阮诗玮医话3 则

★ 许勇镇 陈晓玲 指导：阮诗玮（.北京中医药大学厦门医院 福建 厦门 36009；.福建中医药大学附属人民医院 福州 350004）

阮诗玮教授乃福建省名老中医，躬身临床36载，无论内伤杂病，抑或外感时病，均深有研究。其所创立的以病理为基础，以证候为先导，根据体质之不同、时令之变化，辨病与辨证中西医结合的肾脏病周期诊疗体系，用于临床颇有效验［1］。阮师临证之时常谆谆教诲，治疗老年病患者不应与少壮之人同等看待，临证治疗肾脏疾病时不惟风寒湿热瘀毒之邪，夏秋之季尤其要重视暑邪的治疗，等等。今有感于经验之难能可贵，特试将其整理成医话3 则以飨同道。

1 年高体弱慎攻伐

生长壮老死是人类生命过程的发展规律，不同年龄人的体质皆有不同。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”指出了年高之人气血虚弱，五脏亏虚是自然常理。老年人因天癸绝，肾气衰，血气弱，肌肉枯，气道涩，营卫之行迟，故体质衰弱，而不似少壮之人。若有年少时，纵欲酒色、天灾外伤、情志内伤致痼邪余留或年老不知忌口，饮食倍增，肠胃内伤，则虚者恒虚，弱者愈弱，再有客邪加之，即病重难起。基于体质之殊，故医者在诊治老年疾病时，应当十分重视其体质特点。吴又可认为：“凡年高之人，最忌剥削，设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一。盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷，其势浡然，但得邪气一除，正气随复。所以老年慎泻，少年慎补，何况误用耶？”指出了少壮之人，虽生疾病，而治之尚易，倘老年之人正气衰败，再加邪扰，虽以药品针石，亦积重难返。况药石之品以祛邪，恐老者体弱难以耐受。因而治疗老年疾病时最忌运用剥削耗伤正气之品。

观夫时下现代中医学者多将冠心病、动脉硬化、高血压、高血脂等病归为痰瘀之证，而习用活血化痰之品者已然成流弊。然临床上罹患冠心病、动脉硬化、高血压、高血脂者又多老年之人。倘有体质壮实者，径用攻邪之法，亦无大碍，而体质虚弱之人则险矣。《医学入门》谓 “老人气多血少，只宜调和”，临床上“和血必辛热以化其形”，故活血之品，多以辛温为主。辛热之品久用过用之，一者，有耗血伤阴之虞，而精血同源也，久耗肝血，则肾精不藏，终致阴亏而肾精干涸；再者，血能载气，营血本虚者，其气亦弱，今又以药损之，必致血中之气耗散竭乏。而化痰之药，多辛燥之物，多服常用，一者有伤津耗气之过；其次，行气化痰之品，久用过用有伤及胃气之虞，故张景岳明言“妄行峻利开导、消食化痰等剂，以致重伤胃气，必致不起也”；三者，温燥之品又伤及营血，久用之必助阳化火，阳亢不收。《慎疾绉言》所谓“治老人者，断勿用辛热之药竭其阴气，助其亢阳，使之面红、目赤、气塞、痰壅、脉洪、肤燥，当耆艾之年，而加之焚如之惨也”是为良训。故作为一名中医，在诊疾省病之时，万不可拘泥于成见，一见西医病名便处以常规验方或专方，务必要四诊合参，结合天时、地域、体质之殊，于细微之处认定确凿之病机，方可判处方药，否则不免有以药杀人之虞。

2 且论暑邪与肾疾

古语云：“万物象变，气化使然。”万物由自然之气化育而来，风、寒、暑、湿、燥、火六种自然之气反应季节更替外，亦会影响人体禀赋，疾病顺逆。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“夫百病之所始生者，必起于燥温寒暑风雨。”五脏六腑疾病均受四时六气影响。若是养护得当，多数肾病患者在夏天可自觉病情和缓，此皆归于夏季阳气旺，暑当夏令，暑乃天之刚气，纯阳无阴，人体顺应阳气生发之势，祛邪外出，疾病有好转趋势。但肾病患者夏季若不慎罹感暑邪，往往可致病情加重。可以说暑热参与了肾病的发病与病情进展全过程，值得引起临床医师的重视，对此笔者提出了“暑月肾病”的概念［2］。

2.1 暑邪参与肾病的发病 中医方面，先贤认为六气应于十二经络脏腑。刘完素在《伤寒直格》中载：“一身之内，寒、暑、燥、湿、风、火六气，浑而为一，两停则和平，一兴一衰，病以生也。”六气过极化为六淫，以生疾病。暑邪者，温之渐，火之极也，主要见于夏秋之际，临证可有暑邪和伏暑之分。暑邪亦为六淫之一，故在肾脏疾病发病过程中具有重要的意义。笔者［3］在既往研究中亦指出，部分传染性疾病、感染性疾病、寄生虫病及自身免疫性疾病等所致肾脏损害，因其发病季节、致病特点及传变规律与伏暑具有相似性，因此可考虑从伏暑入手进行论治。

现代医学方面，随着对疾病机制的不断研究深入，研究者们发现热应激和反复的脱水也参与了慢性肾脏病的发病，尤其发生在炎热地区的农村，并由此提出“热应激性肾病”的概念。目前研究发现热应激性肾病的机制主要与血管加压素分泌增多、尿酸排泄减少、醛糖还原酶-果糖激酶途径的活化等有关［4］。而目前我国对于此病的报道较少，可能与流行病学的缺乏有关，也有可能由于重体力劳动者的健康意识不强未及时诊治有关。

由此可见暑热邪气参与并主导着不少肾脏疾病的发生。而在既往肾脏疾病的中医病因病机研究中，对于暑邪的重视程度亦不足，因此重视暑热邪气在肾病发病过程中的致病作用显得尤为关键。

2.2 暑邪是促进肾病加重的重要因素 中医学认为，暑为热邪，炅则气泄，人倘不慎感触则可致元气亏虚，耗气伤津。恰如《素问·六元正气大论》云：“炎火行，大暑至……故民病少气……”对于体内素有郁热者，如IgA 肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮肾炎等，感触暑热邪气，暑淫经气、营而入血分，气血两燔，可致尿血、衄血、皮下瘀点、皮肤紫癜等诸症而生；其次，暑盛于夏，长夏湿令，暑多挟湿，天暑下逼，地湿上蒸，湿热浊毒由此而生。在肾病患者长期病程中，多兼夹湿、浊、瘀、毒等内生邪气，肾病患者因痼疾缠身，正气本虚，极易遭受暑湿之邪，内外合邪可致病情笃重。暑湿两合，虚人易感，病重而速，湿邪内阻，壅滞三焦水道，气化难行，津液不循常道，输布失常，发为水湿肿满；暑湿内困脾胃，水谷精微不得秘藏，清浊难分，可见泡沫尿、血尿复发或加重；而暑湿稽留，戕害正气，气化功能减弱，津液转输运行障碍，体内痰瘀湿浊蕴毒蓄积体内，无以从三焦水道输布排泄，可见尿素氮、肌酐、尿酸等毒素频频升高，造成慢性肾衰病情极速进展。

现代医学认为，在夏季暑热天气环境下，肾病患者容易因体液失衡、并发感染而加重病情。肾脏是机体调节水液代谢、电解质及酸碱平衡的重要器官，暑热天气导致呼吸道、皮肤、胃肠道液体丢失较多，若饮水进一步减少，严重者可致机体脱水，从而引起有效血容量不足，肾脏血流量的减少，而肾脏持续缺血又可致基底膜断裂的肾小管坏死、急性肾损伤等。此外，天气炎热，久居空调处，冷热失调，又容易引发呼吸道感染、消化道功能紊乱等疾病，加之不规范使用抗生素，药物浓度累积在肾脏内达到阈值，可累积肾小管、近曲小管、肾间质等部位，造成不可逆的细胞损伤和组织坏死。

临床上笔者运用祛暑类中药治疗不少病例，获效明显。如笔者运用清暑益气汤治疗慢性肾脏病，结果表明清暑益气汤可改善肾脏血流、抗炎、抗纤维化、降尿蛋白、延缓肾病进展［5］。可见重视暑邪在肾病的发病及疾病进展过程的作用显得尤为必要，而从祛暑解热入手对热应激性肾病进行防治有望成为新的治疗思路。

3 巧用荷叶话神奇

3.1 清轻升发不耗散，表里上下皆可达

3.1.1 治疗表证 荷叶生于河泽之中，为莲的叶子，故又称莲叶。其质轻而升浮，晒干薄如箔衣，因其性平升浮，故临证用之有透达宣发之效。①风热或暑热感冒：春季多风邪，闽地属亚热带季风气候，故临证时患者感触风热邪气，病起发热、口干、咽痛、尺夫热者不在少数，而南方一带，因地气偏湿，故而患者体内多有湿邪内蕴。再加风热邪客，则内外合邪，胶结难解。对于风热感冒，阮师常于银翘散中加入荷叶，既可发表达邪，又能化湿辟秽；暑月之时，因于感触暑湿邪气者，往往于新加香薷饮中加入荷叶，一者发散暑邪，又能除湿开胃，尤能起到生津止渴之功。②斑疹或丘疹：斑疹乃肺胃郁热，灼伤血络，迫血旺行之证，陆子贤曰，“斑为阳明热毒，点大而色鲜；疹为太阴风热，点细而色红”即是。因狼疮肾炎或紫癜性疾病等热病初期，多伴有发热而渴、汗出不畅、皮肤瘙痒、舌尖红脉浮等证，应为邪在卫分或卫营同病之证，故宜用透邪发表之品。阮师常以荷叶、紫草、龙舌草、白花蛇舌草、金银花等为基础方，用荷叶既可透邪出表，又能凉血止血，实乃佳品。

3.1.2 用于上部疾患 荷叶质轻，乃莲之顶部，自能升发阳气至头面，而散邪于外。《雷公炮制论药性解》曰：“荷叶形如仰盂，其象为震，震为雷，属木化风，故治雷头风。”在人体头面五官疾患中，荷叶用之得当，确有良效。实证者，诸如感受风热、风燥或内生燥气化火所致诸窍不利病症，阮师常处以荷叶、连翘、薄荷、甘草、桔梗、栀子等药物以疏风宣肺，清热润燥；或有热毒蕴结，声门为痹者，常配伍金银花、连翘、马勃、射干以清热解毒，透邪利咽；虚证者，如见耳鸣，阮师常以东垣益气聪明汤加荷叶治之以清虚火而益元气，疗效颇佳。

3.1.3 治疗里证 荷叶生于夏日，秉夏日之气而性平故能长土气，升发清阳；生于淤泥腐秽之所而不染故尤能化湿降浊。故荷叶入中焦脾胃，升发阳气而降浊邪，故大凡因中气不升，浊邪不降，湿热浊毒沆瀣一气者，皆可据证选入。临证时可用于治疗咳嗽、咯血、吐泻、尿浊等里证。对于咳嗽、咳痰者，用荷叶可宣肺通络而清痰，可与贝母、桔梗、郁金、瓜蒌配伍以化痰通络；咯血者，因于元气不足，火气上逆，可配伍侧柏叶、艾叶、生地黄凉血止血；吐泻霍乱者，渴者用五苓散或六和汤加减；不渴者，可予理中汤或藿香正气散加荷叶芳化湿浊；中气病，则溲便为之变，临证时不少肾炎病人，因于脾胃气虚，湿浊下溜，精微不摄而见蛋白尿、血尿，此时可予升阳益胃汤中加荷叶以升阳除湿，封关涩土。《本草通玄》称荷叶有开胃消食，止血固精之功，此之谓也。

3.1.4 用于下部疾患 荷叶虽可升发，亦能治下部疾患。《三因极一病证方论》记载运用荷叶配伍藁本煎汤熏洗，可治脚胫生疮，浸淫腿膝，脓汁淋漓，热痹痛痒。此得之于荷叶有化湿祛风之效。临证时对于阴囊肿痛、湿润瘙痒及阴痿弱者，此乃下焦湿邪内蕴，清阳不升，可与荷叶配伍牡蛎、蛇床子、浮萍以升阳利湿。

3.2 鲜用性凉能止血，吐衄便崩均堪尝 荷叶色青，禀少阳之气而入肝经，故而能入血分以凉血止血也。倘荷叶烧炭，则收涩之性倍增而止血力大，临证时对于出血类疾病常用之。《日用本草》明言：荷叶治呕血、吐血。临证时对于吐血属热邪炽盛者，可配伍大黄、黄芩、黄连为末，沸水泡服；寒盛者，又当温阳止血配伍甘草、干姜、艾叶之品；太平方有四生丸，便是治血热吐衄之良方。临证时，血尿发病无论虚实，均可益用荷叶。实证者，荷叶性凉可宁肾络，入血而能凉血止血，炭用则收涩力强，常配伍小蓟、地榆、白茅根；而中气不足，精微不固者，可与三七、旱莲草、女贞子、茜草合用。对于漏下属瘀血留滞者，荷叶用之具有升阳气，散瘀血，留好血之功，临证时可配伍蒲黄、黄芩、茜草等活血止血之品。而崩漏出血日久，淋漓不尽者，常配伍莲房、三七、藕节炭、地榆炭以收涩止血。

3.3 色青而仰引清气，眩晕腹满治咸宜 东垣曰：“荷叶之体，生于水土之下，出于秽污之中，而不为秽污所染，挺然独立。其色青，形乃空，青而象风木者也，食药感此气之化，胃气何由不上升乎？”荷叶其形仰，象震，禀少阳之气，故能开发阳气，胃气升发亦有赖于少阳升发，此乃十一脏皆取决于胆之谓也。因而临床上治疗眩晕病，属清阳不升，浊阴不降，阴阳反作者，阮师常于补中益气汤加入荷叶，起到升阳止眩之功；又有产后妇女，出现血晕，心闷不识人，或言语错乱属血瘀气闭者，可配伍蒲黄、甘草、地黄以活血润燥，行气开窍。对于湿温中阻所致腹胀、胃脘痞闷、食少不知饥、舌黄腻者，阮师常配伍藿香、厚朴、陈皮、茯苓、大腹皮以芳化湿浊，行气和胃。而虚证腹胀者，又当补益元气，可配伍人参、陈皮、厚朴、生姜、甘草以补中消滞。

3.4 苦禀夏气味芳香，暑邪致病力能匡 荷叶清轻，可芳香透邪，清暑益气，和胃化湿，对于夏日触犯暑湿邪气者，实乃良药。《本草再新》曰：“清凉解暑，止渴生津，治泻痢，解火热。”故夏日感冒可用之，阴暑者，宜用藿香正气散加荷叶治之；暑湿内蕴，腹泻口渴者，可配伍乌梅、葛根、草果、砂仁、甘草；暑湿蕴热，郁闭肺气，伤及肺络者，但咳少痰，咳声清高，阮师常用吴塘清络饮加甘桔杏仁麦冬汤方；暑湿病后期因气虚余湿留恋，表现为身困乏力、胃中不舒。食少、口淡、舌淡苔白者，可配伍藿香、芦根、薄荷、佩兰。又有素来脾肾元气不足者，当法东垣补益元气，利湿除热，选用清暑益气汤，其中加入荷叶以升阳除湿，开胃生津。

综上，荷叶具有清暑化湿降浊邪、解表透达散邪气、升发清阳开胃气、凉血止血散血瘀之功。临证时既可用于实证，也常用于虚证。又因其性平和，故热证可入，亦不避寒证。运用时贵在随证灵活选用配伍。遣方之时，或舍其用而取其性，或弃其性而扬其用，或性用齐借，皆依证而定，其功用也因组方而异。