朱秉宜诊治肛门湿疹经验撷要

陶姗姗 陈红锦 杨柏霖 陈诗意 顾一帆 徐雪梅

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京210029）

肛门湿疹是一种肛肠科非传染性变态反应性皮肤病，病位为肛门及周围皮肤，症状为皮肤瘙痒、伴有或无皮肤破损、液性渗出，以难愈、易复发为主要特点[1]。本病发病机理尚不明确，可能与患者生活规律、饮食习惯、环境因素、体质等相关[2]。近年来，肛门湿疹的发生率逐年升高，由于其病变部位的特殊性，患者羞于就医，很多患者因不及时治疗，发展成为慢性湿疹，严重影响了生活质量[3]。朱秉宜教授行医60余载，擅长治疗各种肛肠科疑难杂症，笔者有幸侍诊在侧，受益良多，现将朱老诊治肛门湿疹的经验介绍如下。

1 “审因论治”是基石

1.1 首辨内外二因 肛门湿疹病因复杂，中医学首辨内、外二因。内因为七情内伤、饮食劳倦而致脾虚湿热，如《医宗金鉴》云“此症初如粟米，而痒兼痛……由脾胃湿热，外受风邪，相搏而成”[4]。当今一些关于肛门湿疹的研究也证实了内因致病的观点，研究提出饮食不节者，可致脾失健运、湿热内蕴，引发此病[5]。外因包含风邪、湿邪、热毒、虫淫等诸邪滞留肌肤。热为阳邪，火热同源，故外感热邪者，若蕴于肌肤，不得外泄，热蒸肌表，则发此病。风为阳邪，风邪侵袭，留滞皮肤，致营卫不和，气血运行失常，后致肌肤失养，故发此病。湿为阴邪，易袭阴位、下位，重浊黏腻，人体下部易受湿邪所伤。而肛门湿疹常非风、湿、热三邪单一致病，多相兼为病。朱老认为内因多为素体脾虚，或七情内伤，或饮食不节而致脾失健运，湿邪内生；外因或因久居湿地、冒雨涉水等外感湿邪，或因风邪、热邪与湿邪相搏，充溢肌肤而发病。了解患者感病因素，并隔绝易感因素是治疗肛门湿疹的重要方法。

1.2 重视分辨虚实 肛门湿疹还需辨明虚实，目前一些研究认为此病发病多本虚标实，虚证分脾虚湿盛、血虚风燥二型，实证多为湿热下注型、热毒壅滞型[6-7]。朱老认为虚证起病缓，病程长，予以内治法为主，佐以外治法；实证反之。脾虚湿盛型临床表现为肛门瘙痒，常伴有少量渗液，病变皮肤色灰白、纹理增粗等，兼有便溏，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉沉缓或滑等脾虚湿盛症状；病机为脾胃失健，湿邪内生；治以健脾祛湿。朱老多用参苓白术散加减，基本方药物组成有人参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、甘草等，湿气重，常加苍术、厚朴、陈皮、泽泻等行气祛湿。血虚风燥型湿疹瘙痒剧烈，或伴见因病变皮肤色素沉着而致皮色暗红、抓痕明显、皲裂、干燥脱屑等，另伴有一系列血虚症状，如失眠多梦、舌淡苔白、脉弦细等，多因肛门湿疹反复发作，暗耗阴血，久致血虚生风化燥；治以养血和营，祛风止痒，朱老临床多选用生地、当归、川芎、赤芍、白芍、丹参等养血和营，防风、荆芥、蝉蜕、苦参等燥湿祛风止痒。湿热下注型见肛周皮损潮红，潮湿感，有丘疹、丘疱疹，局部灼热感，较多黄色渗液，常伴有心烦口渴不欲饮、大便黏滞、小便短赤、舌红苔黄腻、脉滑数等湿热症状；治以清热利湿止痒，以萆薢渗湿汤为基础方加减，常用药物有萆薢、土茯苓、泽泻、滑石、薏苡仁、丹皮、黄柏、苦参、白鲜皮等，热重加用清热药物，如大青叶、黄芩等，湿重加大利湿力度，如茵陈、龙胆草等。热毒壅盛型临床表现为肛周皮肤红肿，痛不可按，皮损范围大，或流脓液，常伴有身热、舌红苔黄、脉弦数；治以清热解毒，凉血止痒，朱老多选用黄芩、黄连、生地、当归、荆芥穗等。

2 “分期诊治”是关键

肛门湿疹因临床症状、病程等不同，主要分为急性、亚急性、慢性三期。不同时期病理基础不同，治疗原则亦不同[8]。急性期：发病迅速，病程短，肛门微痒或瘙痒剧烈，夜间瘙痒加重，呈阵发性发作；皮损主要表现为红斑、丘疹、渗出等。亚急性期：多为急性期发展而来，发病较缓慢；皮损仍可见红斑、丘疹，但较急性期皮损程度降低，水疱不多，渗液少，另亚急性期会有脱屑、糜烂等皮损表现。慢性期：病程较长，常延久不愈，反复发作；皮损特点是肛缘皮肤增厚粗糙，呈苔藓样变，弹性减弱或消失，或伴有皲裂，颜色棕红或灰白色，皮损界线不清楚，瘙痒剧烈；久病耗伤阴血，还可因血虚风燥导致肌肤甲错。

朱老治疗肛门湿疹遵循“急则治其标，缓则治其本”的总体原则。认为急性肛门湿疹临床多见于湿热下注型、热毒壅滞型，为风、湿、热、虫淫等外因蕴结肛门而成；治疗上以去除外感因素，缓解肛门瘙痒为主，常用外治法，药用苦参、黄柏、防风、蛇床子等，煎水外用熏洗，瘙痒严重，可用激素类药物外用快速抗炎止痒，若明确有虫淫感染所致肛门湿疹，可酌量应用祛虫药。亚急期肛门湿疹多由急性湿疹久治不愈转化而来，病情较缓慢，多因脾胃失健，湿邪内生而致，临床多见于脾虚湿盛证；治疗上多采取内治与外治并重，内治多用参苓白术散加减健脾祛湿，联合外治法祛风燥湿止痒。慢性湿疹亦多由急性湿疹日久不愈转化而来，或一开始表现为慢性者，病程较长，常延久不愈，反复发作；久病耗伤阴血，血虚风燥引起肌肤甲错，同于血虚风燥型肛门湿疹。治疗上，除了使用养血和营、祛风止痒等内治法联合外治法以外，还需特别注意血虚风燥型肛门湿疹苔藓样变、干燥、皲裂等皮损特点，所以应用外治法时不能一味清热祛湿，还需适当保持肛门湿润感，以防加重皮损。

3 “干湿分治”是特色

朱老根据多年治疗肛门湿疹的经验，总结出“干湿分治”的原则，临床取得了显著的疗效。“干湿分治”是指使用朱老经验方“清湿敛肌止痒汤”外用熏洗的同时，根据患者有无肛门潮湿感，联合加味黄芩油膏或青黛粉外用治疗肛门湿疹。若患者无肛门潮湿感，以“清湿敛肌止痒汤”外用熏洗后，再配合院内制剂加味黄芩油膏外用；若患者肛门瘙痒伴肛门潮湿感，则配合青黛粉局部外用。

“清湿敛肌止痒汤”治疗肛门湿疹临床疗效显著，其组成为苦参、蛇床子、地肤子、白鲜皮、五倍子、黄柏、虎杖、大黄、防风、土槿皮、蝉蜕、乌梅等。具体药物剂量根据患者肛门局部皮损表现调整：若肛门瘙痒伴红肿疼痛，热象明显，则重用大黄、黄柏、虎杖，加大清热解毒的力度；若肛门瘙痒剧烈，病情迁延不愈，搔抓时渗出液较多，则湿重，加重苦参、蛇床子、白鲜皮、乌梅、五倍子的剂量以燥湿敛肌；若肛门瘙痒部位不定，四处游窜，则加大祛风止痒力度，重用防风、蝉蜕、地肤子等药物。院内制剂加味黄芩油膏由黄芩和冰青散组成；黄芩味苦、性寒，清热燥湿、泻火解毒，对痈肿疖疮有显著疗效[9]。另现代中药药理研究证明：黄芩含有黄芩苷、黄芩素及其他黄酮类化合物，具有杀灭体表微生物作用，如金黄色葡萄球菌等微生物，金黄色葡萄球菌是诱发和加重湿疹的主要菌种[10]，还可改善肛门湿疹患者因变态反应产生的皮损。黄芩有良好的抗微生物、抗炎、抗过敏作用，并能收敛抑制渗出。冰青散有清热解毒、利湿生肌、消肿止痛之功[11]，主要由冰片、青黛、滑石粉组成，冰片可清热止痛、生肌，青黛有清热、解毒、凉血、收湿之效，滑石粉素有清解暑热、化湿收涩之效。且加味黄芩油膏的油性质地可以保护肛门脂膜、局部皮损创面，降低了局部感染和皮损进一步加重的风险。青黛微有草腥气，味淡，性咸寒，可清热解毒、凉血消斑、清肝泻火、定惊[12]，主治：温病热盛、斑疹、吐血、咯血、咽痛口疮、小儿惊痫、疮肿、丹毒、蛇虫咬。现代药理研究认为，青黛对多种细菌具有抑制作用，例如金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌、志贺痢疾杆菌、霍乱弧菌等[13]，有抗菌、抗炎、镇静效果，用于治疗肛门湿疹疗效显著[14]。粉剂制剂还使患者潮湿的肛门保持干燥，减少患者肛门不适感，且可抑制细菌生长。

中药熏洗外用时，朱老还特别强调药液温度的重要性，认为药液温度应维持在肤温或略低于肤温，大约33～40 ℃，此时疗效最佳，且在此温度下，患者熏洗的舒适度最高。

4 重视日常生活调摄

除了临床常见的致病因素，饮食、生活方式也是导致湿疹的重要因素之一，有研究显示长期食用可改变粪便pH值的食物（如咖啡因含量高的食物、奶制品等），不当使用沐浴用品搓洗，用温度较高的热水烫洗肛门局部，长期穿紧身衣裤等不良生活方式，易致肛门湿疹[15]。肛门湿疹易复发，朱老认为对肛门湿疹的治疗除了临床治疗，调节饮食结构、纠正不良生活方式亦有利于肛门湿疹的治疗，还能有效降低该病复发率。

5 结语

肛门湿疹是常见的肛肠科疾病，病程长，易反复发作，降低患者生活质量。在此病治疗上，朱老始终遵循“治未病”“辨证论治”“急则治其标，缓则治其本”等中医治病的总体原则，认识到本病治疗的基础是在未发病或病情未深时去除病因。本病分为急性期、亚急性期、慢性期，也需分期治疗，例如急性期用外治法、亚急性期内治与外治并重、慢性期则内治其本。同时朱老在肛门湿疹的治疗上，也有自己独特的见解，总结出了经验方“清湿敛肌止痒汤”外用熏洗治疗，并以此方为基础方，随证加减，同时根据患者有无肛门潮湿感，总结出“干湿分治”的治疗原则，临床疗效佳，为肛门湿疹的治疗提供新的思路。