医谢强喉科学术思想——“养阴护阳”经验探析*

★ 黄嘉莉 杨淑荣 谢强（1.江西中医药大学017 级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院耳鼻咽喉科 南昌 330006）

“养阴”思想的提出首见于《黄帝内经》，后张仲景在《伤寒论》中提出的扶阳气、益阴液、养阴保津的思想贯穿了对杂病病因病机的认识，也为后世朱丹溪养阴学说发展奠定了基础［1］。谢强教授认为，咽需津养，咽喉居于高位，需赖气血津液的滋养，而阴液的上承又需依靠阳气的蒸腾作用才能使得精微物质不断的滋养咽喉，因此“养阴护阳”这个核心是谢强教授治疗咽喉疾病始终坚持的喉科用药思想［2］。

所谓养阴，即为养肺、胃、肝、肾之阴，谢强教授临床上善用五味子、乌梅、山楂酸甘化阴，还善用南沙参、北沙参、麦冬、玉竹来滋阴生津。所谓护阳，即顾护人体阳气，用药不宜太过苦寒、过猛，以防火毒未除，中寒复起，损伤阳气。谢强在临床上善用金银花、白花蛇舌草、玄参、知母、鱼腥草这些微苦寒的药物来清热解毒，且玄参、知母既清热又养阴，甘寒而不损阳气。而甚少使用黄芩、黄连等太过苦寒之药。谢强教授认为在养阴护阳的同时应做到补而不滞和攻而不伐。补而不滞是指在使用滋补药时不宜过于滋腻，咽喉、口腔属清窍，喜滋利、润补之药，滋腻太过易阻碍气机［3］。攻而不伐是指治疗因火毒壅盛所致咽喉病时用药不宜药力太过，太过则易损伤人体阴气和阳气。

1 慢喉痹

慢喉痹，属古代“喉痹”范畴，以咽干痒痛等不适为主要临床特征。《中医耳鼻咽喉科临床手册》首先将西医的慢性咽炎称为慢喉痹。亦有学者提出“阴虚喉痹”“阴虚喉痛”“阴症喉痹”之说。《医学心悟》中言：“咽喉之病，挟热者十之六七，挟寒者十之二三，而风寒包火者，则十中之八九。”故可见，咽喉之病不可轻用凉药。《重楼玉钥》云咽喉病：“其证虽繁， 大要总归于火”，火有虚实，实者，应因势利导，主开发升散，所谓“结者开之，火郁发之”，用药不可太过太猛，以防苦寒直折，耗伤阳气。虚火则以滋阴清热养润为主，但不可滋腻。

朱某，女，46 岁， 护士， 2018 年8 月22 日首诊， 患者因“咽干不适半年”来我院就诊。症见：咽干，咽灼热感，咽中有痰，难咯出，用力可咯出灰白色痰，量少，清晨易咯出，平素喜清嗓，干咳，无咽痛、咽痒，诉平时嗜辣，手足心热，腰酸，纳可，小便黄，大便平。检查：咽黏膜红肿，咽后壁见颗粒状隆起，色暗红，舌红少津，脉细数。辨为喉痹， 证属肺肾阴虚证， 治以养阴降火，清利咽喉。处方：百合15g、天门冬10g、炙枇杷叶10g、西藏青果10g、覆盆子10g、怀牛膝6g、玄参10g、瓜蒌仁10g、甘草6g，引药用凤凰衣6g。7 剂。针刺采用醍醐清咽针方，后用针刀丛刺法点刺咽腔患部。一周后复诊，咽干、咽部灼热感稍缓解，复守上方7 剂，继续针刺、针刀治疗。三诊复诊患者已无咽干、异物感等不适。

按语：本案乃肺肾阴虚所致慢喉痹，患者久病阴虚火旺伤津，津液亏损则虚火内生，上灼咽喉证见咽干，咽灼热感，内热与痰互结则痰难咯出。谢老师运用滋阴除痹饮，在养阴降火的同时又生津利咽。方中以天门冬滋阴清热、润肺滋肾，青果清热解毒、生津利咽二者共为君药，肺为水之上源， 喉属肺系， 肺津充足则咽喉得以滋养，起养阴生津利咽之功效。瓜蒌仁滋阴润燥，生津滑痰为臣，可助门冬滋阴润肺之效，且其豁痰、滑痰力佳，对久病痰难咯出其效佳。玄参苦甘咸寒而质润，能清热凉血、养阴润燥、泻火解毒，即清热又养阴，且甘寒而不损阳气，与三黄相比，其苦甚微，符合谢师顾护阳气的学术思想。怀牛膝补肝肾，引血下行，以降上炎之火，覆盆子补肝肾，味甘酸，与甘草的结合具有酸甘化阴之功效。百合甘而微寒，能清肺润肺而止咳，与枇杷叶合用则清肺润燥力更佳。凤凰衣养阴清肺，性甘， 平，归肺经，质轻，引诸药上行咽喉处。诸药合力，共奏养阴生津、清热利咽之功效。本方用药，药性多为甘、酸，甘多酸少，以求酸甘养阴， 阴可化阳， 以护其生生之气滋养喉窍。

2 喉咳

喉咳，以咽痒及阵发性咳嗽、干咳或痰少，喉部异物感为主要特征，此病常见于过敏性体质患者，西医学中变应性喉炎与过敏性咳嗽与本病相类似。喉咳的病因主要分为内因与外因，外因多为风邪外袭犯肺，肺失宣降，咽喉失养致咳， 内因多为喉痹久治不愈，脏腑功能失调。干祖望［4］认为喉咳大多因外感病邪失治误治引起，杨淑荣［5］认为喉咳虽与肺、脾、肾皆有联系，但喉源性咳嗽发作期与肺关系最为密切，干千［6］认为此病临床上治疗应治咽喉与治咳嗽同时进行，甚至可重于治咽喉而轻于治咳。本病病位在上焦，非轻不举，故用药宜轻为佳，滋粘、重补则应加慎重。《景岳全书》云：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”。肺喜润而恶燥，咽属肺系，需靠津液濡养维持生理机能，故临床用药不可过于温燥，且谢师认为临床用药不贵险峻，中病即止即可。

王某，男，23 岁，学生，2019 年5 月20 日首诊，患者诉喉痒咳1 周，1 月前因感冒感咽喉干痒不适，后感冒愈而咽部不适仍存，1 周前因吃烧烤，咽部不适感加重，出现咽痒即咳，无咳痰，咳嗽以晨起及夜间咽喉部痒甚，自觉蚁走感即咳嗽，咽异物感夜晚明显，咽中有痰黏感，咳之不出，故喜清嗓作咳，诉平素讲话过多或进食辛辣后易咽痛，咽部有发热感，口苦，两肋常有胀痛感，纳可，夜寐每因咳嗽而醒数次，小便黄，大便偏硬。检查：咽黏膜不红，喉黏膜暗红，稍水肿，舌质红，苔薄黄，脉弦。辨为喉咳，证属肝肺郁火型， 治以清肝靖肺、利喉止咳。处方：龙胆草10g、黄芩10g、玄参10g、蝉蜕6g、竹茹10g、生地黄10g、枇杷叶6g、槐花3g、木蝴蝶3g，引药用绿茶3g 7 剂。嘱中药煎煮好后，先熏咽喉然后内服。一周后复诊，喉痒咳嗽止，诸证皆有缓解，复守上方7 剂。三诊时患者已无不适，治疗上予生王不留行籽贴压耳穴（咽喉、肺、心、咽喉、神门），每次贴1 耳，隔日一次，连贴2 周，以善其后。

按语：本案乃肝肺郁火所致喉咳，患者平素嗜辛辣，肝肺郁火，外感风邪，风火客滞咽喉而为病，谢老师运用清火止咳汤治疗喉咳，以清肝靖肺、利喉止咳。方中以龙胆草清热解毒、清肺火、泻肺热，夏枯草清肝泻火二者共为君药，本案虽为火热之症，但苦寒攻伐不可太猛，以免损伤人体阳气，蛇舌草、夏枯草皆为微苦寒之品，且具有较强的 清热解毒利窍的作用，适用于咽喉疾病，清热而不损阳。蝉蜕归肺、肝经，疏散风热利咽为臣。木蝴蝶清肺平肝，配伍夏枯草可治疗干咳不止。槐花清热平肝，入肺、肝经，辅助君药清肝靖肺，谢师认为咽喉口腔为轻窍，喜清恶浊，辨证用药善用叶、花、络、皮等轻清上达之品。玄参味苦而甘，苦能清火，甘能滋阴，谢师认为咽喉疾患，大抵治疗总以甘缓清降火为要，火势缓则症减，玄参味甘性缓，最利咽喉口腔。生地黄泻肺火、养阴生津，且与玄参配伍，可增强其清营养阴功效，肺燥则痒，阴津充沛，咽干咽痒即消。竹茹、枇杷叶配伍清热止咳，排黏痰。使用引经药薄荷，清利咽喉，引诸药上达喉窍，共奏清肝靖肺、利喉止咳之功效。