邓晋丰辨治腰椎术后诸症的经验

任冬杰 王羽丰

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510405；2.广东省中医院，广东广州510120）指导：邓晋丰

邓晋丰教授为全国名老中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。邓教授治学严谨，继承先贤理法，吸取现代新知识，尊古而不泥古，致力于骨与关节退变性疾病的中医药防治研究，认为“肾主骨”“以通为用”，因此对骨关节退变性疾病提出了“补肾活血”“补肾助阳”的治则，对岭南骨伤学术界产生了深远影响。

现代腰椎手术主要分为腰椎融合术、腰椎经皮内镜手术，均可以取得不错的效果，但是有部分患者术后仍残留腰痛或下肢痹痛等症状。邓教授认为现代手术治疗腰椎疾病，是针对椎间盘、骨质增生、韧带肥厚等器质性改变，功能不能完全恢复，这时中医就可以发挥优势。邓教授对辨证治疗腰椎术后诸症有着丰富的经验，现总结如下。

1 病机认识

邓教授认为腰椎术后残留诸症的主要病机为经络失养，不荣则痛或经络闭阻，不通则痛，涉及肾、肝、脾等脏。气血亏虚，不能濡养经络，则筋骨关节失养，不荣则痛；肝肾亏虚，则筋脉失养，不荣则痛。卫外羸弱，营卫失和，六淫邪气由表侵入经络，阻遏经气，不通则痛。邓教授认为地处岭南地区，多感受湿热之邪，或恣食肥甘厚腻或酒热海腥，导致脾失健运，湿热痰浊内生，痹阻经络，正如叶天士在《临证指南医案》中指出：“有暑伤气，湿热入络而为痹者。”

2 分型论治

2.1 气滞血瘀——活血化瘀，行气止痛 邓教授认为此类患者术前辨证即为气滞血瘀证，手术创伤加重了病证，以致气血运行不畅，不通则痛。患者多为青壮年，发病时间相对较短，体质强壮，腰部或下肢疼痛剧烈，痛有定处，如针刺，伴有一侧或双侧下肢放射痛，痛者甚至不能平卧，手术后疼痛可明显改善，但有部分患者术后仍存在腰部或下肢症状，腰部肌肉肿胀或刺痛，下肢少许麻木，舌淡暗或有瘀斑，脉沉涩。辨证属气滞血瘀，治以活血化瘀、行气止痛，方选桃红四物汤加减。方中三七、川芎活血行气，红花、桃仁化瘀而不留瘀，木香、葛根行气通络，五灵脂行血止痛，牛膝引药下行、通络祛瘀。需注意行气化瘀之药多为辛香发散之品，多用有伤气动血之虞，尤其是术后更不宜使用峻剂，以缓而图之为佳。适当配合运用手法理筋舒筋通络，局部外敷四子散（紫苏子、白芥子、莱菔子、吴茱萸）温经行气。

2.2 气血亏虚——补益气血，和营通络 此证因手术创伤损耗了气血，以致气血亏虚，经脉失养，不荣则痛。此证以老年患者多见，病程久，症状重。术后以下肢麻木不仁为多见，伴有神疲乏力，口唇爪甲色淡，舌质淡嫩、苔薄白，脉沉细弱。辨证属气血亏虚，治以补益气血、和营通络，方选四君子汤合四物汤或当归补血汤加减。方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气，熟地、当归、白芍补血养血，桂枝和营通络，加用鸡血藤、忍冬藤、蜈蚣和血通络。临证需分气虚血虚主次，气虚者重用黄芪、党参健脾益气，血虚者重用熟地、当归补血养血。

2.3 痰湿阻滞——燥湿化痰，祛瘀通络 此证多见于属痰湿体质的肥胖者，术后气血不畅，脾失健运，痰浊内生，痹阻经络。临床见胸膈痰多，纳呆，肢体困倦或麻木不仁，无汗或汗出而黏，手术口红肿热痛或手术口渗液不愈，舌质淡嫩、苔白润或腻，脉滑。辨证属痰湿瘀滞，治以燥湿化痰、祛瘀通络，方选二陈汤合补阳还五汤加减。方中半夏、橘红燥湿化痰，行气导滞；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；当归、川芎、红花活血和血；地龙长于行散走窜，通经活络；可酌情加入党参、白术补气健脾。

2.4 湿热瘀阻——清热化湿，祛瘀通络 此证因感受湿热之邪或恣食肥甘厚腻，导致脾失健运，湿热内生，留滞经络，气血闭阻不通。术后多表现为腰部肢体酸重，双下肢乏力且重着，低热，汗出或汗出不爽，口黏腻，纳差，脘腹胀满，小便黄，下利臭秽，舌质偏红、苔厚或黄腻，脉濡数。辨证属湿热瘀阻，治以清热化湿、祛瘀通络，方选三仁汤或黄芩滑石汤合四妙散加木瓜、防己、泽兰、川牛膝、忍冬藤、地龙、白扁豆等化裁。热甚伤阴者配以清热养阴生津之品，如麦冬、生地黄、沙参、芦根等；手术口红肿疼痛者配以清热解毒之品，如金银花、野菊花、白花蛇舌草等。

2.5 肝肾亏虚——培补肝肾，活血通络 此证因年老体虚，肝肾精亏，以致筋脉失养，经络不利，不荣则痛。症见：痹证日久不愈，疲劳加重，腰膝酸软，或畏寒肢冷，或骨蒸潮热，五心烦热，盗汗，口干，舌质淡红、舌苔薄白或少津，脉细弱或细数。辨证属肝肾亏虚，治以培补肝肾、活血通络，以自拟补肾活血方加减。方中熟地、桑寄生、狗脊补肝肾、强筋骨，杜仲、牛膝补益肝肾，丝瓜络祛瘀通络，当归、生地、川芎养血活血，茯苓、泽泻渗湿泄热，炙甘草调和诸药。阳虚者，加附子、鹿角胶、巴戟天；阴虚者，去杜仲、牛膝，加枸杞子、首乌藤。

3 特色用药

3.1 补肾助阳，温经通络 邓教授常用巴戟天、淫羊藿、仙茅等补肾助阳药。此类药物性味均辛甘温，辛以行气，甘以补益，温以助阳。轻症者多用巴戟天、淫羊藿，重症者则用仙茅。目的在于补肾助阳，鼓舞肾气，令气血畅行，则经络痹阻自通。配伍熟地黄、山茱萸、何首乌等滋肾养阴之品，意为“阴中求阳”。也可适量配伍熟附子、制川乌等辛温大热之品，加强补肾助阳、温经通络之功，适用于肾阳虚衰的老年患者。

3.2 标本同治，促进康复 邓教授提出术后若出现血瘀证，酌情加入行气活血化瘀药，同时配合通经活络、利水消肿药，有利于神经功能恢复。术后适当运用健脾益气药物，使气血生化有源，营卫调和，有利于加速机体康复[1]。

3.3 善用虫类等搜剔药物 邓教授认为腰椎退行性疾病日久，“久病入络”，“久痛入络”。手术可以解决“有形之痹”，难以解决“无形之痹”。虫类药物乃血肉有情之品，可以“搜剔络中混处之邪”。正如叶天士所云：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”因此，腰椎术后加用虫类药物，可以加强通经活络之功。邓教授常用的虫类药如蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、蕲蛇等[2]。

邓教授临证尤善用马钱子治疗腰椎术后下肢顽固性痹痛。马钱子善搜筋骨间风湿，开通经络，透达关节，是治疗顽痹、拘挛疼痛之佳品。临床选用制马钱子起始剂量0.3～0.4 g，观察患者有无中毒反应，若无，则逐渐加到0.9～1.0 g[3]。可单用，亦可与祛风通络、活血止痛药配伍，如羌活、全蝎等。本药孕妇禁用，体虚者忌用，不宜多服及久服[4]。

4 动静结合

手术后初期，以内服药物为主，配合静卧休息、适当慢走，以静为主；恢复期，以动为主，适当配合外治疗法与加强筋骨锻炼，如太极拳、八段锦等运动，有助于经络气血流通，促进功能康复，切勿久坐久站久行。

5 验案举隅

宋某，男，45岁。2018年10月27日初诊。

主诉：腰部疼痛伴左下肢痹痛3个月。患者3个月前因腰椎间盘突出症（L4/5），在外院行腰椎（L4/5）融合术，术后腰部及左下肢痹痛明显减轻。现患者腰部仍有疼痛，夜晚加重，如针刺感，左小腿外侧痹痛，牵扯至足底，纳可，眠差，二便调。舌淡暗、舌底络脉曲张、苔薄白，脉沉涩。查体：腰部前屈受限，L4/5处压痛，双侧直腿抬高试验阴性，左拇背伸肌力4级，余肌力正常。下肢皮肤感觉、腱反射均正常。影像学检查：腰椎核磁共振提示L4/5椎间融合术后，未见明显突出。中医诊断：痹证。辨证属气滞血瘀。治以活血化瘀，行气止痛。方选桃红四物汤加减，处方：

赤芍20 g，桃仁12 g，当归12 g，红花6 g，甘草15 g，盐牛膝15 g，土鳖虫15 g，威灵仙20 g，五灵脂15 g，枳壳10 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

11月10日二诊：腰痛伴左下肢痹痛较前减轻，但久坐及久行后加重，纳可，二便调。舌淡暗、苔薄白，脉沉细。查体同前。原方加生草乌（先煎）7 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

11月17日三诊：腰痛伴左下肢痹痛较前明显减轻，左下肢仍有少许放射痛，舌淡、苔薄白，脉弦滑。查体：左拇背伸肌力5-级，余查体同前。于原方基础上加桂枝15 g、细辛5 g。续服7剂后，患者症状消失，病情痊愈。

按：本例患者腰椎融合术后3个月，仍残留腰部及左下肢痹痛，属中医学“痹证”范畴，四诊合参辨证为气滞血瘀。手术没有解决“无形之痹”，并且手术创伤加重了“病证”。治以活血化瘀，行气止痛。处方以桃红四物汤加减。赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；当归滋养阴血，使祛瘀不伤正；盐牛膝既能入肾经，补益肝肾，又能通血脉，引瘀血下行；威灵仙宣通经络止痛；土鳖虫配伍五灵脂活血止痛；枳壳功于行气；甘草调和诸药。二诊患者仍以“痛”为主要症状，加生草乌以加强止痛之功，注意生草乌有大毒，不宜久用、大剂量服用。三诊时患者各症状较前均有明显减轻，肌力改善，但左下肢仍有少许放射痛，故加桂枝、细辛增强温经通络作用。

本案充分体现了中医学审症求因、辨证论治的治疗特色，在腰椎术后诸症的治疗中值得借鉴。