饱无常；②由于当前社会发展日新月异，环境改变较大，容易引起现代人心理负担较重，情绪不稳、心情焦虑等续发胃肠功能失常，出现亚健康状态；③退休后老年人没有正常的生活起居作息时间，精神失落，心理出现焦虑烦躁等；④致病因素的多样性，如人们在夏天喜欢食用冷饮、生鲜食物和蔬菜水果沙拉等食物，同时又喜欢吹空调，身体处在忽冷忽热的环境中，也是容易引起FGIDs 的常见原因。⑤生活作息及饮食不规律也是引起FGIDs 的常见原因，比如吃夜宵、不按时就餐、晚上熬夜、早晨起床晚、沉迷于网络或电视等。甘淳教授认为在治疗FGIDs 时要重视以上这些发病的新特点，以期审病求因，辨证求本。

2 临证思路

2.1 调畅中焦气机为主，辅以疏肝行气，是治疗功能性胃肠病的根本 气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一［1］，而气机泛指功能活动，用以概括脏腑的生理或病理性活动。《素问·六微旨大论》［2］提出：“升降出入，无器不有。”即寓意凡物之成形者，皆有气化活动存乎其中，升降出入则是气化活动表现的基本形式［3］。气机升降出入正常，则人体内气、血、精、津液得以正常输布，脏腑得以正常发挥功能，若气机升降出入失常，如升降不及、升降太过、升降反作［4］，则可导致气机逆乱等异常病理表现，使脏腑功能失常。

脾胃位于中焦，是气机升降之枢纽，上下交通之要道，脾气升则健，胃气降则和，故《临证指南医案》指出：“脾胃之病．虚实寒热。宜燥宜润，固当详辨，其于升降两字，尤为紧要。”脾胃为后天之本，脾胃脏腑之气升已而降，降已而升，升中有降，降中有升，始终保持协调通畅，故而人体能够升清降浊，摄取精微［5］， 故饮食得以化生人体气血精微。饮食损伤脾胃，导致脾的运化功能失职，则出现痰饮水湿停滞于中焦；情志伤肝，引起肝的疏泄失职，影响脾胃正常运化功能，导致中焦气机阻滞；脾胃两虚，肝失疏泄，则中焦气机运化受阻，可导致气滞、湿阻、食积、痰浊等从内而生；由于寒则凝而不行，气机不畅，热则壅而失降，气机壅滞不降，伤阳则气机滞而不运，伤阴则气血涩而不行，所以胃肠功能紊乱不论虚实寒热，气机升降失调为其病机关键。故甘淳教授认为治疗上应以健脾理气和胃、调畅气机升降为主，佐以疏肝行气为辅，使人体气机通畅，脏腑功能正常，常以党参15g、茯苓10g、白术10g、陈皮6g 为基础方进行加减。如有肝气不舒，则加郁金、玫瑰花、香附等，取脾升胃降有赖肝气冲和而顺达之义；脾胃虚寒者可加干姜、吴茱萸、肉桂等以温中祛寒；湿浊内困者加苍术、浙贝母、藿香燥湿化痰；食积气滞者加炒鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等消食导滞；伴有嗳气者，常加黄连、吴茱萸、旋覆花等泻肝降逆和胃；伴有反酸者，常加煅瓦楞子、海螵蛸抑酸。

甘淳教授认为对于脾升胃降功能失常，治疗上使用或升或降，或攻补兼施，或攻或补的方法，均应辨证施治，旨在调理气机，恢复脾升胃降，使胃肠功能正常。

2.2 辨证论治，通降结合，调理脾胃 脾胃同居中焦，如若脾胃气虚失于运化，肝失于疏泄，则气虚、湿阻、血瘀、郁热内生，故FGIDs 以虚实错杂证候常见，或气虚夹瘀或阴虚夹痰或脾虚气滞等，须仔细辨证论治，不可见虚即补，而应扶正与祛邪相结合，以防闭门留寇。因此治疗脾胃虚弱并非只用补益之法，而应将“通降”治疗原则贯穿始终，寓补于通，使补而不引起气滞，润而不碍湿生湿，使升降协调平衡，目的在于使胃复通降，脾复健运，水谷得以充养，脏腑功能恢复正常。故甘淳教授认为临床用药须顾及脾主升清和主运化的特点，其性喜燥恶湿，故药性宜轻，以温补为主，如补脾常用党参、山药、黄芪，温脾常用干姜，升阳常用柴胡、黄芪，化湿常用茯苓、白术等；而根据胃主降浊的特点，其性喜润恶燥，故药性宜沉降，以甘寒凉润为主，常用泻下药黄柏、知母，温胃常用吴茱萸、干姜，清胃常用黄连、黄芩、炒山栀子，养阴常用石斛、玉竹、麦冬，消导常用炒鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等。

2.3 协调脏腑气机，条畅脾胃 脾胃为后天之本，为水谷精微及气血生化之源，可以濡养脏腑百脉，且脾胃属土，土能生万物，因此脾胃在脏腑中有非常重要地位，同时脾胃和其它脏腑关系密切，且彼此相互影响。故甘淳教授认为治疗功能性胃肠病虽以脾胃治疗为中心，但也要认识到其它脏腑治疗的重要性，旨在协调五脏气机，条畅脾胃。人体气机调畅有赖于肝主疏泄、肺主宣发肃降、脾主升清以及胃主降浊的功能正常，因此要使五脏气机升降正常，除需重视脾胃外，还应注重肝、肺的重要作用。肝居下焦，从左而升，肺居上焦，从右而降。肝肺气机升降有助于畅达脾胃。肝主疏泄，脾土必得肝木之疏泄，才能气机升降畅达，健运不息，肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的一个重要条件；肺主一身之气，天气降，云雾清，而诸窍为之通利，故肺之肃降对胃之降浊通利有直接促进作用。肺与大肠相表里，大肠的传导功能，既是胃之降浊功能的延伸，同时又是肺气肃降对腑道通顺与降浊的促进作用。正如唐容川所云：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑，腑气下达，故能传导。是以理大便，必须调肺气也。” 甘淳教授治疗功能性消化不良常用通降之法：阳明胃腑，为水谷之海，“传化物而不藏”，以通为用，以降为顺。旨在恢复脾胃升降，调整胃肠功能。如肝气郁结导致脾胃气滞者，多用肝胃二经药物，疏肝理气和胃，常用药物：木香、乌药、厚朴、香橼、佛手等。如脾胃虚寒气滞者，多用黄芪建中汤，加入振奋胃阳之药如桂枝、肉桂、干姜等。如寒热错杂证虚实夹杂之胃痛，多用辛开苦降、消补兼施、寒热并用，常用药：干姜配黄连、吴茱萸配黄连等。

2.4 调畅情志，形神合一 中医将人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化称作七情。正常的情绪变化不会导致人体的气血运行紊乱，阴阳失衡。如果七情过极，超出身体调节的能力，则致脏腑气机紊乱，人体气血阴阳失常，从而导致疾病的发生，所以《素问·举病论》说“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，思则气结”。随着人体气机的紊乱，脏腑功能的失常，气血精液运行也发生障碍。因此甘淳教授治疗FGIDs 除了注意气机升降之外，也非常注重调畅情志，强调心理治疗，尽量做到使其形神合一。在治疗过程中，会花费一定的时间给患者讲述情志在疾病产生、发展中所起的作用，同时会交代患者及家属目前所患的什么疾病，目前应该使用什么治疗方案，且疾病的预后情况等，使患者对自己所患疾病有一个较为清楚的认识，这样有助于患者放下思想包袱，减轻其焦虑。还会在患者就诊时，告诉患者一些缓解心身紧张的方法，比如可以通过一些户外的运动，也可以通过跟朋友或亲人交流等。有时还会不定期在病房举办一些医学科普知识宣教活动，帮助患者认识病情，有利于医患积极配合，使病情能够得到更快的改善和缓解。

2.5 指导饮食，减少疾病的发生及复发 由于饮食不当，可导致脾胃功能受损，从而引起消化功能障碍。故在治疗过程中，除了用药之外，甘淳教授还对病人进行认识上的教育，在治疗疾病的同时，给患者提供健康的饮食计划，引导病人对自我的消化功能有整体上的认识，尽量减少不必要的饮食上的损害。同时依据患者体质及疾病特点，根据中药配伍规律给予药膳调理，以协助治疗和减少疾病的复发。

3 病案举例

陶某，女，54 岁。2018 年8 月6 初诊。患者自诉近半年胃脘部胀满疼痛，伴有反酸烧心，恶心，口干不苦，情绪不佳时加重，夜寐差，大小便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。外院电子胃镜提示：食管炎，非萎缩性胃炎伴糜烂。腹部彩超提示：肝囊肿。西医诊断：功能性胃肠病。中医诊断：胃脘痛，辨证为肝胃不和。治法：疏肝解郁，理气和胃。处方：黄连6g，法半夏10g，煅瓦楞子15g，浙贝母10g，柴胡10g，制香附10g，枳壳10g，延胡索10g，川楝子6g，乌药10g，炒槟榔10g，夜交藤15g，远志10g，川芎10g，白芍15g，炙甘草6g，绿萼梅10g。水煎服。每日1 剂，早晚餐后半小时各温服1 次。氟哌噻吨美利曲辛片，早中餐前口服，每次1 片。

2018 年8 月20 日复诊：仍有少许反酸烧心，胃脘部胀满疼痛明显减轻，恶心感好转，睡眠明显改善。守上方加吴茱萸2g，继续服用氟哌噻吨美利曲辛片。半个月后复诊，上述症状基本缓解，之后停服中药，继续服用氟哌噻吨美利曲辛片，改为早餐前口服1 片。2 个月后复诊，症状稳定，停服所有药物，半年后电话随诊，症状未见复发。

按：本案患者反复出现胃脘部胀满疼痛半年，伴有反酸烧心，恶心，口干不苦，情绪不佳时加重，夜寐差，大小便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉弦，辨其病机为邪入肝胃，肝失疏泄引起胃失和降，治以疏肝理气、和胃降逆，同时加用氟哌噻吨美利曲辛片调节心情，切中病机，故取得较为满意的疗效。