阮诗玮医话3 则

2020-02-14 10:41许勇镇陈晓玲指导阮诗玮北京中医药大学厦门医院福建厦门36009福建中医药大学附属人民医院福州350004
江西中医药 2020年3期
关键词:荷叶肾病疾病

★ 许勇镇 陈晓玲 指导:阮诗玮(.北京中医药大学厦门医院 福建 厦门 36009;.福建中医药大学附属人民医院 福州 350004)

阮诗玮教授乃福建省名老中医,躬身临床36载,无论内伤杂病,抑或外感时病,均深有研究。其所创立的以病理为基础,以证候为先导,根据体质之不同、时令之变化,辨病与辨证中西医结合的肾脏病周期诊疗体系,用于临床颇有效验[1]。阮师临证之时常谆谆教诲,治疗老年病患者不应与少壮之人同等看待,临证治疗肾脏疾病时不惟风寒湿热瘀毒之邪,夏秋之季尤其要重视暑邪的治疗,等等。今有感于经验之难能可贵,特试将其整理成医话3 则以飨同道。

1 年高体弱慎攻伐

生长壮老死是人类生命过程的发展规律,不同年龄人的体质皆有不同。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半也,起居衰矣。年五十,体重,耳目不聪明矣。年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣。”指出了年高之人气血虚弱,五脏亏虚是自然常理。老年人因天癸绝,肾气衰,血气弱,肌肉枯,气道涩,营卫之行迟,故体质衰弱,而不似少壮之人。若有年少时,纵欲酒色、天灾外伤、情志内伤致痼邪余留或年老不知忌口,饮食倍增,肠胃内伤,则虚者恒虚,弱者愈弱,再有客邪加之,即病重难起。基于体质之殊,故医者在诊治老年疾病时,应当十分重视其体质特点。吴又可认为:“凡年高之人,最忌剥削,设投承气,以一当十;设用参术,十不抵一。盖老年荣卫枯涩,几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷,其势浡然,但得邪气一除,正气随复。所以老年慎泻,少年慎补,何况误用耶?”指出了少壮之人,虽生疾病,而治之尚易,倘老年之人正气衰败,再加邪扰,虽以药品针石,亦积重难返。况药石之品以祛邪,恐老者体弱难以耐受。因而治疗老年疾病时最忌运用剥削耗伤正气之品。

观夫时下现代中医学者多将冠心病、动脉硬化、高血压、高血脂等病归为痰瘀之证,而习用活血化痰之品者已然成流弊。然临床上罹患冠心病、动脉硬化、高血压、高血脂者又多老年之人。倘有体质壮实者,径用攻邪之法,亦无大碍,而体质虚弱之人则险矣。《医学入门》谓 “老人气多血少,只宜调和”,临床上“和血必辛热以化其形”,故活血之品,多以辛温为主。辛热之品久用过用之,一者,有耗血伤阴之虞,而精血同源也,久耗肝血,则肾精不藏,终致阴亏而肾精干涸;再者,血能载气,营血本虚者,其气亦弱,今又以药损之,必致血中之气耗散竭乏。而化痰之药,多辛燥之物,多服常用,一者有伤津耗气之过;其次,行气化痰之品,久用过用有伤及胃气之虞,故张景岳明言“妄行峻利开导、消食化痰等剂,以致重伤胃气,必致不起也”;三者,温燥之品又伤及营血,久用之必助阳化火,阳亢不收。《慎疾绉言》所谓“治老人者,断勿用辛热之药竭其阴气,助其亢阳,使之面红、目赤、气塞、痰壅、脉洪、肤燥,当耆艾之年,而加之焚如之惨也”是为良训。故作为一名中医,在诊疾省病之时,万不可拘泥于成见,一见西医病名便处以常规验方或专方,务必要四诊合参,结合天时、地域、体质之殊,于细微之处认定确凿之病机,方可判处方药,否则不免有以药杀人之虞。

2 且论暑邪与肾疾

古语云:“万物象变,气化使然。”万物由自然之气化育而来,风、寒、暑、湿、燥、火六种自然之气反应季节更替外,亦会影响人体禀赋,疾病顺逆。《灵枢·顺气一日分为四时》云:“夫百病之所始生者,必起于燥温寒暑风雨。”五脏六腑疾病均受四时六气影响。若是养护得当,多数肾病患者在夏天可自觉病情和缓,此皆归于夏季阳气旺,暑当夏令,暑乃天之刚气,纯阳无阴,人体顺应阳气生发之势,祛邪外出,疾病有好转趋势。但肾病患者夏季若不慎罹感暑邪,往往可致病情加重。可以说暑热参与了肾病的发病与病情进展全过程,值得引起临床医师的重视,对此笔者提出了“暑月肾病”的概念[2]。

2.1 暑邪参与肾病的发病 中医方面,先贤认为六气应于十二经络脏腑。刘完素在《伤寒直格》中载:“一身之内,寒、暑、燥、湿、风、火六气,浑而为一,两停则和平,一兴一衰,病以生也。”六气过极化为六淫,以生疾病。暑邪者,温之渐,火之极也,主要见于夏秋之际,临证可有暑邪和伏暑之分。暑邪亦为六淫之一,故在肾脏疾病发病过程中具有重要的意义。笔者[3]在既往研究中亦指出,部分传染性疾病、感染性疾病、寄生虫病及自身免疫性疾病等所致肾脏损害,因其发病季节、致病特点及传变规律与伏暑具有相似性,因此可考虑从伏暑入手进行论治。

现代医学方面,随着对疾病机制的不断研究深入,研究者们发现热应激和反复的脱水也参与了慢性肾脏病的发病,尤其发生在炎热地区的农村,并由此提出“热应激性肾病”的概念。目前研究发现热应激性肾病的机制主要与血管加压素分泌增多、尿酸排泄减少、醛糖还原酶-果糖激酶途径的活化等有关[4]。而目前我国对于此病的报道较少,可能与流行病学的缺乏有关,也有可能由于重体力劳动者的健康意识不强未及时诊治有关。

由此可见暑热邪气参与并主导着不少肾脏疾病的发生。而在既往肾脏疾病的中医病因病机研究中,对于暑邪的重视程度亦不足,因此重视暑热邪气在肾病发病过程中的致病作用显得尤为关键。

2.2 暑邪是促进肾病加重的重要因素 中医学认为,暑为热邪,炅则气泄,人倘不慎感触则可致元气亏虚,耗气伤津。恰如《素问·六元正气大论》云:“炎火行,大暑至……故民病少气……”对于体内素有郁热者,如IgA 肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮肾炎等,感触暑热邪气,暑淫经气、营而入血分,气血两燔,可致尿血、衄血、皮下瘀点、皮肤紫癜等诸症而生;其次,暑盛于夏,长夏湿令,暑多挟湿,天暑下逼,地湿上蒸,湿热浊毒由此而生。在肾病患者长期病程中,多兼夹湿、浊、瘀、毒等内生邪气,肾病患者因痼疾缠身,正气本虚,极易遭受暑湿之邪,内外合邪可致病情笃重。暑湿两合,虚人易感,病重而速,湿邪内阻,壅滞三焦水道,气化难行,津液不循常道,输布失常,发为水湿肿满;暑湿内困脾胃,水谷精微不得秘藏,清浊难分,可见泡沫尿、血尿复发或加重;而暑湿稽留,戕害正气,气化功能减弱,津液转输运行障碍,体内痰瘀湿浊蕴毒蓄积体内,无以从三焦水道输布排泄,可见尿素氮、肌酐、尿酸等毒素频频升高,造成慢性肾衰病情极速进展。

现代医学认为,在夏季暑热天气环境下,肾病患者容易因体液失衡、并发感染而加重病情。肾脏是机体调节水液代谢、电解质及酸碱平衡的重要器官,暑热天气导致呼吸道、皮肤、胃肠道液体丢失较多,若饮水进一步减少,严重者可致机体脱水,从而引起有效血容量不足,肾脏血流量的减少,而肾脏持续缺血又可致基底膜断裂的肾小管坏死、急性肾损伤等。此外,天气炎热,久居空调处,冷热失调,又容易引发呼吸道感染、消化道功能紊乱等疾病,加之不规范使用抗生素,药物浓度累积在肾脏内达到阈值,可累积肾小管、近曲小管、肾间质等部位,造成不可逆的细胞损伤和组织坏死。

临床上笔者运用祛暑类中药治疗不少病例,获效明显。如笔者运用清暑益气汤治疗慢性肾脏病,结果表明清暑益气汤可改善肾脏血流、抗炎、抗纤维化、降尿蛋白、延缓肾病进展[5]。可见重视暑邪在肾病的发病及疾病进展过程的作用显得尤为必要,而从祛暑解热入手对热应激性肾病进行防治有望成为新的治疗思路。

3 巧用荷叶话神奇

3.1 清轻升发不耗散,表里上下皆可达

3.1.1 治疗表证 荷叶生于河泽之中,为莲的叶子,故又称莲叶。其质轻而升浮,晒干薄如箔衣,因其性平升浮,故临证用之有透达宣发之效。①风热或暑热感冒:春季多风邪,闽地属亚热带季风气候,故临证时患者感触风热邪气,病起发热、口干、咽痛、尺夫热者不在少数,而南方一带,因地气偏湿,故而患者体内多有湿邪内蕴。再加风热邪客,则内外合邪,胶结难解。对于风热感冒,阮师常于银翘散中加入荷叶,既可发表达邪,又能化湿辟秽;暑月之时,因于感触暑湿邪气者,往往于新加香薷饮中加入荷叶,一者发散暑邪,又能除湿开胃,尤能起到生津止渴之功。②斑疹或丘疹:斑疹乃肺胃郁热,灼伤血络,迫血旺行之证,陆子贤曰,“斑为阳明热毒,点大而色鲜;疹为太阴风热,点细而色红”即是。因狼疮肾炎或紫癜性疾病等热病初期,多伴有发热而渴、汗出不畅、皮肤瘙痒、舌尖红脉浮等证,应为邪在卫分或卫营同病之证,故宜用透邪发表之品。阮师常以荷叶、紫草、龙舌草、白花蛇舌草、金银花等为基础方,用荷叶既可透邪出表,又能凉血止血,实乃佳品。

3.1.2 用于上部疾患 荷叶质轻,乃莲之顶部,自能升发阳气至头面,而散邪于外。《雷公炮制论药性解》曰:“荷叶形如仰盂,其象为震,震为雷,属木化风,故治雷头风。”在人体头面五官疾患中,荷叶用之得当,确有良效。实证者,诸如感受风热、风燥或内生燥气化火所致诸窍不利病症,阮师常处以荷叶、连翘、薄荷、甘草、桔梗、栀子等药物以疏风宣肺,清热润燥;或有热毒蕴结,声门为痹者,常配伍金银花、连翘、马勃、射干以清热解毒,透邪利咽;虚证者,如见耳鸣,阮师常以东垣益气聪明汤加荷叶治之以清虚火而益元气,疗效颇佳。

3.1.3 治疗里证 荷叶生于夏日,秉夏日之气而性平故能长土气,升发清阳;生于淤泥腐秽之所而不染故尤能化湿降浊。故荷叶入中焦脾胃,升发阳气而降浊邪,故大凡因中气不升,浊邪不降,湿热浊毒沆瀣一气者,皆可据证选入。临证时可用于治疗咳嗽、咯血、吐泻、尿浊等里证。对于咳嗽、咳痰者,用荷叶可宣肺通络而清痰,可与贝母、桔梗、郁金、瓜蒌配伍以化痰通络;咯血者,因于元气不足,火气上逆,可配伍侧柏叶、艾叶、生地黄凉血止血;吐泻霍乱者,渴者用五苓散或六和汤加减;不渴者,可予理中汤或藿香正气散加荷叶芳化湿浊;中气病,则溲便为之变,临证时不少肾炎病人,因于脾胃气虚,湿浊下溜,精微不摄而见蛋白尿、血尿,此时可予升阳益胃汤中加荷叶以升阳除湿,封关涩土。《本草通玄》称荷叶有开胃消食,止血固精之功,此之谓也。

3.1.4 用于下部疾患 荷叶虽可升发,亦能治下部疾患。《三因极一病证方论》记载运用荷叶配伍藁本煎汤熏洗,可治脚胫生疮,浸淫腿膝,脓汁淋漓,热痹痛痒。此得之于荷叶有化湿祛风之效。临证时对于阴囊肿痛、湿润瘙痒及阴痿弱者,此乃下焦湿邪内蕴,清阳不升,可与荷叶配伍牡蛎、蛇床子、浮萍以升阳利湿。

3.2 鲜用性凉能止血,吐衄便崩均堪尝 荷叶色青,禀少阳之气而入肝经,故而能入血分以凉血止血也。倘荷叶烧炭,则收涩之性倍增而止血力大,临证时对于出血类疾病常用之。《日用本草》明言:荷叶治呕血、吐血。临证时对于吐血属热邪炽盛者,可配伍大黄、黄芩、黄连为末,沸水泡服;寒盛者,又当温阳止血配伍甘草、干姜、艾叶之品;太平方有四生丸,便是治血热吐衄之良方。临证时,血尿发病无论虚实,均可益用荷叶。实证者,荷叶性凉可宁肾络,入血而能凉血止血,炭用则收涩力强,常配伍小蓟、地榆、白茅根;而中气不足,精微不固者,可与三七、旱莲草、女贞子、茜草合用。对于漏下属瘀血留滞者,荷叶用之具有升阳气,散瘀血,留好血之功,临证时可配伍蒲黄、黄芩、茜草等活血止血之品。而崩漏出血日久,淋漓不尽者,常配伍莲房、三七、藕节炭、地榆炭以收涩止血。

3.3 色青而仰引清气,眩晕腹满治咸宜 东垣曰:“荷叶之体,生于水土之下,出于秽污之中,而不为秽污所染,挺然独立。其色青,形乃空,青而象风木者也,食药感此气之化,胃气何由不上升乎?”荷叶其形仰,象震,禀少阳之气,故能开发阳气,胃气升发亦有赖于少阳升发,此乃十一脏皆取决于胆之谓也。因而临床上治疗眩晕病,属清阳不升,浊阴不降,阴阳反作者,阮师常于补中益气汤加入荷叶,起到升阳止眩之功;又有产后妇女,出现血晕,心闷不识人,或言语错乱属血瘀气闭者,可配伍蒲黄、甘草、地黄以活血润燥,行气开窍。对于湿温中阻所致腹胀、胃脘痞闷、食少不知饥、舌黄腻者,阮师常配伍藿香、厚朴、陈皮、茯苓、大腹皮以芳化湿浊,行气和胃。而虚证腹胀者,又当补益元气,可配伍人参、陈皮、厚朴、生姜、甘草以补中消滞。

3.4 苦禀夏气味芳香,暑邪致病力能匡 荷叶清轻,可芳香透邪,清暑益气,和胃化湿,对于夏日触犯暑湿邪气者,实乃良药。《本草再新》曰:“清凉解暑,止渴生津,治泻痢,解火热。”故夏日感冒可用之,阴暑者,宜用藿香正气散加荷叶治之;暑湿内蕴,腹泻口渴者,可配伍乌梅、葛根、草果、砂仁、甘草;暑湿蕴热,郁闭肺气,伤及肺络者,但咳少痰,咳声清高,阮师常用吴塘清络饮加甘桔杏仁麦冬汤方;暑湿病后期因气虚余湿留恋,表现为身困乏力、胃中不舒。食少、口淡、舌淡苔白者,可配伍藿香、芦根、薄荷、佩兰。又有素来脾肾元气不足者,当法东垣补益元气,利湿除热,选用清暑益气汤,其中加入荷叶以升阳除湿,开胃生津。

综上,荷叶具有清暑化湿降浊邪、解表透达散邪气、升发清阳开胃气、凉血止血散血瘀之功。临证时既可用于实证,也常用于虚证。又因其性平和,故热证可入,亦不避寒证。运用时贵在随证灵活选用配伍。遣方之时,或舍其用而取其性,或弃其性而扬其用,或性用齐借,皆依证而定,其功用也因组方而异。

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